后側入路手術治療累及后髁的脛骨平臺骨折

鄧田軍

摘要：目的 探討后內側和后外側入路治療累及后髁的脛骨平臺骨折的療效。方法 篩選2014年7月～2016年7月于本院就診的180例脛骨平臺后髁骨折患者，其中后內髁骨折、后外髁骨折、后內外髁均骨折各60例，分別為后內側入路組、后外側入路組、后內外聯合入路組。術后拍攝X線片檢查骨骼愈合狀態，膝關節Rasmussen功能評分和Lysholm評分系統對術后療效進行評估。結果 所有患者骨骼均愈合，Rasmussen功能評分和Lysholm評分均表明術后膝關節功能有顯著改善（P<0.05）。結論 采用不同的后側入路方法治療累及后髁的脛骨平臺骨折療效滿意，軟組織并發癥少。

關鍵詞：后側入路；后髁；脛骨平臺骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0077-02

Abstract：Objective To investigate the efficacy of posterior medial and posterolateral approach in the treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle.Methods Selected July 2014～July 2016 in our hospital 180 patients with posterior tibial plateau fracture，which posterior condylar fractures，posterior condylar fractures，posterior internal and external condyles were 60 cases，the posterior approach group，the posterolateral approach group and the posterior internal and external union approach group were taken.The bone healing status，the knee joint Rasmussen function score and the Lysholm scoring system were taken to assess the postoperative effect.Results All the skeletons were healed，and the Rasmussen function score and the Lysholm score showed a significant improvement in postoperative knee function（P<0.05）.Conclusion The treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle with different posterior approach is satisfactory and less soft tissue complications.

Key words：Posterior approach；Posterior condyle；Tibial plateau fracture

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，常見于車禍和高處墜落傷，嚴重影響膝關節的功能和穩定性[1]。累及后髁的脛骨平臺骨折占脛骨平臺骨折的7%～35.9%[2]，由于骨折的特殊性，常規的手術入路方法無法進行骨折的暴露及固定，故國外學者設計了脛骨平臺的后側入路方法進行切開、復位、內固定的手術治療[3]。筆者對到我院就診的180例累及后髁的脛骨平臺骨折患者，根據癥狀不同，采取了不同的后側入路方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

篩選自2014年7月～2016年7月于我院就診的累及后髁的脛骨平臺骨折患者180例，其中男117例，女63例，年齡22～65歲，平均41.4歲；左側肢體78例，右側肢體102例；車禍傷84例，墜落傷78例，重物砸傷18例。隨機分為后內側入路組、后外側入路組、后內外聯合入路組各60例，三組患者一般資料無統計學差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2術前處理

住院后立即穩定患者生命體征，完善檢查，對患肢重要血管、神經功能進行檢查；術前膝關節需攝X線片，行CT 斷層掃描及三維重建等影像學檢查，分析骨折塊的形態，制訂詳盡的手術方案，并準備手術所需器械及用品[4]；期間注意伸縮鍛煉肌肉，預防深靜脈血栓的形成。待腫脹消退后再進行手術（傷后3～12 d），平均 6.5 d。

1.3方法

患者采取俯臥位，持續硬膜外麻醉或全麻，所有患者均使用止血帶。

1.3.1手術入路 后內側入路：在膝關節后方的關節線上做縱行切口，向下至膝關節線水平，隨后向外側切至脛骨內后髁內緣，繼續向下走行至關節線下方；切開皮膚分離筋膜后，注意保護神經靜脈，露出腓腸肌內側頭，縱向切開關節囊，剝離部分肌肉可見脛骨后內髁部[5]。

后外側入路：在膝關節線上沿股二頭肌縱向下切開至膝關節線水平，繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開。分離筋膜，注意腓總神經，向外牽拉股二頭肌腱，頓性分離比目魚肌的腓骨起點，并與腓腸肌外側頭一起牽至內側，可見脛骨平臺的外側髁[6]。

后內外聯合入路具體操作同上。

1.3.2手術過程 患者輕微屈曲，分離暴露骨折部位，用骨刀復位骨折塊，用克氏針臨時固定。C臂機透視骨折塊復位成功后，在間隙內植入人工骨或自體骨，后柱采用T型鋼板支撐固定，檢查膝關節側方應力試驗和關節穩定性，而后切口放置負壓引流管，紗墊加壓包扎。

1.3.3術后處理 應用抗菌藥物2～3 d，引流管1～2d。術后使用氣壓泵和低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓和抗凝，依病情進行CPM鍛煉，扶拐進行部分負重，依骨折愈合情況確定能否完全負重行走。

1.4觀察指標

術后即刻、1個月、4個月、8個月采用X 線片觀察骨折愈合情況。采用Rasmussen 評分法對手術前和手術8個月后膝關節功能進行評估，累計得分9分以下為差，10～19分為可，20～16分為良，27～30分為優。采用Lysholm評分系統滿分100分對手術前和手術8個月后膝關節功能進行評估，分數越大，膝關節功能愈合越好。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，應用配對t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術后X 線片觀察所有患者骨折均愈合。手術前后三組患者膝關節功能情況見表1所示，三組患者術后Rasmussen評分和Lysholm評分均顯著高于手術前（P<0.05），表明經過治療后，患者的膝關節功能均有明顯改善。

3 討論

正確的骨折分型有利于正確選擇手術入路途徑及相應的復位與固定。基于CT的脛骨平臺三柱分型理論能反應累及后髁的脛骨平臺骨折情況且可信度高，它強調根據骨折分型進行相應的入路、復位和固定。累及后髁的脛骨平臺骨折根據外力的方向和受傷時膝關節姿勢，表現為后內側髁、后外側髁和兩者同時劈裂。傳統的前外側入路對后外側象限顯露不理想，手術操作困難，皮質開窗復位效果不佳，且多繼發關節面再塌陷，現已很少用于臨床[7]。后側入路能直觀的觀察骨折情況，采取有效的復位和固定。對于后內側/外側髁脛骨平臺骨折，依情況選擇后內側/外側倒L形切口，可充分暴露脛骨平臺內髁/外踝后方，方便手術中的復位和固定，但需注意腓總神經及腓腸神經，同時若存在后內髁/后外髁輕度骨折，可適當增長L腘窩部分的切口并加以處理；后內外髁脛骨平臺骨折，選擇后側S形入路方法，此時需將比目魚肌及腘肌在平臺后方的附著區頓性分離，同時增加屈膝角度，有助于脛骨外側髁的暴露[8]。治療脛骨平臺后髁骨折的入路方法較多，但沒有任何一種可以滿足所有類型骨折的切口，因此在選擇入路方式時還應注意[9]：①選擇的入路切口盡可能的接近骨折部位；②了解腘窩解剖結構，熟悉內部肌肉、神經、血管、韌帶的分布，避免手術過程中造成損傷，對于后內側髁骨折還需注意大隱靜脈和隱神經的保護；③聯合入路時，可適當減小切口長度，用間接復位對骨折端進行固定，避免切口對皮瓣供血的影響。

筆者篩選到我院就診的的脛骨平臺后髁骨折患者，后內髁骨折、后外髁骨折、后內外髁均骨折各60例，進行相應的后側入路手術治療，比較每種方案下患者術前和術后的Rasmussen評分和Lysholm評分，結果表明，三組患者的術后評分均明顯高于手術前，這說明三種方案均實現了脛骨平臺后髁骨折的愈合，患者的膝關節功能均有明顯改善。因此，后側入路手術可以有效治療累及后髁的脛骨平臺骨折，值得在臨床上推廣。此外在臨床治療中還應結合骨折的具體情況選擇合適的后側入路方式，嚴格手術操作規范，以取得更好的治療效果。

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編輯/王朵梅