腹腔鏡Ⅱ類切口手術圍手術期抗生素應用時間對手術部位感染影響的前瞻性研究

張昌生 韓宗明 張學貞 朱鴻波 楊國華 劉培運 何魏韋

河南開封市中心醫院普外科 開封 475001

腹腔鏡Ⅱ類切口手術圍手術期抗生素應用時間對手術部位感染影響的前瞻性研究

張昌生 韓宗明 張學貞△朱鴻波 楊國華 劉培運 何魏韋

河南開封市中心醫院普外科 開封 475001

目的 通過前瞻性隨機對照實驗研究，探討腹腔鏡Ⅱ類切口手術圍手術期抗生素的應用價值。方法 將2014-02—2016-02間在開封市中心醫院擇期行腹腔鏡Ⅱ類切口手術患者231例隨機分為2組。觀察組117例，術前及術后48 h內預防性應用抗生素；對照組114例，術前及術后24 h內預防性應用抗生素。比較2組患者術后切口感染率、體溫、白細胞計數及中性粒細胞比例、住院時間及胃腸道功能恢復時間。結果 2組患者術后切口感染率、住院時間、胃腸道功能恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 延長腹腔鏡Ⅱ類切口手術圍手術期抗生素應用時間，不能降低術后手術部位感染率。

腹腔鏡Ⅱ類切口手術；手術部位感染；預防性抗生素應用

腹腔鏡手術具有切口小、創傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短、術后感染率低等優點，已成為我院腹腔鏡Ⅱ類切口手術的首選術式。外科手術部位感染是評價患者恢復良好的主要標準之一[1]。為促進我科圍手術期合理預防性應用抗生素，根據抗生素應用指導原則[2-3]，我們設計并開展了本研究。以探討抗生素應用時間與腹腔鏡II類切口手術術后感染率的相關性，規范普外科腹腔鏡Ⅱ類切口手術抗生素應用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-02—2016-02間，我科共行腹腔鏡Ⅱ類切口手術231例。包括腹腔鏡膽囊切除術，保膽取結石、取息肉手術和闌尾切除術。隨機分為2組，根據抗生素應用情況進行前瞻性隨機對照研究。觀察組117例，男22例、女95例；平均50.99歲。膽囊結石87例，膽囊息肉20例，慢性闌尾炎10例。對照組114例，男32例、女82例；平均53.11歲。膽囊結石85例，膽囊息肉16例，慢性闌尾炎13例。入組標準：(1)1個月內均為無急性感染、肝功能失代償和其他部位感染。(2)無免疫缺陷疾病。(3)1個月內無免疫抑制劑或糖皮質激素使用史。2組患者的性別、年齡、疾病構成等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 抗生素應用方法 患者均在切口前0.5～2 h靜滴頭孢呋辛鈉1.5g+生理鹽水100 mL，次/12 h。過敏者調整為靜滴克林霉素0.6g+生理鹽水100 mL，次/12 h。手術時間>3 h或出血量>1 500 mL，12 h后追加一次抗生素。對照組應用抗生素時間為24 h，觀察組為48 h。

1.3 觀察指標 (1)術后出血量。(2)術后第1、2、3、5天體溫(當天的最高體溫)。(3)術后第1天白細胞計數及中性粒細胞比例。(4)住院天數及術后胃腸功能恢復時間。(5)手術部位感染情況。

1.4 術后手術部位感染判定標準 手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染和器官/腔隙感染。術后30d內發生下列情況之一的，可評定為手術部位感染：(1)切口淺部、深部、器官/腔隙組織有膿性液體。(2)從膿性液體中培養出病原體。(3)具有感染的癥狀或體征；或經直接檢查、再次手術、病理學及影像學檢查，發現存在感染證據[2-3]。

2 結果

2.1 2組患者術中和術后情況比較 2組患者的手術時間、出血量、術后體溫、白細胞計數、中性粒細胞比例、住院時間、術后胃腸功能恢復時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術中和手術后情況比較

2.2 2組患者術后切口感染率比較 觀察組術后未發生切口感染(0.00%)，對照組3例(2.63%)發生表淺切口感染；2組均未發生深部及腔隙感染，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡Ⅱ類切口手術患者圍手術期預防應用抗生素已達成共識，但是在預防應用時間上各中心給出的結論不盡相同[4]。這可能與不同中心的基礎條件、手術人員的整體素質、圍手術期管理完善程度及患者樣本量等因素有關。

我們發現，術后多數患者的體溫>38.0℃、白細胞計數>10×109/L，最長時間者可持續至術后第5天。但經反復觀察，患者切口部位并無明確感染征象。術后2周隨訪，復查血常規及腹腔彩超等均無感染情況。這與手術創傷及術后吸收壞死組織產生吸收熱有關。因此，依據患者術后的體溫及血象升高而延長抗生素使用時間是無循證依據的，醫生應合理安全有效預防性應用抗生素，把降低術后手術部位感染的重點，轉移到圍手術期管理上來，如術前正確備皮、合格的手術室無菌環境、嚴格的無菌操作技術、熟練的手術操作技能、術后合理的膳食營養及科學的術后護理等。這不僅能減輕患者的經濟負擔，減少醫院內的耐藥菌株，避免二重感染，還節約了醫療資源，充分發揮了抗生素預防感染的作用。

我們嚴格按照無菌原則進行手術操作，用標本袋取標本，避免因標本的污染增加切口感染率。對照組發生感染3例，其中2例均因膽囊結石較大標本袋破潰，致使膽汁污染切口而引發局部感染。另外，我科術后盡量避免留置腹腔引流管，也是我科腹腔鏡手術切口感染率較其他文獻報道的較低因素之一[5]。

通過我科對腹腔鏡Ⅱ類切口手術患者手術部位感染率的前瞻性對照研究發現：對于我們嚴格篩查的患者,分別預防應用抗生素24 h與48 h,結果顯示，2組術后手術部位的感染率比較，無顯著差異。提示腹腔鏡Ⅱ類切口手術圍手術期預防應用抗生素24 h是安全可靠的。

[1] 洪錦蘭,郝元濤.手術部位感染相關因素研究進展[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(5):748-750.

[2] 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》等三個技術文件的通知[EB/OL].(2010-12-14)[2013-01-05].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3594/201012/50039.shtml.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[EB/OL].(2009-03-23)[2016-02-20].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.

[4] 龔瑞娥,吳安華,馮麗,等.外科手術部位感染的目標性監測[J].中國普通外科雜志,2008,17(7):724-726.

[5] Yan RC, Shen SQ, Chen ZB, et al.The role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy in preventing postoperative infection: A meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(4) : 301-306．

(收稿 2017-02-23)

開封市科技攻關計劃項目(110349)

R969.3

A

1077-8991(2017)04-0015-03

△通訊作者：張學貞，河南開封市中心醫院普外科 475001