不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響

黃軍悅，馬志剛，薛 嶸，李瑩屏，荊曉江，黃文輝

(甘肅省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

·論著·

不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響

黃軍悅，馬志剛，薛 嶸，李瑩屏，荊曉江，黃文輝

(甘肅省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

目的 比較3種血液凈化方式對維持性血液透析(MHD)患者β2-微球蛋白(β2-MG)及鈣磷代謝的影響。方法 選取MHD患者84例，隨機分為低通量血液透析(HD)、低通量HD聯(lián)合血液透析濾過(HD+HDF)、高通量血液透析(HFHD)3組各28例。HD組給予每周3次低通量HD，HD+HDF組給予每周2次低通量HD+每周1次HD濾過，HFHD組給予每周3次高通量HD。觀察治療前和治療6個月后患者血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-MG的變化。結(jié)果 HD組治療前后血磷、鈣磷乘積、iPTH、β2-MG無顯著下降(P>0.05)；HD+HDF、HFHD組治療前后血磷、鈣磷乘積、iPTH、β2-MG明顯下降，分別與HD組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HFHD組較HD+HDF組降磷效果更為顯著(P<0.05)。而兩組在鈣磷乘積、iPTH、β2-MG水平下降方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 HFHD組與HD+HDF組均可顯著清除血磷、降低鈣磷乘積、iPTH、β2-MG水平，有效糾正透析患者的鈣磷代謝紊亂。高通量HD操作方便、經(jīng)濟成本較低，是較佳的HD方式。

腎透析；β2微球蛋白；鈣；磷

近半個世紀(jì)以來，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，維持性血液透析(MHD)患者的生活質(zhì)量及生存時間得到了很大的提高和延長，但血液透析(HD)的患者仍存在著一些遠期并發(fā)癥，如慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)、透析相關(guān)淀粉樣變、營養(yǎng)不良等，這些并發(fā)癥被認(rèn)為與中大分子毒素在體內(nèi)蓄積有關(guān)[1]。高通量HD是采用高通量透析器在容量控制的血透機上行HD的治療技術(shù)，高通量透析器具有膜孔徑大、生物相容性好等特點，在清除中大分子毒素方面更有優(yōu)勢，近年來在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但目前針對其臨床研究的結(jié)果報道尚不一致[2]。為此，我們采用隨機對照的臨床研究設(shè)計，比較低通量HD、低通量HD聯(lián)合血液透析濾過(HD+HDF)、高通量HD(HFHD)3種方式治療6個月后對β2微球蛋白(β2-MG)及鈣磷代謝的影響，以探索更加有效的血液凈化模式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年7月至2016年9月在我院血液凈化中心行MHD的84例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②行MHD 3個月以上且每周3次常規(guī)HD；③年齡在18～75歲；④血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或頸部半永久置管，血流量220～300 ml/min；⑤無殘余腎功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月合并嚴(yán)重感染性疾?。虎诮?個月行血液灌流；③近3個月使用口服或靜脈骨化三醇沖擊；④血紅蛋白(Hb)<90 g/L和(或)血漿白蛋白(Alb)<30 g/L。將84例研究對象隨機分為3組，每組各28例。3組在性別、年齡、透析齡等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組基線期Hb、Alb、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素清除率(URR)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-MG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。入組后所有患者在治療期間均常規(guī)使用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、鈣劑、活性維生素D3等藥物，比較治療6個月后對β2-MG及鈣磷代謝的影響。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 采用隨機數(shù)字表法將84例研究對象分為3組。HD組采用低通量HD，每周3次，每次4小時；HD+HDF組采用低通量HD每周2次+HD濾過每周1次，每次4小時；HFHD組采用高通量HD，每周3次，每次4小時。均應(yīng)用常規(guī)血液透析機Fresenius-4008S。HD組和HD+HDF組使用日本尼普洛公司Sureflux-130G聚砜膜低通量透析器[面積為1.3 m2，Kuf 15.3 ml/(h·mmHg)]進行HD，使用德國Fresenius公司FX800血液濾過器[膜材料Helixone，面積1.8 m2，Kuf 63 ml/(h·mmHg)]進行HD濾過。HFHD組使用上海佩尼PES14HF高通量透析器[聚醚砜膜，面積1.4 m2，Kuf 56 ml/(h·mmHg)]。所有患者均給予碳酸氫鹽透析液，常規(guī)低分子肝素抗凝。行低通量HD與HD濾過時保持透析液流速為500 ml/min，血流量保持200～250 ml/min；高通量HD保持透析液流速為600 ml/min，血流量保持250～300 ml/min。單次透析超濾量不超過干體重的5%。透析A液電解質(zhì)濃度鈉138 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，碳酸氫根32 mmol/L，B液為bicar或bibag。置換液細(xì)菌數(shù)<200 cfu/ml，內(nèi)毒素小于2 Eu，聯(lián)機制備并后稀釋法輸注置換液，溫度36～37 ℃，置換量15～20 L/次，根據(jù)血流速度進行調(diào)整。

1.3 隨訪觀察 隨訪觀察6個月。治療前及治療后6個月分別查血常規(guī)、生化全項、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，β2-MG。每項監(jiān)測指標(biāo)血樣送我院檢驗科常規(guī)化驗。血常規(guī)采用全自動SYSMEX的XN-100全自動血細(xì)胞分析儀測定；iPTH采用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏cobase-411全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀)測定；β2-MG采用免疫比濁法(OLYMPUS-5400全自動生化分析儀)測定；生化全項采用OLYMPUS-5400全自動生化分析儀測定，并計算鈣磷乘積及Kt/V、URR值。計算公式為Kt/V=-ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中l(wèi)n是自然對數(shù)，R是透析后與透析前BUN濃度比值，t是單次透析時間，單位是小時(h)，UF是單次透析超濾量，單位是升(L)，W是透析后體質(zhì)量，單位是千克(kg)。URR(%)=(1-透析后BUN/透析前BUN)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 血Hb、Alb、Kt/V、URR的比較 HD組治療前后Hb、Alb未見明顯升高(P>0.05)，而HD+HDF組和HFHD組Hb、Alb顯著升高(P<0.05)。評估HD充分性的指標(biāo)Kt/V、URR分析，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血Hb、Alb及Kt/V、URR的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與HD組比較，#P<0.05

2.2 血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH和β2-MG的比較 HD+HDF組和HFHD組較HD組血磷、iPTH、β2-MG明顯下降，血鈣明顯上升(P<0.05)。而HD+HDF組與HFHD組均可有效清除iPTH、β2-MG，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HD+HDF組與HFHD組均可降磷，但6個月后HFHD組血磷明顯低于治療前，與HD+HDF組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH和β2-MG的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與HD組比較，#P<0.05，##P<0.01；與HD+HDF組比較，△P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 3組均不同程度出現(xiàn)了透析不良反應(yīng)。HD組有2例出現(xiàn)透析器過敏反應(yīng)，通過加強預(yù)沖或用地塞米松預(yù)沖后減輕。HFHD組有3例患者出現(xiàn)低血壓，予以減少超濾量后血壓回升。HD+HDF組有2例出現(xiàn)透析器凝血多，調(diào)整抗凝劑后凝血情況改善。

2.4 退出病例 試驗過程中HD組1例多囊腎患者因囊內(nèi)出血并感染而死亡，退出研究；HFHD組1例自行退出。

3 討 論

HD是MHD患者的主要治療手段，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血透患者的生活質(zhì)量較前大為提升，但MHD患者仍存在諸多遠期并發(fā)癥影響患者預(yù)后，如近幾年備受關(guān)注的CKD-MBD嚴(yán)重影響HD患者的生存率。CKD-MBD是全身性疾病，包括以下一項或多項臨床表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。鈣磷代謝異常和甲狀旁腺功能亢進導(dǎo)致了血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性明顯增加，與透析患者增加的患病率和病死率密切相關(guān)[3-4]。β2-MG是一個具有100個氨基酸的非糖基化單鏈多肽，相對分子質(zhì)量為11 800，目前將其作為中大分子毒素的標(biāo)記物，常規(guī)HD對其幾乎無清除作用。以β2-MG為代表的中大分子代謝產(chǎn)物的積聚，是導(dǎo)致終末期腎病淀粉樣變的主要原因，表現(xiàn)為肩痛、腕管綜合征、手指麻木、刺痛、手指曲攣縮、破壞性椎關(guān)節(jié)病、骨囊腫和病理性骨折等[5-6]。高通量HD是采用Kuf>20 ml/(h·mmHg)的透析器在容量控制的血透機上進行HD的一種技術(shù)，這類透析器具有對水和溶質(zhì)的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高等特性。目前諸多的臨床試驗證實，高通量透析能較好地清除中大分子毒素，如β2-MG、PTH等，長期應(yīng)用可減少因中大分子蓄積導(dǎo)致的透析相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量，因此逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HD組、HD+HDF組、HFHD 3組的Kt/V、URR差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明3種治療技術(shù)均可保證患者透析的充分性。但后兩組較HD組在治療6個月后Hb、Alb得到了明顯的升高，同時也發(fā)現(xiàn)后兩組在清除血磷、iPTH、β2-MG，降低鈣磷乘積方面較HD組有明顯優(yōu)勢。雖然HD+HDF組、HFHD組在清除中分子物質(zhì)iPTH、β2-MG上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但HFHD可以有效降低血磷水平，顯示出較HFHD技術(shù)具有更多的優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，在單次治療過程中，HDF比HFHD能清除更多的β2-MG，因此每周至少2次HDF或至少3次HFHD治療，就可有效清除近1周體內(nèi)生成的β2-MG，從而減輕β2-MG蓄積及其導(dǎo)致的相關(guān)疾病。HEMO研究也顯示[11]，高通量HD可有效清除β2-MG，血中的β2-MG水平可以預(yù)測透析患者的病死率。另外有研究證實[12]，血磷與心血管風(fēng)險相關(guān)，會增加HD患者的病死率。高通量HD通過降低血磷水平，可以降低MHD患者的心血管疾病風(fēng)險，從而降低病死率。最新的一項Meta分析表明[13]，高通量HD較常規(guī)血透可使終末期腎病MHD的病死率下降。高通量HD除了更好的清除中分子毒素，還可糾正透析患者的鈣磷代謝紊亂、改善微炎癥狀態(tài)[14]。此外，也有研究顯示[15]，高通量HD可使透析患者的全因病死率和心血管病死率下降，是尿毒癥患者治療的第一選擇。

總之，本研究通過比較3種不同血液凈化方式對患者鈣磷代謝的影響及β2-MG的清除能力，發(fā)現(xiàn)HFHD與HD+HDF技術(shù)均可糾正鈣磷代謝紊亂、降低血β2-MG，尤以HFHD技術(shù)降磷效果更好。高通量HD有望對防治MHD患者遠期并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量及預(yù)后等具有重要作用。行HDF需雙泵透析機且操作復(fù)雜，費用昂貴，我國大多患者很難接受，而高通量HD在普通血透機即可方便操作，如果透析液衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)良好，則其應(yīng)用相對安全，且療效可靠，臨床推廣潛力較大。本研究樣本量較少，有待進行多中心、大樣本臨床實驗進一步深入觀察。

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Different hemopurification modes on beta 2-microglobulin and calcium-phosphorous metabolism in maintenance hemodialysis patients

Huang Junyue， Ma Zhigang， Xue Rong， Li Yingping， Jing Xiaojiang， Huang Wenhui

DepartmentofNephrology，GansuPeople'sHospital，Lanzhou730000，ChinaCorrespondingauthor:HuangWenhui，Email:huangwh9966@163.com

Objective To compare the effects of different hemopurification modes on beta 2-microglobulin (β2-MG) and calcium-phosphorous metabolism with maintenance hemodialysis(HD) patients. Methods Totally 84 maintenance hemodialysis patients were enrolled and randomed into three groups. Group HD was treated by low-flux HD three times a week. Group HD+ hemodialysis filtration (HD+HDF) was treated by low-flux hemodialysis two times a week + hemodiafiltration one time a week. Group high-flux HD (HFHD) was treated by HFHD three times a week. All patients were followed up for six months. Calcium， phosphorous， Ca×P product， intact parathyroid hormone (iPTH) and β2-MG were measured before and after six months’ treatment. Results The levels of serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD showed no significant decrease before and after treatment (P>0.05). Serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD+HDF and HFHD decreased significantly before and after treatment as compared with those in group HD， respectively (P<0.05). Serum phosphorus in group HFHD reduced more than that in group HD+HDF (P<0.05). The levels of Ca×P product， iPTH， β2-MG had no significant difference between HFHD and HD+HDF group (P>0.05). Conclusion Both HFHD and HD+HDF could significantly reduce serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG， and also effectively improve the calcium and phosphorus metabolism in MHD patients. HFHD might be a better hemopurification mode due to the advantages of convenient operation and low cost.

renal dialysis; beta 2-microglobulin;calcium; phosphorus

黃文輝，Email: huangwh9966@163.com

R459.5

A

1004-583X(2017)07-0575-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.006

2017-03-27 編輯:武峪峰