冠脈搭橋術后胸骨正中切口愈合不良相關因素分析

趙俊濤 黃建嶺 張偉峰 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫院心臟外科七病區 鄭州 450016

冠脈搭橋術后胸骨正中切口愈合不良相關因素分析

趙俊濤 黃建嶺 張偉峰 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫院心臟外科七病區 鄭州 450016

目的 分析冠脈搭橋術后胸骨正中切口愈合不良的因素，為制定預防措施提供依據。方法 回顧性調查分析118例冠脈搭橋患者手術后胸骨正中切口愈合不良的危險因素。結果 冠脈搭橋術后胸骨正中切口愈合不良發生率為14.4%。單因素分析顯示，患者是否二次手術、手術時間>4h、術后復查是否有胸腔積液、不同的鋼絲編織方式與切口愈合不良有關(P<0.05)；多因素logistic回歸分析表明，二次手術、術后復查有胸腔積液是切口愈合不良的危險因素，改進的鋼絲編織方式是切口愈合不良的保護因素。結論 根據冠脈搭橋術后胸骨正中切口愈合不良的相關因素制定相應的預防和控制措施，可減少切口愈合不良的發生。

冠脈搭橋術；切口愈合不良；危險因素

隨著冠脈搭橋手術的增多，術后胸骨正中切口愈合不良發生率不斷增加，不僅影響術后恢復效果，也加重了患者經濟負擔[1]。現對我院收治的 118例冠脈搭橋手術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討冠脈搭橋手術后胸骨正中切口愈合不良發生的危險因素及預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-06—2016-12間收治的118冠心病行冠脈搭橋患者，其中男76例、女42例；年齡39～80歲 ，平均59.80歲。

1.2 調查方法 對患者的臨床資料進行回顧性分析，專人逐份查閱記錄患者有無糖尿病史、術前住院時間、手術時間、監護室住院時間、有無二次開胸、術后有無心包積液或胸腔積液、切口是否愈合不良、胸骨鋼絲編織方式等情況，并進行統計學分析。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用二分類logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 118例冠脈搭橋手術中發生切口愈合不良17例(14.4%)。其中確定切口感染2例。1例表淺切口感染，培養為金黃色葡萄球菌；1例為深部切口感染，培養為表皮葡萄球菌。

2.2 單因素分析 患者是否二次手術、手術時間>4h、術后復查是否有胸腔積液、不同的鋼絲編織方式對切口愈合不良關系密切，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素分析 二次手術、術后復查有胸腔積液是切口愈合不良危險因素，改進的鋼絲編織方式是切口愈合不良的保護因素，見表2。

表1 切口愈合不良危險因素的單因素分析

表2 切口愈合不良危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

胸骨正中切口愈合不良是心外科術后常見的并發癥之一，常增加患者痛苦甚至危及生命。Oakley[2]等曾對胸骨正中切口感染進行了分類和分型。心臟手術切口感染是心臟手術后嚴重并發癥，發生率高達15%～30%[3]。我們對出現切口愈合不良患者均進行了分泌物培養，其中僅有2例培養出致病菌，同時有切口疼痛、皮膚發紅的癥狀。按照Oakley分型，本組患者多屬于切口不愈合，不一定有明顯的感染。但部分學者指出感染不是導致切口不愈合的唯一因素，還可能與肥胖、消瘦、術中出血量過多、術中電刀使用不當、縫合技巧欠佳等有關[4]。本組多數切口愈合不良發生在術后1周內，與有關文獻報道相似[5]。故應及時分開未愈合的皮膚及皮下組織，放置碘伏引流條充分引流，待引流量減少和肉芽組織生長良好時再進行清創二次縫合，兩周后再次拆線，如效果欠佳則行外科手術。本組出現2例感染患者經再次手術后，術后切口愈合。我們考慮滲出的紅色液體多為心包積液。當患者因為術后心功能不全、低蛋白血癥等原因導致心包積液增多，同時患者胸骨及皮下組織閉合欠佳，可引起積液透過未愈合的胸骨縫隙突破出皮膚，從而增加了有胸腔積液的患者切口愈合不良率。故對術后患者出現心功能不全、低蛋白血癥應給予積極干預，并可通過加強外科手術技巧的改進減少其發生率。如常規的胸骨閉合方式是5～6根單根鋼絲穿過肋間捆綁胸骨，我們應用8根帶針鋼絲穿過肋軟骨捆綁胸骨，其中上下兩端均為雙根；同時皮下組織縫合時一定不遺留間隙，尤其是切口兩端。經過此種方式處理后能減少切口愈合不良發生率。

我們發現，手術時間>4h及二次手術易出現切口的愈合不良。因手術時間較長和二次手術都使切口處于長時間的牽拉、壓迫，易使局部組織發生缺血缺氧，加重組織損傷；且手術時間越長，手術器械被污染的機會越多，空氣中的細菌及切口四周毛囊內的細菌隨排汗而污染切口的概率亦有所增加[6]。

針對切口愈合不良的危險因素，我們體會：(1)制定綜合防治措施；(2)盡量縮短手術時間，同時避免二次手術；(3)關胸時胸骨閉合嚴密，皮下組織縫合確切；(4)術后出現心功能不全、低蛋白血癥、胸腔積液、心包積液時及時糾正和對癥治療；(5)術后應用腰圍，避免上肢用力，維持胸廓的穩定性。

[1] Kubota H, Miyata H, Motomura N, et al. Deep sternal wound infection after cardiac surgery[J]. J of Cardiothoracic Surg, 2013, 8: 132.

[2] Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management[J]. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 1030-1036.

[3] 武迎宏,郝秋星,李冬梅.心外科實施醫院感染干預措施的效果[J]. 協和醫學雜志，2012,3(3):306-309.

[4] 鄭少逸,陳華德,孫傳偉,等.開胸術后胸部正中難愈性傷口的臨床分級及治療[J]. 中國修復重建外科雜志,2014,9(28):1120-1124.

[5] 梁偉濤,劉強,周健,等.心臟術后胸骨正中切口感染44例病例總結[J/CD]. 中華臨床醫師雜志:電子版,2012,6(12):3435-3437.

[6] Coba V, Jaehne AK, Suarez A, et al. The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation,2013,12:300-312.

(收稿2017-02-12)

R654.2

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1077-8991(2017)04-0016-02