載脂蛋白E基因多態(tài)性與急性冠脈綜合征患者近期預(yù)后相關(guān)性

夏經(jīng)鋼，許 驥，郝恒劍，尹春琳，徐 東

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 心臟科， 北京 100053)

·論著·

載脂蛋白E基因多態(tài)性與急性冠脈綜合征患者近期預(yù)后相關(guān)性

夏經(jīng)鋼，許 驥，郝恒劍，尹春琳，徐 東

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 心臟科， 北京 100053)

目的 探討載脂蛋白E(ApoE)基因多態(tài)性與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)患者近期預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇2016年10月至2017年1月收治的88例ACS患者為研究對象，用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)和PCR擴(kuò)增技術(shù)對研究對象的ApoE進(jìn)行測定，并根據(jù)表型進(jìn)行分組，觀察并比較各組基線資料、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，入院即刻GRACE評分，以及隨訪1個(gè)月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。結(jié)果 ①ApoE4表型25 例、E3表型45例、E2表型18 例。②與E2組相比，E4組血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，冠狀動(dòng)脈多支病變例數(shù)，入院即刻GRACE評分顯著增多(P<0.05)。③與E2組相比，E4組隨訪1個(gè)月的MACE顯著增加(P<0.05)。結(jié)論 ACS患者近期預(yù)后與ApoE基因多態(tài)性可能有著重要的聯(lián)系，其中ApoE4可能對ACS的預(yù)后有重要影響。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；載脂蛋白E；基因；預(yù)后

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的常見疾病之一，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)是冠狀動(dòng)脈疾病的一種嚴(yán)重類型，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是ACS發(fā)病的共同機(jī)制。以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為代表的血脂異常是ACS起病，發(fā)生，發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，因此調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊是治療ACS的基石。隨著對冠心病深入研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E(ApoE)作為脂蛋白中一種非常重要的成分，而且存在多態(tài)性，被認(rèn)為是冠心病的遺傳標(biāo)記[1]。目前有關(guān)ApoE基因多態(tài)性方面的臨床研究主要集中在ApoE基因多態(tài)性對血脂水平的影響[2-3]，降脂藥物的療效的影響[4]以及冠心病發(fā)病率的影響[5-6]方面，而在冠心病的嚴(yán)重類型ACS中，研究較少。本研究旨在初步探討ApoE基因多態(tài)性與ACS患者近期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ACS于急診或擇期行冠狀動(dòng)脈造影的患者，其中冠狀動(dòng)脈單支病變是指1支主要心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支直徑狹窄超過50%以上，冠狀動(dòng)脈多支病變是指至少2支主要心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支直徑狹窄超過50%以上。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦出血病史，3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中、活動(dòng)性出血及重大手術(shù)病史者；②有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③既往有支氣管哮喘病史；④血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；貧血(血紅蛋白<100 g/L)；⑤對阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，他汀類藥物以及對比劑有禁忌或過敏。

1.3 試劑及儀器 ApoE基因分型芯片法檢測試劑盒(珠海賽樂奇生物)。PCR 擴(kuò)增儀(ABI2720)，基因芯片閱讀儀(Sinochips-PGA，珠海賽樂奇生物技術(shù))。

1.4 分組和檢測指標(biāo) 入選2016年10月至2017年1月ACS患者88例，根據(jù)既往史和入院情況均給予強(qiáng)化抗栓，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，改善心肌缺血，控制危險(xiǎn)因素，治療合并癥等綜合治療。入院禁食12 小時(shí) 后次晨采靜脈血，分離血清后用基因分型芯片法測定ApoE基因并分型，根據(jù)ApoE基因表型分型的結(jié)果進(jìn)行分組。收集住院期間基線資料。用氧化酶法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)，用均相法測定LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)。同時(shí)檢測各組心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白TNI)，血常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質(zhì)等指標(biāo)。

1.5 GRACE評分 入院后進(jìn)行急性冠狀動(dòng)脈事件全球注冊(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評估，評分指標(biāo)包括：年齡，入院心率，收縮壓，血清肌酐，入院時(shí)是否有心臟驟停，ST段抬高，肌鈣蛋白I升高，及心力衰竭。

1.6 冠狀動(dòng)脈造影 于急診入院時(shí)或擇期時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，并給予保守治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋治療。

1.7 隨訪 通過電話和門診的方式隨訪出院1個(gè)月的主要不良心血管事件(MACE)。MACE主要包括不穩(wěn)定型心絞痛，急性左心衰，非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心臟性猝死。

2 結(jié) 果

2.1 3組住院期間基線資料比較 入選的88例ACS患者經(jīng)基因檢測，ApoE4 表型25 例(E3/E4 20例，E4/E4 5例)、E3表型45例(E3/E3 45例，E2/E4 0例)、E2表型18 例(E2/E3 18例，E2/E2 0例)。

3組年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、既往高血壓、糖尿病、血脂異常、腦血管病、既往心梗病史、血清肌酐、肌鈣蛋白I(troponin-I， cTnI)峰值、射血分?jǐn)?shù)，以及橈動(dòng)脈入路比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與E2組相比，E4組血TC、LDL-C水平，冠狀動(dòng)脈多支病變的比例，入院即刻GRACE評分顯著增多(P<0.05)。見表1。

2.2 3組住院期間和出院1個(gè)月的MACE 與E2 組相比，E4 組隨訪1個(gè)月的MACE顯著增加(P<0.05)，見表2。

表1 3組臨床基線資料比較

注：STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不穩(wěn)定型心絞痛

表2 3組血脂水平、GRACE評分、多支病變及MACE比較

注：MACE: 主要不良心血管事件。與E2 攜帶者比較，*P<0.01

3 討 論

冠心病是遺傳和環(huán)境因素等多危險(xiǎn)因素所致的疾病，發(fā)病機(jī)制目前并未完全闡明。在眾多的危險(xiǎn)因素中，血脂異常，特別是高膽固醇血癥，高LDL-C血癥與冠心病關(guān)系最為密切。ApoE作為LDL-C受體的配體對血脂代謝起到重要的調(diào)節(jié)作用。ApoE具有多態(tài)性，其決定著血脂水平以及與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的密切程度。Zannis于1981年根據(jù)ApoE表型提出ApoE基因模型，認(rèn)為ApoE 的合成是由位于一個(gè)基因位點(diǎn)上的3個(gè)等位基因所控制，即E2、E3和E4，每一個(gè)等位基因?qū)?yīng)于一個(gè)主要異構(gòu)體產(chǎn)生3種純合子(E2/2，E3/3，E4/4)和3種雜合子(E2/3，E2/4，E3/4)共6種常見表型[7]。本研究主要探討ACS中ApoE基因多態(tài)性的特點(diǎn)，以及ApoE基因多態(tài)性與ACS患者的病變的嚴(yán)重程度，危險(xiǎn)分層和預(yù)后的相關(guān)性。

在ACS患者的ApoE基因多態(tài)性方面，我們發(fā)現(xiàn)仍以ApoE3表型，E3/E3基因型占居多，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[8]；其次是ApoE4，根據(jù)既往ApoE基因多態(tài)性對冠心病發(fā)病率的影響[5-6]來看，可以推測ApoE4也是ACS患者重要的遺傳易患因素和危險(xiǎn)因素。從血脂水平方面，我們發(fā)現(xiàn)與E2組相比，E4組血TC、LDL-C水平顯著增多。這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)結(jié)論一致[9-11]。李衛(wèi)華等[9]為研究ApoE基因多態(tài)性對血脂水平的影響，入組冠心病患者和正常對照組，發(fā)現(xiàn)與E3/3，E2/3基因型比較，E3/4基因型有較高的TC、LDL-C水平和較低的HDL-C水平。在急性心肌梗死患者中， Karahan等[10]的近期研究中也得到了同樣的結(jié)論。

從ApoE基因多態(tài)性與ACS患者累及病變的嚴(yán)重程度方面看，我們發(fā)現(xiàn)，與E2組相比，E4組冠狀動(dòng)脈多支病變的比例顯著增高，這一研究結(jié)果與Cheema等[12]研究結(jié)果類似，其為研究ApoE基因多態(tài)性與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性，入組了以胸痛為主要癥狀的患者695例，根據(jù)造影結(jié)果將患者分為輕度狹窄組(狹窄小于30%)，中度狹窄組(狹窄大于30%小于70%)和重度狹窄組(狹窄大于70%及多支病變)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄組ApoE4比例明顯增多，提示ApoE4是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的重要危險(xiǎn)因素。但是Karahan等[10]研究中得到了不同的結(jié)論，通過Gensini評分為依據(jù)評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，研究發(fā)現(xiàn)ApoE基因多態(tài)性與急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度無明顯相關(guān)性。

重要的是，本研究初步探討了ACS中ApoE基因多態(tài)性與危險(xiǎn)分層和預(yù)后的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)與E2組相比，E4組GRACE評分顯著增多，隨訪1個(gè)月的MACE顯著增加。從MACE具體情況看，E4組不穩(wěn)定型心絞痛2例，急性左心衰竭4例，非致死性心肌梗死2例、靶血管血運(yùn)重建1例、心臟性猝死2例；而E2組MACE具體情況為不穩(wěn)定型心絞痛1例，急性左心衰竭2例，沒有非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心臟性猝死病例。GRACE評分是目前冠心病ACS危險(xiǎn)分層和對預(yù)后評估的重要工具[13-15]，是最大規(guī)模的，多國的，前瞻性注冊研究得到的真實(shí)世界醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸的評價(jià)體系，是目前各大心臟中心診治ACS危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估的主要依據(jù)[16-20]。本研究將ApoE基因多態(tài)性與其關(guān)聯(lián)，得到的結(jié)果進(jìn)一步提示ACS患者的預(yù)后與ApoE基因多態(tài)性可能有著重要的聯(lián)系，其中ApoE4可能對ACS的預(yù)后有重要影響。但由于該研究存在樣本例數(shù)少，單中心研究，隨訪時(shí)間短等不足，在一定程度上限制了結(jié)論的確立。擴(kuò)大樣本量，采用隨機(jī)對照的，多中心，長時(shí)間隨訪的研究是我們下一步的研究工作，將進(jìn)一步明確ApoE基因多態(tài)性與ACS患者預(yù)后的相關(guān)性。

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Relationship between apolipoprotein E gene polymorphism and short-term prognosis in patients with acute coronary syndrome

Xia Jinggang， Xu Ji， Hao Hengjian， Yin Chunlin， Xu Dong

DepartmentofCardiology，XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity， 100053Beijing，ChinaCorrespondingauthor:XuDong，Email:xudheart@aliyun.com

Objective To investigate the relationship between apolipoprotein E (ApoE) gene polymorphism and short-term prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS).Methods 88 patients with ACS were enrolled from October 2016 to January 2017. The patients were divided into three groups according to the polymerase chain reaction restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) and PCR amplification results. The baseline data， number of coronary artery vessels， GRACE score at admission， and major adverse cardiovascular events (MACE) during hospitalization and one month follow-up after discharge were observed and compared. Results ①There were 25 cases of ApoE4 phenotype， 45 cases of E3 phenotype and 18 cases of E2 phenotype. ②Compared with E2 group， serum total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol levels， coronary artery multivessels， GRACE score increased significantly in E4 group (P<0.05). ③Compared with E2 group， MACE was significantly increased in E4 group during hospitalization and at one month follow-up (P<0.05).Conclusion The recent prognosis of patients with ACS may have an important relationship with ApoE gene polymorphism. Apo E4 may play an important role in the prognosis of ACS.

acute coronary syndrome; apolipoprotein E; gene; prognosis

徐東，Email: xudheart@aliyun.com

R542.2

A

1004-583X(2017)07-0579-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.007

2017-03-16 編輯:張衛(wèi)國