不同方法治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折療效及安全性比較

張卓林

廣東佛山市順德區北滘醫院骨外科 佛山 528300

不同方法治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折療效及安全性比較

張卓林

廣東佛山市順德區北滘醫院骨外科 佛山 528300

目的 比較動力加壓鋼板內固定(DHS)、防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)及半髖關節置換治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的效果。方法 將130例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者根據不同手術方式分為DHS組(43例)、PFNA組(44例)、半髖關節置換組(43例)3組。比較各組手術時間、術中出血量、術后引流量、患肢負重時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率及髖關節功能。結果 DHS組手術時間、術中出血量、術后引流量、患肢負重時間及骨折愈合時間明顯長于或高于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)。半髖關節置換組上述各項指標均優于PFNA組，術后并發癥發生率低于其他2組，差異均有統計學意義(P<0.05)。DHS組術后并發癥發生率與PFNA組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月依據髖關節功能Harris評分：DHS組優良率低于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)。但PFNA組與半髖關節置換組髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 半髖關節置換手術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折，安全性高，術后并發癥少，髖關節功能恢復效果好。

老年患者；不穩定型股骨粗隆間骨折；DHS；PFNA；半髖關節置換

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一。保守治療時間長，且患者伴有多種基礎疾病，易出現關節僵直、畸形愈合等并發癥，病死率高。手術治療可早期開始康復功能鍛煉，減少并發癥發生率及病死率，促進骨折早期愈合和髖關節功能恢復。2012-10—2015-10間，我們對130例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者分別實施動力加壓鋼板內固定(DHS)、防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)及半髖關節置換術，并比較不同治療方法的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組130例患者均經X線、CT等影像學檢查明確診斷。按照手術方法不同分為3組，患者均簽署治療知情同意書。3組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基本資料比較

1.2 方法 腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者仰臥于牽引床上。DHS組：臀部墊高10～20 cm，在C型臂X線機下牽引復位。取髖關節外側縱切口10～15 cm，逐層分離股外側肌，充分暴露股骨大粗隆及其下方10 cm。在大粗隆頂端下方2 cm，鉆入導針至股骨頭軟骨處，依次測量其深度。擴孔器鉆孔擰絲放置髖螺釘。透視導針位置正常和骨折對位良好后，測量骨內導針長度，選擇合適的滑動螺釘并加壓擰緊，安置DHS鋼板，上好尾釘帽，固定螺釘。再次透視滿意后留置引流管，逐層縫合切口。PFNA組：臀部高5 cm，C型臂X線機下牽引復位。取大粗隆頂端向上縱切口6 cm，于大轉子頂點穿入導針，保證導針于髓腔無彎曲。借助導針旋入PFNA 主釘，并調整至合適的插入深度。借助側方瞄準器，插入保護套筒，并經保護套筒向股骨頭置入導針達適宜位置。測量主釘長度，空心鉆頭打開股骨外側皮質。于股骨頭沿套筒敲入螺旋刀片，打入遠端鎖定螺釘，在髓內釘近端安裝主釘尾帽。透視確認無誤后留置引流管，逐層縫合。半髖關節置換組：取髖關節外側切口，經闊筋膜張肌與臀中肌間隙，沿股骨大粗隆前緣分離顯露骨折部位。截骨除去股骨頭后，保留大、小轉子附近的骨折塊并將其復位，應用鋼絲捆綁固定。逐步擴髓，注意保護股骨近段骨皮質。依據測量的股骨頭直徑及髓腔大小選擇合適型號的假體，調配骨水泥，安裝骨水泥型假體。依據股骨小轉子的位置對前傾角進行調節，使假體股骨頭中心與大轉子頂端處于同一水平，收緊固定鋼絲。復位活動髖關節滿意后，沖洗切口，留置引流管，并逐層縫合。

1.3 術后處理 嚴密監測患者的生命體征，應用抗生素3～5 d預防感染。術后2～3 d拔除引流管，術后2周拆線。術后1 d，患者可開始患肢功能康復鍛煉。術后1～2周可拄拐下床非負重行走，8周后可逐漸負重行走。

1.4 觀察指標 記錄3組的手術時間、手術出血量、術后引流量、患肢負重時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率。術后3個月對患者進行髖關節功能Harris評分。>90分為優秀，80～89分為良好，70～79分為可，<70分為差。

2 結果

2.1 3組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、患肢負重時間及骨折愈合時間等指標比較 DHS組手術時間、術中出血量、術后引流量、患肢負重時間及骨折愈合時間長于或高于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)。半髖關節置換組的上述各項指標均優于PFNA組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術中/術后恢復指標的比較±s)

注：與DHS組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2 3組患者術后并發癥發生率比較 半髖關節置換組術后并發癥發生率低于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)；DHS組與PFNA組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術后并發癥比較

注：aP<0.05

2.3 3組患者髖關節功能恢復情況 DHS組髖關節功能Harris評分優良率低于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)；PFNA組與半髖關節置換組髖關節功能Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術后髖關節功能評分(Harris評分)

3 討論

DHS屬于髓外內固定系統，由滑動加壓螺釘發展而來，并經AO/ASIF系統改進。結構堅固，具有加壓和滑動雙重功能，緊密對合固定牢固，操作方便，易于成功。但手術創面較大，固定裝置穩定性較差，固定螺釘容易對老年患者的骨質產生切割作用，導致固定物移位，關節畸形愈合，甚至影響功能[1]。PFNA是針對不穩定型股骨粗隆間骨折的特點而研發的一種髓內固定系統。在股骨近端加鎖髓內釘(PFN)的基礎上增加了抗螺旋刀片，具有加壓和抗旋轉兩種作用。手術創傷小、時間短，操作簡單，顯著降低了并發癥的發生率。術后患者可早期進行患肢康復功能訓練，骨折愈合好，關節功能的恢復優于DHS。但PFNA直徑過大，需擴髓導致骨量丟失加重，而且費用較高。半髖關節置換術采用骨水泥假體，不僅能有效固定大小粗隆骨折塊、重建股骨距，還能促進粗隆間骨折塊的早期穩定，恢復股骨近端骨皮質的完整性，特別是股骨距的完整性，從而達到良好的近端支撐效果。如果選用長柄股骨假體還可分散應力，減小假體單位面積的承載負荷，有利于關節的早期活動和負重[2]。同時能允許術后早期完全負重活動，降低術后并發癥的發生風險，促進髖關節功能恢復。本文結果顯示，半髖關節置換組與PFNA組的術后3個月髖關節功能恢復優良率明顯優于DHS組；半髖關節置換組患者患肢負重時間明顯少于PFNA組，術后并發癥發生率顯著低于DHS組及PFNA組。表明骨水泥假體在提供長期穩定性方面較內固定更有優勢。

總之，三種術式治療老年不穩定型骨股粗隆間骨折各有優劣勢。但半髖關節置換術效果最好，比較適合于伴有嚴重骨質疏松、無嚴重內科疾病、身體素質較好的患者。對于骨質疏松程度較輕、合并多種內科疾病、身體素質較差的患者，可選擇PFNA治療。應根據患者的實際情況綜合考慮，合理選擇。

[1] 王俊豐,聞久全,朱明義,等.LCP和DHS治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國傷殘醫學,2014,22(4):1-2.

[2] 牛海平,保玉萍,徐長德,等.PFNA在老年股骨粗隆間骨折中的應用體會[J].實用骨科雜志,2010,10(5):382-384.

(收稿 2017-02-20)

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1077-8991(2017)04-0034-02