急診一體化急救模式對以腹部損傷為主的多發傷患者的預后影響分析

魏筱靜+夏玉健

摘要：目的 探討以腹部損傷為主的多發傷全程一體化救治療效。方法 選取2012年8月～2015年6月在我院接受治療以腹部損傷為主的123例多發傷患者為研究對象，采用回顧性分析的方法對這些患者的臨床資料、診治方法及救治效果等進行收集、整理和分析，探討以腹部損傷為主的多發傷全程一體化救治體會。結果 123例多發傷患者中，治愈116例（94.3%），死亡7例（5.7%），行手術治療85例。結論 通過開通綠色急救通道，采用專業化救治模式，合理運用損傷控制策略，能夠有效降低病死率，提高救治成功率，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：腹部損傷；多發傷；一體化；預后

中圖分類號：R641 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0081-02

Abstract：Objective To explore the effect of comprehensive treatment of multiple injuries with abdominal injury.Methods From August 2012 to June 2015，123 patients with multiple injuries were treated with abdominal injury in our hospital.The clinical data，diagnosis and treatment of these patients were analyzed retrospectively.To collect，collate and analyze，to explore the abdominal injury-based multi-trauma integrated treatment experience. Results Among the 123 patients with multiple trauma，116 cases（94.3%）were cured，7 cases died（5.7%），and 85 cases were treated by operation. Conclusion Through the opening of the green first aid channel，the use of specialized treatment mode，the rational use of injury control strategy，can effectively reduce the mortality rate，improve the success rate of treatment，worthy of clinical application.

Key words：Abdominal injuries；Multiple injuries；Integration；Prognosis

以腹部損傷為主的多發傷患者傷情復雜，不易診斷，臨床上容易發生漏診、誤診。在嚴重多發傷中，腹部損傷發生率較高，如果沒有及時進行有效的救助，死亡率較高[1-2]。對此，建立急救綠色通道、采用專業化救治模式可以提高救治成功率。回顧性分析2012年8月～2015年6月在我院接受治療以腹部損傷為主的123例多發傷患者的臨床資料，評價通過綠色急救通道，采用急診一體化救治的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年8月～2015年6月在本院采用一體化救治流程搶救的123例嚴重腹部外傷為主的多發傷患者。其中男98例、女25例，年齡15～72歲；受傷原因：車禍傷67例，高處墜落傷34例，刀刺傷12例，其他10例。其中創傷嚴重評分ISS≥16 分者97 例（78.9%） ISS≥25 分者16例，ISS<16 分者26 例（21.1%）。有的患者除了腹部創傷同時還伴有其他部位的損傷， 同時損傷2個部位72 例（58.5%），3 個部位15例（12.2%），4 個以上部位7 例（5.7%）。腹腔臟器損傷以實質性臟器為主，損傷部位在脾臟45例次，肝臟26例次，腸系膜17次，胰腺9例次，腎臟損傷7例次，小腸19例次，結腸損傷10例次，膀胱及尿道損傷5例次。

1.2方法

我院一體化急救模式：患者進入急診外科后啟動急救綠色通道，急診外科二線醫生組織搶救，常規行心電監護、血壓、血氧飽和度持續監測，若患者出現呼吸、心跳停止立即行心肺復蘇術。然后依據CRASH PLANA原則檢查傷情，即心臟循環（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊髓（S）、顱腦（H）、骨盆（P）、肢體 （L）、動脈（A）及神經（N）順序完成檢查，初步評估病情，同時建立靜脈通道，必要時行中心靜脈置管，確保呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管，必要時應用呼吸機輔助呼吸。生命征尚平穩立即行CT檢查，初步明確診斷后將病情危重的多發傷患者直接收入ICU，立即完善相關檢驗檢查，根據傷情請相應的科室急會診，明確是否有急診手術指征，手術應遵循損傷控制性原則，早期多以搶救患者生命的損傷控制性手術為主，然后ICU高級生命支持，生命體征平穩后再實施確定性手術可以有效降低創傷患者的病死率。

2 結果

本組嚴重多發傷123例，治愈116例（94.3%），死亡7例，其中死亡原因：失血性休克3例，多臟器功能衰竭4例。可見通過開通綠色急救通道，采用專業化救治模式，合理運用損傷控制策略，能夠有效降低病死率，提高救治成功率。

3 討論

隨著社會經濟的發展，高層建筑工地、機動車增多，造成高處墜落傷、車禍傷等意外增加，使得多發傷的發生率增多[3]。而以腹部損傷為主的多發傷是其中比較嚴重的多發傷之一。腹部損傷極易造成腹部實質性臟器的損傷，尤其以脾破裂、肝破裂常見，常造成失血性休克，有手術指證要立即行術前診斷及準備，以腹部損傷為主的多發傷患者傷情比較嚴重。因此在我國很多的創傷中心建立了一體化綜合救助模式，使得醫院急救應具備團隊精神[4-5]。診斷和治療同時進行，一體化急救模式能夠凝聚團隊力量，提高醫療隊伍的應急效率，縮短等待時間，提高創傷救治成功率。

腹部損傷為主的多發傷患者在急診就診過程中具有診斷困難、病情嚴重、死亡率高的特點，因此對于嚴重的以腹部損傷為主的多發傷患者要在黃金時間內得到有效的救治[6]，急診一體化救治的優勢在于提高急診患者的救治的效率。國內外均有學者報道應用急診一體化救治可以使得以腹部損傷為主的多發傷患者取得較好的救治效果，病死率大大的降低[7-8]。我院目前采用急診外科開展多發傷一體化救治，取得了較好的效果。急診一體化救治是利用急診搶救室、急診ICU、急診手術室， 由急診外科及急診ICU為主所形成的一個配套的急救治療體系。隨著我院的不斷的發展，將逐步不斷的完善多發傷的急診一體化救治體系， 進一步提高多發傷的救治水平及效率。

Stone等[9]最早提出了損傷控制DSC的概念，通過應用于臨床急救過程并取得顯著效果。隨著醫學理論不斷深化及技術水平的不斷提高，損傷控制并逐漸成為嚴重創傷外科救治領域及其重要的治療原則。同時控制損傷手術時機的掌握至關重要，目前損害控制指南已確定DSC 適應征[10]：①創傷類型： 高能量閉合性腹部創傷、多發性腹部穿透傷等；②傷情：嚴重肝臟損傷，胰、十二指腸損傷，手術需要很長時間，腹部大血管損傷，如肝后腔靜脈損傷和骨盆血腫破裂，常規方法難以止血；③病理生理變化：嚴重的代謝性酸中毒，pH<7.3，低溫，體溫<35.5 ℃，復蘇過程中血流動力學狀態不穩：如低血壓、心動過速、呼吸過速、神志改變，嚴重創傷性出血，估計需要大量輸血（>10U）。目前已經建立三步基本原則早期簡化手術主要控制活動性出血及污染；中期進行復蘇及生命支持；后期行確定性手術。

綜上所述，急診一體化救治模式及損傷控制性理念在以腹部為主多發傷搶救過程中療效顯著，可有效縮短救治時間，能夠有效降低病死率，提高患者的生存率，是搶救多發傷患者的理想救治方案，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]夏先進，陳瑜，劉曉林，等.嚴重多發傷的早期救治[J].重慶醫學，2011，40（11）：1113-1114.

[2]白祥軍，李占飛.腹部創傷合并多發傷的處理[J].腹部外科，2011，24（5）：264-266.

[3]張超，張文俊，朱春林，等.基層醫院以腹部傷為主的多發傷的救治體會[J].中華全科醫學，2013，11（08）：1254-1255.

[4]Gruen R L，Brohi K，Schreiber M，et al.Haemorrhage eontml in severely injured patients[J].Lancet，2012，80（9847）：1099-1108.

[5]職康康，畢建威，方國恩.以腹部創傷為主的嚴重多發傷的救治體會[J].現代中西醫結合雜志，2009，18（9）：1033-1034.

[6]劉超，王振杰，姜海，等.以腹部創傷為主的嚴重多發傷的救治[J].中華全科醫學，2014，12（05）：688-690.

[7]Diaz J J Jr，Cullinane D C，Dutton W D，et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery：Part1-damage control[J].J Trauma，2010，68（6）：1425-1438.

[8]劉亮，張森.腹部創傷為主的多發傷患者98例臨床救治分析[J].中外醫學研究，2014，12（09）：35-36.

[9]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major eoagulopathy With onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[10]黃顯凱.充分發揮損害控制在創傷救治中的作用[J]. 創傷外科雜志，2014，16（1）：1-3.

[11]殷建偉，趙文飚，莊春強，等.腹部創傷為主的多發傷急診一體化救治的效果分析[J].中國醫師進修雜志，2010，33（23）：4-6.

[12]邱兆磊，王振杰，紀忠，等.以腹部外傷為主的多發傷急診一體化臨床救治分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2016， 11（1）：99-100.

[13]姜大同，項和平.一體化模式在以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴重多發傷患者救治中的應用[J].山東醫藥，2014（44）：93-94.

[14]蘇曉麗，趙成進，張華麗，等.一體化模式結合烏司他丁在腹部創傷為主的嚴重多發傷救治中的應用觀察[J].河北醫學， 2016，22（3）：364-366.

[15]黃國兵，潘學武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發傷的預后影響因素分析及急診救治探討[J].中華神經醫學雜志，2013，12（8）：819-822.

[16]王寧，白祥軍，鄭國壽，等.不同急救模式對合并顱腦損傷的多發傷患者預后的影響[J].中華創傷雜志，2011，27（1）：16-18.

[17]高明，項和平.以腹部創傷為主的多發傷的救治理念及模式探討[J].成都醫學院學報，2012（b09）：47-47.

[18]白祥軍.以腹部損傷為主的多發傷的急診處理應注意的問題[J].臨床急診雜志，2011，12（4）：217-219.

編輯/成森