單純藥物涂層球囊策略治療冠狀動(dòng)脈分叉病變分支血管的臨床觀察

鄭浩　李占魯　傅國(guó)勝

[摘要]目的觀察單純應(yīng)用藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的安全性及有效性。方法 入選我院心內(nèi)科31例分叉病變患者（主支狹窄<50%，分支開(kāi)口狹窄>70%；分支血管參考直徑≥2mm），單純應(yīng)用藥物涂層球囊處理分支血管，觀察手術(shù)成功率、分支血管血流情況及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后9個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影檢查，記錄隨訪過(guò)程中不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。結(jié)果 31例患者33個(gè)分叉病變中位于前降支/對(duì)角支占57.58%，回旋支/鈍緣支占30.30%，右冠狀動(dòng)脈/后降支或左室后支占12.12%。31例患者均成功完成分叉病變介入治療，手術(shù)成功率100%，并且全部患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成。其中2列患者出現(xiàn)分支血管夾層（1例TIMI血流<2級(jí)進(jìn)行補(bǔ)救性藥物洗脫支架植入。圍手術(shù)期及術(shù)后臨床隨訪（門診或電話隨訪），無(wú)死亡或心肌梗死等主要心臟不良事件發(fā)生。74.19%的患者完成了冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，僅1例行靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（TLR）。分支晚期管腔丟失（LLL）為（0.13±0.25）mm。結(jié)論 單獨(dú)藥物涂層球囊策略處理冠狀動(dòng)脈分叉病變分支血管是安全有效的。

[關(guān)鍵詞]藥物涂層球囊；分叉病變；血管成形術(shù)

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2017）03-0172-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.04

冠狀動(dòng)脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）常見(jiàn)并且棘手的問(wèn)題，分叉病變介入治療的操作成功率低，并且長(zhǎng)期心臟不良事件發(fā)生率高。

藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）單純通過(guò)附著藥物的球囊擴(kuò)張，減少支架的植入，多個(gè)臨床研究顯示了主支藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）植入，分支DCB治療在分叉病變介入治療中的安全性和有效性。但是，對(duì)于單純分支血管病變（主支血管狹窄<50%，而分支開(kāi)口狹窄>70%，即Medi-na分型0，0，1），仍缺乏較好的介入策略。本研究收集、分析我院?jiǎn)渭僁CB策略治療冠狀動(dòng)脈分叉病變分支血管的31例患者，初步探討單純DCB策略治療冠狀動(dòng)脈分叉病變分支血管的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料：2014年11月至2016年7月本院心內(nèi)科收住的冠心病患者31例，男25例，女6例，年齡35～75歲，平均（59.90±11.19）歲。合并高血壓病史25例，糖尿病12例，吸煙史17例，既往心肌梗死2例，既往PCI 8例。共計(jì)33處分叉病變（主支近段狹窄<50%，分支開(kāi)口狹窄>70%；分支血管參考直徑≥2mm；藥物治療后仍反復(fù)有心絞痛發(fā)作；有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性等心肌缺血依據(jù)或分支血管FFR<0.80）行單純DCB策略治療分叉病變。分支血管分叉病變中分支開(kāi)口病變位置：前降支/對(duì)角支19例（占57.58%），回旋支/鈍緣支10例（占30.30%），右冠脈/后降支或左室后支4例（占12.12%）。

1.2方法：DCB選用SeQuent Please（貝朗醫(yī)療，德國(guó)），其表面均勻涂有Lopromide和紫杉醇組成的基質(zhì)。SeQuent Please DEB表面的藥物含量為3ug/mm2，接觸30s即有16%的紫杉醇釋放入血管，能保證有足夠的藥物抑制細(xì)胞增生。首先使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊，球囊/血管直徑比率0.8～1.0，使用適中的壓力（8～14atm），以避免夾層。如果擴(kuò)張不充分，可以考慮選擇非順應(yīng)性球囊或切割球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張。充分預(yù)擴(kuò)張后，依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果，如同時(shí)滿足以下三點(diǎn)：無(wú)血管夾層或僅限于A、B型夾層（NHLBI分型）；TIMI血流Ⅲ級(jí)；殘余狹窄<30%，則繼而應(yīng)用DCB（SeQuent Please，B.Braun Melsungen AG，Germany）處理分支病變，DCB擴(kuò)張時(shí)間≥30s，以保住DCB表面的藥物能夠充分釋放。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需行支架植入：TIMI 0或1級(jí)，血管夾層（NHLBI標(biāo)準(zhǔn)C-F級(jí)夾層），殘余直徑狹窄率>70%。所有患者均進(jìn)行門診或電話隨訪9個(gè)月，觀察主要心臟不良事件（majoradverse cardiac events，MACE）的發(fā)生情況，MACE定義為：包括心源性死亡，急性心肌梗死，靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）。術(shù)后9個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影分析分支晚期管腔丟失（late lumenloss，LLL），定義為：術(shù)后9個(gè)月由定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）測(cè)定的分支最小管腔直徑（minimal lumen diana.eter，MLD）與術(shù)后即刻分支MLD的差別。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間資料比較采用ANOVA和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用γ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功率：31例患者均成功完成分叉病變介入治療，手術(shù)成功率100%，并且全部患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成。其中2例患者出現(xiàn)分支血管夾層（1例TIMI血流<2級(jí)）進(jìn)行補(bǔ)救性DES植入。所有患者圍手術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)急性心肌梗死或非預(yù)期血運(yùn)重建術(shù)。

2.2門診或電話隨訪結(jié)果：在術(shù)后第1個(gè)月，以后每3個(gè)月門診或電話隨訪，所有患者均未發(fā)生心源性死亡、急性心肌梗死或TLR。

2.3造影隨訪結(jié)果：31例患者中術(shù)后共有23例（74.19%）在術(shù)后第9個(gè)月完成冠狀動(dòng)脈造影隨訪。在完成冠狀動(dòng)脈造影的23例患者中，1例（4.35%）患者行TLR，2例（8.70%）患者因非靶病變狹窄而行支架植入術(shù)。復(fù)查時(shí)靶病變最小管腔直徑與術(shù)后即刻直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但復(fù)查時(shí)靶病變直徑狹窄率與術(shù)后即刻直徑狹窄率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分支血管術(shù)前、術(shù)后即刻與隨訪造影見(jiàn)表1。

3討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變約占冠狀動(dòng)脈介入病例的15%～20%，但冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療難度大，成功率較低，再狹窄及并發(fā)癥較高。主支支架植入，分支必要時(shí)支架植入術(shù)是目前普遍認(rèn)為治療真性分叉病變最好的策略，但其分支血管仍有10%的再狹窄率DES雖然大大降低了裸金屬支架的再狹窄率，但DES亦存在5%左右的再狹窄率，并有晚期支架血栓等問(wèn)題。

DCB擴(kuò)張狹窄病變時(shí)，球囊緊貼血管壁，使脂溶性抗增殖藥物迅速被血管壁組織攝取，同時(shí)由于無(wú)聚合物及金屬網(wǎng)格，可避免異物植入，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，縮短血管內(nèi)皮愈合時(shí)間，可有效地處理支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR），小血管病變、分叉病變。DCB較DES能顯著減少學(xué)栓形成風(fēng)險(xiǎn)，能縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程。PEPCADV研究顯示，在分叉病變中應(yīng)用DES結(jié)合DCB策略可以顯著降低主支及分支血管的再狹窄率（分別是3.8%和7.7%），明顯優(yōu)于其他PCI策略，在降低分支血管再狹窄方面尤為明顯。其可能與DCB處理后分支較低的晚期管腔丟失（LLL）和更好的血管正重構(gòu)有關(guān)。schulz掣研究顯示，應(yīng)用單純DCB策略處理分叉病變亦是安全有效的。但是對(duì)于主支近段正常，主支遠(yuǎn)段病變，或僅僅分支開(kāi)口狹窄的病變，目前尚無(wú)較好的PCI策略。最近的PEPCAD-BIF研究顯示，對(duì)主支近段正常，主支遠(yuǎn)段病變，或僅僅分支開(kāi)口狹窄的病變應(yīng)用單純DCB策略治療具有更好的手術(shù)成功率、更低的再狹窄率、更低的晚期管腔丟失及靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率。

在本研究中，我們對(duì)單純分支血管病變（主支血管狹窄<50%，而分支開(kāi)口狹窄>70%，即Medim分型0，0，1），采用單純DCB策略處理分支病變。所有患者均成功經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成分叉病變介入治療。9個(gè)月的冠狀動(dòng)脈造影隨訪顯示：LLL為（0.13±0.25）mm，TLR為4.35%。與PEPCAD V研究和Schulz等結(jié)果相似。另外，我們觀察到9個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影隨訪時(shí)分支血管直徑狹窄率較術(shù)后即刻有顯著增加。這樣的結(jié)果也與既往的研究類似，其可能與DEB藥物釋放不足有關(guān)，今后高劑量的紫杉醇DEB或新型藥物（如zotarolimus）DEB可能會(huì)有所改善。

本研究結(jié)果表明對(duì)于預(yù)擴(kuò)張后無(wú)血管夾層或僅限于A、B型夾層（NHLBI分型），并且殘余狹窄<30%的分叉病變，單純DCB策略可以考慮為一種安全、有效的治療方法。但是由于本研究為小樣本單中心回顧性分析研究，并且隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果尚有待更大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)支持。