食管癌術后近期吻合口狹窄的臨床觀察

侯建國 郝長青 董超 石力偉 趙現軍

河南林州市腫瘤醫院胸外科 林州 456550

食管癌術后近期吻合口狹窄的臨床觀察

侯建國 郝長青 董超 石力偉 趙現軍

河南林州市腫瘤醫院胸外科 林州 456550

目的 探討應用經內鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療食管癌術后近期吻合口狹窄的效果。方法 將167例食管癌手術后早期吻合口狹窄患者隨機分為2組，觀察組(85例)給于經內鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療，對照組(82例)給于X線透視下球囊擴張。結果 觀察組顯效63例(74.12%)，有效22例；對照組顯效35例(42.68%)，有效47例。2組差異有統計學意義(P<0.05)。2組均未發生穿孔及大出血并發癥。結論 內鏡下Savary-Gilliard探條擴張術治療食管癌手術近期吻合口狹窄，顯效率高，并發癥少。

食管癌；吻合口狹窄；療效

食管癌術后3個月內吻合口直徑<1 cm者為早期吻合口狹窄。2011-01—2016-12間，我院對167例食管癌手術后早期吻合口狹窄患者分別給于經內鏡下Savary-Gilliard探條擴張和X線透視下球囊擴張治療，現比較不同治療方法的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組167例患者均經上消化道鋇餐造影檢查確診。吞咽困難Stooler分級[1]：Ⅰ級65例，Ⅱ級55例，Ⅲ級47例。根據不同治療方法分為觀察組(85例)和對照組(82例)。患者均簽署治療知情同意書，且年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 觀察組給予胃鏡下探條擴張：內鏡為Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡，擴張器為國產Savary-Gilliard食管狹窄擴張器，含6根擴張探條，探條直徑為5～15 mm。術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg+地西泮10 mg，口服1%利多卡因膠漿20 mL。將內鏡插至吻合口狹窄上方，直視下通過內鏡活檢孔將引導鋼絲插過狹窄段約10 cm，退出胃鏡，保留導絲。沿導絲置入Savary-Gilliard擴張探條，依次選擇由小到大的直徑探條，以吻合口狹窄處為中心機械擴張5～6 次，每根探條留置10 min。擴張至12～15 mm 后，拔除探條及導絲。再次置入內鏡察看吻合口狹窄處有無出血、撕裂及吻合口和殘胃有無腫瘤復發。術后禁食8～12 h,常規予抑酸、抗炎等處理。如果患者術后病情改善不明顯可于1周后再次進行擴張。對照組給予X線透視下球囊擴張：選用國產擴張球囊導管，直徑18 mm，長度80 mm。術前30 min肌注地西泮10 mg，如無禁忌則同時肌注山莨菪堿 10 mg以減少腺體分泌，安放監護儀器。咽喉部用2%利多卡因10 mL分4次含服局麻。經口腔咽下或插入5F或6F直頭血管造影導管至狹窄區域上方，推注稀釋泛影葡胺(過敏者以非離子型造影劑替代)造影，儲存圖像，選定骨性標志。用泥鰍導絲探尋狹窄口部并將導管引至胃腔內成襻狀作為球囊導管輸入軌道。沿導絲引入球囊導管，以其錐形頭逐漸鉆擠狹窄口部，用力使其穿過狹窄處，并根據球囊兩端的標記將狹窄定位于球囊中部。位置確定無誤后，用壓力泵或注射器吸取造影劑逐步將球囊充盈，單次球囊加壓時間10 min，間歇擴張4次。術后監測生命體征，口服冷造影劑造影，觀察狹窄改善情況。囑患者大口連續吞服冷鹽水，注意患者是否有嗆咳現象以除外穿孔。

表1 2組患者一般資料(n)

1.3 療效評價標準 擴張術后1周，采用Stooler法對患者吞咽困難改善程度進行評定。顯效：管腔直徑>1.2 cm，Stooler分級降至0級，且隨訪3個月后癥狀不復發。有效：管腔直徑0.6～1.1 cm，Stooler分級降至1級，隨訪3個月癥狀無加重。無效：管腔直徑無改變，吞咽癥狀無改善或加重。單次手術顯效和多次(≥2次擴張術)手術顯效均為有效病例。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組63例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術顯效26例、多次手術顯效37例，總顯效率為74.12%。22例吞咽困難癥狀基本緩解。對照組35例吞咽困難癥狀完全緩解，其中單次手術顯效18例、多次手術顯效17例，總顯效率為42.68%。 47例吞咽困難癥狀基本緩解。2組差異有統計學意義(P<0.05),見表2。2組患者術中、術后均未發生食管穿孔、大出血、黏膜撕裂等并發癥。

表2 2組手術效果比較(n)

3 討論

食管癌術后早期吻合口狹窄的發生多與吻合口炎癥、吻合口大小、黏膜對合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過緊、吻合方式、吻合器型號等因素有關[2-6]。術后長期進食流質或半流質，吻合口得不到食物的機械性擴張而逐步狹窄。故須不斷改進吻合方法及適時過度到普食，以預防吻合口狹窄[9-12]。

吻合口狹窄的治療有內鏡下探條擴張和X線引導下球囊擴張術等方法。其中內鏡下探條為硬質探條，在擴張狹窄的吻合口時，吻合口區的狹窄組織受力是有順序進行，最狹窄處(決定食物通過的最小的管徑)首先受力，相對狹窄較寬的組織不受力。而當最狹窄處擴張開以后，此時最狹窄處與相對較寬的狹窄處直徑相當，被擴大的最狹窄處與相對狹窄較寬區域共同成為最狹窄區域，成為擴張對象，這樣可以依次對吻合口區的最狹窄處、相對狹窄處給予依次擴張，每次操作都是有針對性地擴張最狹窄的區域。而球囊擴張術中，因為充液球囊為較軟的器械，在充液球囊被逐漸充液的過程中，其立體形狀會隨著狹窄吻合口的形狀而被塑形，同時其擴張作用力會分散作用于最狹窄區和相對狹窄區的組織，影響擴張效果，需要多次手術擴張。本次對觀察組患者采用內鏡下探條擴張術，顯效率優于應用X線引導下球囊擴張術治療的對照組。且術中、術后并發癥無明顯增加，應用效果肯定。但臨床需嚴格掌握適應證，并早期治療，以提高一次擴張成功率和顯效率，減少并發癥。而對于合并嚴重心及呼吸系統疾患或體質較差、狹窄部位過高、狹窄段以上食管有瘺、導絲插入特別困難等患者，不應實施經內鏡下Savary-Gilliard探條擴張治療。

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(收稿 2017-04-16)

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1077-8991(2017)04-0020-03