小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素

楊志國，張 妮，楊保旺，李興川，王 靜，王海東

(蘭州大學第二醫院兒童醫院 小兒重癥科，甘肅 蘭州 730030)

·論著·

小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素

楊志國，張 妮，楊保旺，李興川，王 靜，王海東

(蘭州大學第二醫院兒童醫院 小兒重癥科，甘肅 蘭州 730030)

目的 探討小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素。方法 回顧性分析86例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，根據有無驚厥發作將其分為觀察組與對照組。收集所有患兒臨床特征、腦脊液實驗室檢查、病原學檢查，并進行多因素Logistic回歸分析。結果 觀察組血鈉<135 mmol/L及腦脊液白細胞計數<1 000×106/L的比例均高于對照組(P<0.05)；兩組腦脊液蛋白及糖比較差異無統計學意義；兩組肺炎鏈球菌陽性率差異具有統計學意義(P<0.05)，而流感嗜血桿菌及其他菌種的陽性率比較差異無統計學意義。患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L均為化膿性腦膜炎患兒并發驚厥發作的危險因素。結論 化膿性腦膜炎患兒并發驚厥的發作與患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L等因素有關。

腦膜炎；驚厥；危險因素

化膿性腦膜炎是小兒時期常見的一類中樞系統感染性疾病，其臨床上往往起病較急且病情較重，如診治不當或者治療不及時可引起患兒出現嚴重的神經系統后遺癥(聽力障礙、癲癇、認知障礙、運動障礙、視力障礙、腦積水)，嚴重者甚至可導致患兒死亡[1]。有研究表明，化膿性腦膜炎是引起患兒驚厥發作的重要因素，而驚厥發作對患兒預后存在一定影響[2]。目前，已有大量研究報道了小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的臨床治療措施，且都取得了不錯的臨床療效，但有關小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素的研究報道較少。現收集我科收治的化膿性腦膜炎患兒86例資料進行回顧性分析，旨在探討小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素，進而為其臨床治療及預后提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年8月至2016年8月我科收治的化膿性腦膜炎患兒86例，根據有無驚厥發作分為觀察組和對照組。觀察組38例，男22例，女16例，平均年齡(1.3±1.1)歲，其中年齡小于2歲的患兒33例；對照組48例，男27例，女21例，平均年齡(5.2±3.8)歲，年齡小于2歲的患兒17例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均明確診斷為化膿性腦膜炎，臨床表現：不同年齡表現出的腦膜炎癥狀不一樣。嬰兒臨床表現包括發熱、意識障礙、嘔吐和前囟張力高。對于年齡較大兒童常見發熱、頭痛、抽搐、精神狀態的變化和(或)意識障礙，及腦膜刺激征(頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性)。實驗室檢查腦脊液白細胞>10×106/L(分類以中性粒細胞為主)，蛋白質含量明顯升高、糖或氯化物含量明顯降低。診斷標準：(1)臨床表現基礎上，出現腦脊液(CSF)炎性改變；(2)臨床表現基礎上，符合下述3條之一即可診斷：①腦脊液細菌培養陽性；②腦脊液細菌抗原檢測陽性；③腦脊液涂片革蘭染色找到細菌病原菌。排除標準：排除中樞神經系統內有異物、顱腦創傷、易患中樞神經系統感染的先天或解剖缺陷、免疫受損患兒，病毒性、結核性腦膜炎及代謝性腦病的患兒；既往有癲癇病史的患兒；年齡小于1個月患兒。

1.3 觀察指標 記錄兩組性別、年齡、急性期發熱、頭痛、意識障礙、腦膜刺激征等臨床表現發生情況；進行血鈉、腦脊液實驗室檢查及病原學檢查。

2 結 果

2.1 兩組性別、年齡比較 兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)；平均年齡、年齡小于2歲比例比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組急性期臨床表現比較 觀察組意識障礙發生率高于對照組(P<0.05)；兩組發熱、頭痛、腦膜刺激征比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急性期臨床表現比較[例(%)]

2.3 兩組腦脊液及腦脊液病原學檢查結果比較 觀察組血鈉<135 mmol/L及腦脊液白細胞計數<1 000×106/L的比例均高于對照組(P<0.05)；兩組腦脊液蛋白>1 000 mg/L及糖<1.5 mmol/L比例差異無統計學意義。兩組肺炎鏈球菌陽性率差異具有統計學意義(P<0.05)，而流感嗜血桿菌及其他菌種的陽性率比較差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組實驗室及腦脊液病原學檢查結果比較[例(%)]

2.4 化膿性腦膜炎患兒驚厥發作的危險因素分析 以患兒年齡低于2歲、意識障礙、腦脊液白細胞<1 000×106/L、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L為自變量，而以患兒是否存在驚厥發作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果發現患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L是化膿性腦膜炎患兒并發驚厥發作的獨立危險因素，見表4。

表4 化膿性腦膜炎患兒驚厥發作的危險因素分析

3 討 論

化膿性腦膜炎是近年來發達國家及發展中國家兒童發病率及病死率不斷升高的主要原因[3]。研究發現，驚厥發作是化膿性腦膜炎急性期的常見臨床表現，且小兒化膿性腦膜炎并發驚厥常會出現發熱、意識障礙等嚴重癥狀[4]。驚厥的典型表現為突然起病、意識喪失、頭向后仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強直性抽搐，嚴重者可出現頸項強直、角弓反張，呼吸不整、青紫或大小便失禁。持續時間數秒至數分或更長。繼而轉入嗜睡或昏迷狀態。在發作時或發作后不久檢查可見瞳孔散大、對光反應遲鈍、病理反射陽性等體征。驚厥發作可引起誤吸入或發展為癲癇持續狀態，嚴重可導致死亡。有研究顯示，化膿性腦膜炎患兒急性期皮質靜脈或動脈出現血栓、腦水腫及病原菌產生的毒素及代謝產物聚集，均能通過相關機制影響神經細胞膜的穩定性從而進一步成為引發驚厥的重要因素[5]。此外，由細菌侵入腦脊液釋放毒素及代謝產物聚集，這些物質刺激炎性反應，釋放細胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)，破壞血腦屏障，導致腦水腫、顱內壓增高、腦梗死等，這些損傷可進一步促使驚厥發作[6]。有研究表明，影響化膿性腦膜炎不良預后的危險因素有男性、意識障礙、腦脊液白細胞<1 000×106/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、腦脊液蛋白>1 000 mg/L、血鈉<135 mmol/L及肺炎鏈球菌感染[7-12]。

Dash等[13]流行病學調查顯示，化膿性腦膜炎的發病高峰為年齡低于2歲的兒童。并且大量臨床研究已經證實，化膿性腦膜炎并發驚厥的發病高峰也多見于年齡低于2歲的兒童[14-15]。而年齡低于2歲的患兒免疫功能較差、抵抗力弱及血腦屏障未發育完全使其成為化膿性腦膜炎并發驚厥的高危人群。本研究38例化膿性腦膜炎并發驚厥的患兒中年齡低于2歲的有33例，而48例無驚厥組患兒中年齡低于2歲的有17例，此外，本研究顯示年齡低于2歲是化膿性腦膜炎患兒并發驚厥的獨立危險因素，提示年齡越小的患兒越易并發驚厥。因此，年齡低于2歲為小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的高危因素之一。與Corrêalima等[8]的研究結果類似。

兩組患兒在急性期均出現發熱、頭痛、意識障礙、腦膜刺激征等一系列臨床癥狀及體征。其中，兩組患兒發熱、頭痛、腦膜刺激征等臨床表現發生率差異無統計學意義，而觀察組意識障礙發生率高于對照組。本研究顯示意識障礙是化膿性腦膜炎患兒并發驚厥的危險因素，這與既往的研究[4]結果一致。

本研究顯示血鈉<135 mmol/L小兒化膿性腦膜炎并發驚厥的危險因素之一，而有關血鈉水平與化膿性腦膜炎患兒并發驚厥間關系的研究報道較少，僅有部分報道低血鈉與化膿性腦膜炎預后不良有關[11，16]。化膿性腦膜炎由于抗利尿激素分泌過多及腦耗鹽綜合征引起低鈉血癥，低鈉血癥可導致腦水腫加重，而感染、腦水腫、水電解質紊亂等相互作用更易導致驚厥的發生。此外，本研究結果顯示兩組患兒腦脊液蛋白<1 000 mg/L及糖<1.5 mmol/L比例差異無統計學意義，但既往有研究顯示高蛋白、低糖是急性化膿性腦膜炎急性期驚厥的相關因素[17]。考慮結果不同的原因可能為研究樣本量小有關。因此，腦脊液蛋白及腦脊液糖水平是否與小兒化膿性腦膜炎并發驚厥相關仍需進一步的研究。

兒童化膿性腦膜炎主要病原菌為肺炎鏈球菌[18]。肺炎鏈球菌感染是化膿性腦膜炎急性期并發驚厥的獨立危險因素[8]。而Kim等[19]認為在化膿性腦膜炎中肺炎鏈球菌感染的患兒更易并發驚厥。本研究中，觀察組患兒的肺炎鏈球菌培養陽性率高于對照組，這與既往的研究結果類似。且感染肺炎鏈球菌是化膿性腦膜炎患兒并發驚厥的危險因素之一。因此，小于2歲嬰幼兒合并肺炎球菌感染更有利于化膿性腦膜炎急性期驚厥的發生。

綜上所述，本研究發現化膿性腦膜炎患兒并發驚厥與患兒年齡低于2歲、意識障礙、肺炎鏈球菌感染及血鈉<135 mmol/L等因素有關。相比之下，具有炎癥反應指標的腦脊液中白細胞計數、高蛋白含量及低葡萄糖與化膿性腦膜炎急性驚厥發作沒有相關性。但由于本研究樣本量有限，且部分危險因素發生機制尚未明確，仍需要進一步的研究。

[1] Edmond K， Clark A， Korczak VS， et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Infect Dis，2010，10(5):317-328.

[2] Shishov AS， Grigorevskaia UB， Gur'Ianov AV， et al. Some clinical features of bacterial infections with a syndrome of purulent meningitis[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova， 2011，111(4):90-95.

[3] de Jonge RC， van Furth AM， Wassenaar M， et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in childhood: a systematic review of prognostic studies[J]. BMC Infect Dis， 2010， 10(1):1-14.

[4] 寧澤淑， 張潔， 楊理明，等. 兒童化膿性腦膜炎急性期驚厥發作62例臨床分析[J]. 中國醫師雜志， 2013， 15(5):636-639.

[5] 蒲蜀湘， 廖衛平. 中樞神經系統感染與癲癇[J]. 臨床薈萃， 2004， 19(21):1206-1209.

[6] Singhi P. Infectious causes of seizures and epilepsy in the developing world[J]. Dev Med Child Neurol， 2011， 53(53):600-609.

[7] 江載芳， 申昆玲， 沈穎. 諸福棠實用兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2015:981-1003.

[8] Corrêalima AR， Mirandafilho DD， Valen?a MM， et al. Risk factors for acute symptomatic seizure in bacterial meningitis in children[J]. J Child Neurol， 2015， 30(9):1182-1185.

[9] Roine I， Peltola H， Fernández J， et al. Influence of admission findings on death and neurological outcome from childhood bacterial meningitis[J]. Clin Infect Dis， 2008，46(8):1248-1252.

[10] 張金晶， 王亞娟. 兒童細菌性腦膜炎的后遺癥及其危險因素研究進展[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2013，28(12):939-942.

[11] 劉鋼， 張二清， 陳荷英，等. 兒童化膿性腦膜炎不良預后危險因素探討[J]. 臨床兒科雜志， 2011，29(2):148-152.

[12] 彭海倫， 胡越. 兒童化膿性腦膜炎預后不良危險因素的QUIPS分析[J]. 中國醫藥科學， 2015，5(9):23-31.

[13] Dash N， Al KS， Behlim T， et al. Epidemiology of meningitis in Oman， 2000-2005[J]. East Mediterr Health J， 2009， 15(6):1358-1364.

[14] Sadek AA， Mohamad MA， Ali SH， et al. Diagnostic value of lumbar puncture among infants and children presenting with fever and convulsions[J].Electron Physician， 2016， 8(4):2255-2262.

[15] 李亞鋒. 80例小兒化膿性腦膜炎臨床特點分析[J]. 臨床研究， 2015，(11):185.

[16] Chao YN， Chiu NC， Huang FY. Clinical features and prognostic factors in childhood pneumococcal meningitis[J]. J Microbiol Immunol Infect， 2008， 41(1):48-53.

[17] Chang CJ， Chang HW， Chang WN， et al. Seizures complicating infantile and childhood bacterial meningitis[J]. Pediatr Neurol， 2004， 31(3):165-171.

[18] 楊峻， 廖偉強， 鄧慧延，等. 兒童化膿性腦膜炎的病原菌分布及其耐藥情況分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志， 2015， 23(12):36-38.

[19] Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children[J]. Lancet Infect Dis，2010， 10(1): 32-42.

Risk factors for convulsion with purulent meningitis in children

Yang Zhiguo， Zhang Ni， Yang Baowang， Li Xingchuan， Wang Jing， Wang Haidong

PediatricIntensiveCareUnit，theChildren'sHospitalofLanzhouUniversity'sSecondHospital，Lanzhou730030，ChinaCorrespondingauthor:WangHaidong，Email:wanghaidong1123@sohu.com

Objective To explore the risk factors of purulent meningitis complicated with convulsion. Methods The data of 86 children with purulent meningitis admitted in our department were retrospectively analyzed. The patients were divided into observation group and control group according to the presence of convulsion. Clinical features， cerebrospinal fluid (CSF) laboratory examination and etiology examination were collected， and the multivariable logistic regression analysis was used to evaluate statistical differences. Results Serum sodium (<135 mmol/L) and cerebrospinal fluid leukocyte count (<1 000×106/L) were significantly higher in observation group than in control group (P<0.05); there were no significant difference in the contents of protein or sugar of cerebrospinal fluid between two groups; there were significant differences inStreptococcuspneumoniaepositive rate between two groups (P<0.05)， and there were no significant difference in the positive rate ofHaemophilusinfluenzaand other species between two groups. Multivriable logistic regression analysis was performed in children with purulent meningitis suffering from convulsions and showed that children under two years old， consciousness disorder，Streptococcuspneumoniaeand serum sodium (<135 mmol/L) were the risk factors for children with purulent meningitis complicated with convulsion. Conclusion Children with purulent meningitis complicated with convulsion are related with age under two years old， disorder of consciousness，Streptococcuspneumoniaeand blood sodium less than 135 mmol/L.

meningitis; convulsion; risk factors

王海東， Email:wanghaidong1123@sohu.com

R515.2

A

1004-583X(2017)07-0602-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.013

2017-01-23 編輯:王秋紅