翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)的療效觀察

白雪+林偉箭

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；自體結(jié)膜瓣；移植手術(shù)

中圖分類號：R777.33 文獻標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.031

沿海地區(qū)受紫外線照射較多，故翼狀胬肉發(fā)病率較高，可達(dá)5%[1]。翼狀胬肉單純切除術(shù)的治療效果雖然優(yōu)于保守治療，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)39%[2]。為尋找一種能提高手術(shù)治愈率及降低復(fù)發(fā)率的方法，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科自2014年1月應(yīng)用單純切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉以來，已成功完成67例（67只眼），臨床效果滿意。本研究將之與同期60例（60只眼）行傳統(tǒng)翼狀胬肉單純切除術(shù)做回顧性對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科對127例（127只眼）翼狀胬肉實施手術(shù)切除的患者資料。術(shù)者均為每年完成翼狀胬肉手術(shù)切除術(shù)30只眼以上。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者知情同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均為鼻側(cè)翼狀胬肉，且侵入角膜2～5 mm；均為單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻側(cè)翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)；存在翼狀胬肉手術(shù)切除禁忌證；病例資料不全或丟失。手術(shù)方式由主刀醫(yī)生告知患者后，其自主選擇。將127例分為兩組，其中單純切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉者為研究組，共67例（67只眼），男35例，女32例，平均年齡（63.69±9.45）歲，平均病程（22.17±2.92）個月，侵入角膜緣長度（3.45±1.51）mm；單純翼狀胬肉切除者為對照組，共60例（60只眼），男33例，女27例，平均年齡（59.31±11.37）歲，平均病程（22.23±2.05）個月，侵入角膜緣長度（3.51±0.90）mm。兩組一般資料具有可比性（P均>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

研究組患者仰臥，0.5%丙美卡因表麻點患眼3次，間隔5分鐘，2%碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，生理鹽水洗眼。置開瞼器，0.1%腎上腺素+2%利多卡因以1∶10 000比例行患眼胬肉區(qū)結(jié)膜浸潤麻醉。距胬肉頭部約1 mm以尖刀自角膜面將胬肉切除，提起胬肉頭部將胬肉與角結(jié)膜完整分離，將胬肉完整切除，注意不要損傷內(nèi)直肌，并剔除內(nèi)眥部結(jié)膜下增生的結(jié)締組織。使用一次性燒灼器燒灼出血血管，徹底止血。角膜緣處裸露3 mm×4 mm鞏膜組織，上方做一與切除胬肉同樣大小帶有干細(xì)胞的帶蒂結(jié)膜瓣，并與鞏膜固定縫合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素沖洗、眼膏涂抹及加壓包扎。術(shù)后隔日換藥，10 d拆線。對照組患者給予單純翼狀胬肉切除術(shù)進行治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后由非主刀醫(yī)生采用電話方式隨訪1年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)角膜創(chuàng)面表面光滑，覆蓋上皮基本完整，未見新生血管。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患眼術(shù)區(qū)再現(xiàn)增生胬肉或新生血管

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0進行。計數(shù)資料以率表示并采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

研究組治愈59眼（88.06%），復(fù)發(fā)7眼（10.45%），對照組治愈39眼（65.00%），復(fù)發(fā)13眼（21.67%），研究組治愈率明顯高于對照組（χ2=4.65，P=0.032），復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（χ2=13.58，P=0.011），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

近年來，因溫室效應(yīng)產(chǎn)生的紫外線輻射等因素加強，翼狀胬肉作為眼科的常見疾病發(fā)病率逐年遞增。然而，雖有大量研究表明其與紫外線、遺傳、營養(yǎng)不良、地區(qū)氣候等因素有關(guān)，但發(fā)病機制尚未明確，至今尚無可取得可靠治愈率的臨床方法[4]。目前，治療上仍以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)單純胬肉手術(shù)切除存在復(fù)發(fā)率高的不利影響。現(xiàn)階段手術(shù)方式是在單純胬肉手術(shù)切除基礎(chǔ)上加以改進，主要有三種：羊膜移植、自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、自體角膜緣干細(xì)胞膜移植術(shù)[5]，且均具有各自適應(yīng)證及不足。最早開展的羊膜移植術(shù)，因其獨有的弱抗原性、對新生血管的顯著抑制作用，且無取材限制，在臨床廣泛應(yīng)用，尤其適用于術(shù)區(qū)創(chuàng)面較大、結(jié)膜或角膜難以取材的患者。其最大不足之處在于仍是異體移植，不可避免存在排斥現(xiàn)象導(dǎo)致手術(shù)失敗，另外，其取材復(fù)雜，時間保持較短，有感染梅毒、乙肝等病毒的風(fēng)險[6]。近些年，受到廣泛青睞的還有自體角膜緣干細(xì)胞膜移植術(shù)，原理在于其可再生性極強，可快速覆蓋損傷的角膜上皮和對新生血管侵入角膜形成新的屏障。優(yōu)勢在于無排斥現(xiàn)象且角膜上皮生長快，屏障效果佳。但因其對顳側(cè)角膜緣的損傷，故青光眼是其禁忌證。

我院結(jié)合自身醫(yī)療條件水平，選擇在單純翼狀胬肉切除術(shù)后應(yīng)用自體結(jié)膜瓣移植術(shù)。隨訪67只眼術(shù)后情況，臨床療效滿意，7只眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.45%。分析主要是因復(fù)發(fā)病例病程已到達(dá)進展期，術(shù)中見胬肉肥厚加之顯著地結(jié)膜充血，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，術(shù)區(qū)組織損傷較重，出血亦多。上述原因使得術(shù)區(qū)病變組織切除不足。有研究表明殘余翼狀胬肉是其復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，然而仍比單純手術(shù)切除組治愈率及復(fù)發(fā)率高。這是因為自體結(jié)膜瓣來自自體光滑、富有彈性的膜瓣，兼具有上皮化功能和天然的鞏膜粘連特性，故能快速彌補術(shù)區(qū)角膜緣部的損傷，抑制新生血管生成和成纖維細(xì)胞的再生[7]。

通過對67只眼行自體結(jié)膜瓣移植術(shù)的效果觀察，我們體會如下：（1）所取結(jié)膜瓣必須取自自體組織，且厚度不可太大，最好不要超過0.3 mm。（2）所取結(jié)膜瓣表面光滑平整，彈性較佳。（3）縫合固定時注意確定結(jié)膜的瓣面，切勿反面固定于淺層鞏膜。（4）注意帶蒂結(jié)膜瓣的血供，否則不易快速生長并達(dá)到屏障作用。（5）精細(xì)操作，盡量減少術(shù)區(qū)損傷，否則易導(dǎo)致結(jié)膜瓣取材困難，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

總之，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)有手術(shù)簡單易行，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，可以作為單純翼狀胬肉的理想治療方法，術(shù)后明顯改善患者眼表環(huán)境，提高患者視覺質(zhì)量，也增加了初學(xué)者的手術(shù)成功率，此種手術(shù)方式值得推廣。

參 考 文 獻

[1] Hwang S，Choi S.A Comparative Study of Topical Mitomycin C，Cyclosporine， and Bevacizumab after Primary Pterygium Surgery[J].Korean J Ophthalmol，2015，29（6）：375-381.

[2] Singh P，Sarkar L，Sethi HS，et al.A randomized controlled prospective study to assess the role of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium surgery in Indian patients[J].Indian J Ophthalmol，2015，63（10）：779-784.

[3] ner V，Tas M，Ozkaya E，et al.Influence of Pterygium on Corneal Biomechanical Properties[J].Curr Eye Res，2016，41（7）：913-916.

[4] Kamiya K，Shimizu K，Iijima K，et al.Predictability of Intraocular Lens Power Calculation After Simultaneous Pterygium Excision and Cataract Surgery[J].Medicine （Baltimore），2015，94（52）：e2232.

[5] Han SB，Jeon HS，Kim M，et al.Quantification of Astigmatism Induced by Pterygium Using Automated Image Analysis[J].Cornea，2016，35（3）：370-376.

[6] Sharma A，Raj H，Gupta A，et al.Sutureless and Glue-free Versus Sutures for Limbal Conjunctival Autografting in Primary Pterygium Surgery：A Prospective Comparative Study[J].J Clin Diagn Res，2015，9（11）：Nc06-09.

[7] Bhandari V，Rao CL，Ganesh S，et al.Visual outcome and efficacy of conjunctival autograft，harvested from the body of pterygium in pterygium excision[J].Clin Ophthalmol，2015，9：2285-2290.

（收稿日期：2017-04-18 修回日期：2017-05-19）

（編輯：潘明志）