經右心導管確診原發性干燥綜合征合并肺動脈高壓12例并文獻復習

張鈺玲，張 娜，楊振文，王 慧，劉永玉，魏 蔚

(天津醫科大學總醫院 a.風濕免疫科；b.心血管內科，天津 300052)

·短篇論著·

經右心導管確診原發性干燥綜合征合并肺動脈高壓12例并文獻復習

張鈺玲a，張 娜a，楊振文b，王 慧a，劉永玉a，魏 蔚a

(天津醫科大學總醫院 a.風濕免疫科；b.心血管內科，天津 300052)

回顧性分析經右心導管術(RHC)確診的12例原發性干燥綜合征(pSS)合并肺動脈高壓(PAH)患者臨床資料。結果顯示， pSS-PAH臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診，臨床上應警惕PAH的發生，pSS患者應常規篩查PAH，必要時行RHC確診。

干燥綜合征；高血壓， 肺性；心臟導管插入術

原發性干燥綜合征(pSS)是累及全身外分泌腺的自身免疫性疾病，除累及涎腺、淚腺引起常見的口干、眼干癥狀外，亦常侵及肺、神經系統、血管等。肺動脈高壓(PAH)是一組表現為肺循環壓力增高的疾病譜，動脈型PAH是肺毛細血管及微動脈病變引起肺血管阻力不斷增加，導致肺動脈壓力升高，最終可發展為右心功能衰竭甚至死亡[1]。結締組織病(CTD)是引起動脈型PAH的重要原因，CTD-PAH已引起風濕科醫生的高度關注，而國內外大部分研究多圍繞系統性硬化癥(SSc)、系統性紅斑狼瘡(SLE)合并的PAH，目前有關pSS-PAH的報道，多集中于經超聲心動(UCG)診斷的個案報道或小樣本病例分析，其發病率為5.2%[2]。本文分析12例經RHC確診的pSS-PAH患者的臨床特點，復習相關文獻，旨在提高臨床醫生對pSS-PAH的認識。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 pSS均符合2002 年修訂版的pSS的國際診斷標準[3]。PAH的診斷符合靜息時經右心導管術(RHC)測量平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺毛細血管楔壓(PCWP)≤15 mmHg，肺血管阻力(PVR)>3 Wood[4]，并排除其他類型PAH。

1.2 一般情況 2013年1月至2016年4月天津醫科大學總醫院風濕免疫科診斷為pSS-PAH的患者12例。12例患者均為女性，pSS確診年齡 (51.0±14.7)歲，PAH發病年齡(52.3±14.5)歲，PAH確診年齡(53.9±15.3)歲，自出現PAH癥狀至確診的病程(21.1±20.9)月。以活動后胸悶氣短等PAH相關臨床表現為pSS首發癥狀者4例(33.3%)，心功能分級：紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ級7例(58.3%)，Ⅲ級4例(33.3%)，Ⅳ級1例(8.3%)。

1.3 臨床表現 所有出現的癥狀中，按頻次由多到少排序分別為口干10例(83.3%)，活動后胸悶氣短9例(75.0%)，眼干6例(50.0%)，關節受累6例(50.0%)，雷諾現象2例(16.7%)，咳嗽2例(16.7%)，心悸乏力1例(8.3%)，暈厥史1例(8.3%)。

1.4 免疫學檢查 抗核抗體(ANA)、抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體、抗R0-52抗體陽性12例(100%)，抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體陽性7例(58.3%)，抗核糖核蛋白(nRNP)抗體陽性1例(8.3%)。補體C4降低2例(20%，2/10)，免疫球蛋白G(IgG)升高8例(72.7%，8/11)，類風濕因子(RF)陽性7例(58.3%)。

1.5 右心導管檢查(RHC)數據 12例患者mPAP(51.8±13.3) mmHg，右房壓(RAP)(5.0±2.1) mmHg，PVR (14.4±6.9)Wood，心指數(CI)(2.35±0.60) L/(min·m-2)，9例患者行急性肺血管反應試驗，結果陽性4例(44.4%)。

1.6 肺功能及血氣分析 1秒鐘用力呼氣量(FEV1)百分比(86.1±15.0)%，用力肺活量(FVC)百分比(91.0±13.5)%，一氧化碳彌散量(DLCO)百分比(65.7±22.5)%。血氧分壓(PaO2)(51.3±20.3) mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(39.6±5.8) mmHg。

1.7 影像學檢查 UCG提示心包積液3例(36.4%，3/11)，經胸部X線或胸部CT檢查發現肺間質病變者4例(40%，4/10)。

2 文獻復習

在網中國知網、萬方數據庫、pubmed輸入關鍵詞pSS、CTD、PAH檢索1980年至2016年12月發表的所有文獻，共24篇，其中包括中文文獻10篇、英文文獻14篇，篩選出由RHC確診、且提供血流動力學結果的文獻共2篇，均為英文文獻，其余22篇包括經UCG診斷的病例分析、個案報道和經RHC確診的個案報道，且未提供血流動力學等結果。將本文與符合條件的2篇文獻作對比，具體結果如下。

2.1 本研究與Launay等[5]資料對比 ①一般情況：兩組患者性別均為女性。本研究pSS確診年齡、PAH發病年齡、PAH確診年齡均大于Launay組。②臨床表現：兩組均有關節受累，但雷諾現象有較大差異，本研究無1例合并皮膚血管炎，而Launay組則有3例，相反，本研究有1例患者在病程中出現暈厥現象，而Launay組則未出現。③RHC血流動力學：與Launay組相比，本研究mPAP大、PVR高、RAP低、CI更差。兩組在急性肺血管反應實驗陽性率上也有較大差別。④免疫指標：兩組ANA、抗SSA抗體、抗RO-52抗體陽性率均為100%，但抗nRNP抗體陽性率均較低。⑤肺功能：兩組FEV1、DLCO差異不顯著。⑥影像學：本研究與Launay組合并肺間質病變者均為4例，合并心包積液者均為3例。⑦NYHA分級：本研究Ⅱ級比例最高，而Launay 組Ⅲ級所占比例最高。 見表1。

表1 本研究與Launay 等[5]資料對比

2.2 本研究與Hao等[6]資料對比 本研究與Hao組相比，女性所占比例均較高。但本研究pSS-PAH患者年齡較Hao組高，抗nRNP抗體陽性率低。本研究pSS-PAH患者mPAP與CTD-PAH組大致相似，與SLE-PAH組有差異；本研究RAP、PVR、CI與Hao組有不同程度差異；兩組在急性肺血管試驗陽性率上有較大差異，本研究急性肺血管反應試驗陽性率高于Hao組。本研究及SLE-PAH 組NYHA分級Ⅲ/Ⅳ級所占比例大致相似，但均低于CTD-PAH組。見表2。

表2 本研究與Hao等[6]文獻資料對比

3 討 論

本研究納入的患者均為女性，與Launay等[5]的結果報道一致，這可能與pSS主要在女性中發病有關，有研究報道pSS在女性中發病的比例為94.5%～95.0%[1，7]。與Launay等[5]研究比較，本組PAH發病年齡稍晚，但PAH發病至確診時間似乎較短，提示隨著臨床醫師對PAH認識的不斷提高，對pSS-PAH已有較高的警惕性。在血流動力學結果中，本組平均肺動脈壓、肺血管阻力較Launay組[5]稍大，CI也有一定差異，提示可能存在種族差異，另也可能與RHC操作方法不一致有關。

CTD-PAH的發病機制與其他類型PAH有所不同，在行RHC檢查時，不對急性肺血管試驗作強制要求[4]。2010年，Montani等[8]報道急性肺血管反應試驗在CTD-PAH中的陽性率僅為10.1%。Hao等[8]結果提示中國地區CTD-PAH急性肺血管試驗陽性率同樣較低為3.5%。本研究陽性結果4例，占44.4%，明顯高于CTD-PAH相關報道，但與李雪梅等[1]文獻中pSS-PAH急性肺血管試驗陽性率38.4%接近，有待于更多臨床數據加以認證。

pSS-PAH的發病機制尚未明確。1981年，日本學者[9]首次提出pSS-PAH的發生與雷諾現象相關，雷諾現象可能在肺動脈上延伸，導致PAH和血管壁的纖維性增厚。Kasukawa等[10]的研究也表明雷諾現象誘發的血管痙攣在CTD-PAH中起著重要作用。本研究12例患者中僅有2例出現雷諾現象，同Launay等[5]研究的高發生率不符。抗nRNP抗體是血管損傷的預測因子，也被認為是CTD-PAH的危險因素，2014年中國系統性紅斑狼瘡研究協作組(CSTAR)[11]報道抗nRNP抗體與SLE-PAH存在相關性，本研究抗nRNP抗體陽性1例，同Launay等[5]組結果相符，提示在pSS-PAH發病機制中除抗nRNP抗體外，可能還有其他機制參與，目前尚未發現任何單一抗體是CTD-PAH的標記抗體[12]。有研究提出免疫機制可能參與了pSS-PAH的發展[13]，Nakagawa等[14]曾報道1例 pSS 合并重度PAH肺組織病理檢查顯示，除存在與特發性PAH類似的肺血管內膜及中膜肥大、管腔狹窄以外，還有免疫復合物IgM，IgA和補體Clq的沉積，進一步證實pSS-PAH發病機制不同于特發性PAH。Launay等[5]的研究則認為肺血管病變、B細胞活化和自身免疫反應共同參與了pSS-PAH的病理生理過程。

CTD可造成多臟器受累，pSS以PAH相關癥狀為首發臨床表現就醫時，患者多首先至心臟科或呼吸科就診，PAH容易診斷，pSS卻未能得到及時診斷。本資料以活動后胸悶氣短為pSS首發表現者4例，經風濕科醫師會診方明確pSS診斷。Zhao等[15]的研究也提示pSS-PAH患者癥狀隱匿，易被忽視，只有當與PAH相關的癥狀明顯時才就醫。值得注意的是，12例患者診斷pSS-PAH時已有41.6%的患者心功能呈現III或IV級，同Launay等[5]及Hao等[6]結果相符。由于SSc-PAH的高發性及嚴重性，故SSc診療指南中提出需要年度無創篩查PAH[16]，我們建議pSS也應常規篩查PAH， Zhao等[15]的研究同樣強調了pSS患者篩查PAH的必要性。UCG是一種無創篩查手段，簡單經濟、易重復。Arcasoy等[17]的研究發現使用UCG診斷PAH雖然相關性良好，但有52%的肺動脈收縮壓測量不準確，48%的患者被誤診為PAH，所以UCG適用于初篩，PAH的確診還需RHC。

總之，pSS患者可合并PAH，PAH臨床表現缺乏特異性，易漏診誤診，臨床醫生應提高警惕，pSS一經確診，建議常規行UCG篩查，必要時行RHC確診。

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魏蔚，Email：tjweiwei2003@163.com

R593.2

A

1004-583X(2017)07-0618-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.017

2017-03-02 編輯:王秋紅