直接前入路全髖關節置換術的臨床路徑護理

李杰

·護理研究·

直接前入路全髖關節置換術的臨床路徑護理

李杰

目的 探討直接前入路全髖關節置換術的臨床路徑護理方法及效果。方法 選取收治的直接前入路全髖關節置換術患者64例，采取單盲隨機分組法將患者分為對照組和觀察組，每組32例。對照組實施常規護理，觀察組實施臨床路徑護理，比較2組患者的優良率、Harris髖關節功能評分、并發癥發生率、護理滿意度、生活質量評分、疼痛評分。結果 觀察組患者的治療優良率為93.8%明顯高于對照組的75.0%(P<0.05)；術后2組患者的Harris髖關節功能評分均明顯提高(P<0.05)，觀察組手術后明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，其生活質量評分也明顯更高(P<0.05)，術后疼痛評分明顯更低(P<0.05)。結論 對直接前入路全髖關節置換術患者實施臨床路徑護理可有效減少術后并發癥的發生，確保手術治療效果，有利于提高患者的生活質量，提高患者對護理服務的滿意度。

全髖關節置換術；直接前入路；護理

股骨頭壞死是骨科常見病、多發病，其終末期治療主要是髖關節置換，后外側入路全髖關節置換是臨床常用手術入路，但患者常常需要切斷外旋肌群暴露髖關節，手術創傷大[1-3]。近年來臨床應用直接前入路治療髖關節病變，術后康復快，臨床路徑護理是目前應用良好的一種預見性的醫療服務，可以有效降低護理成本，提高護理質量，本研究探討臨床路徑護理在直接前入路全髖關節置換術中的應用效果，對收治的64例直接前入路全髖關節置換術患者進行分組比較，分別實施常規護理、臨床路徑護理，并比較其護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年9月我院骨三科收治的直接前入路全髖關節置換術患者64例，所有患者均經過雙髖關節正側位片及磁共振檢查確診，股骨頭壞死患者全部為賓夕法尼亞大學分期(ARCO分期)IV期患者，所有患者均保守治療無效，具有明確手術指征行全髖關節置換。采取單盲隨機分組法患者分為對照組和觀察組，每組32例。對照組中，男28例，女4例；年齡40～68歲，平均年齡(55.91±6.32)歲；創傷后股骨頭壞死20例，髖關節發育不良繼發股骨頭壞死患者12例，觀察組中，男30例，女2例；年齡43～69歲，平均年齡(56.32±5.41)歲；創傷后股骨頭壞死21例，髖關節發育不良繼發股骨頭壞死患者11例。2組患者年齡、性別比、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究征得患者或患者家屬知情同意，且通過我院倫理委員會審批許可。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:所有患者均實施直接前入路全髖關節置換術，行氣管插管全身麻醉，采取仰臥體位，切口起點位于患者髂前上棘下方3 cm處或腹股溝線中點處，向遠端切開，切口長度為8～13 cm，對闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌進行分離，向外牽拉，使髖關節充分顯露；將前側關節囊予以切開，對發生脫位的股骨頭實施股骨頸截骨處理，對髖臼進行打磨，再安裝髖臼假體的外杯、內襯；對股骨側髓腔進行準備，將髖關節向外旋展，使股骨髓腔開口得以顯露，對髓腔進行擴張處理，將股骨假體、股骨頭植入，對髖關節進行復位，在C臂機X線下可見關節復位滿意后，即可對髓腔、關節進行沖洗，留置負壓引流管，關閉切口[4]。術后給予患者抗生素以預防感染，鼓勵患者借助助行器盡早下床活動，積極進行術后康復鍛煉。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組:對照組實施常規護理，對患者進行常規健康宣教，做好患者的術前準備、術中配合以及術后并發癥預防，并指導患者康復訓練。

1.2.2.2 觀察組:觀察組實施臨床路徑護理，以時間作為橫軸，以護理措施為縱軸，對患者實施護理干預措施，具體措施包括：①心理護理：髖關節疾病患者大都經歷長時間疼痛折磨，對任何治療都充滿焦慮情緒，因為文化層次不同對髖關節置換的理解和認識也不同，醫護人員應在患者入院后積極與患者及家屬溝通交流，詳細介紹患者所患疾病特點、目前診斷及治療方法，手術必要性及術中術后注意事項等內容，消除患者焦慮情緒，增強患者治療的積極性，使患者更加積極配合醫護人員的治療和護理。并可在術前晚予以艾司唑侖1 mg口服改善患者睡眠,使患者建立戰勝疾病的自信心，使疾病得以順利康復。②術前護理及準備：入院后對患者安置病房并進行住院介紹，包括病區環境及飲食要求。根據病情評估患者，遵醫囑完成各項術前檢查，包括心肺功能評估及實驗室檢查。觀察患者患側肢端血運感覺變化，并向患者介紹術前準備的重要性和必要性。評估患者的疼痛情況，并針對性的開展術前鎮痛治療。術前做好患者的皮膚準備、術前抗生素皮試、腸道準備及備血等，指導患者深呼吸及咳痰訓練，并術前進行股四頭肌收縮等肌肉收縮練習。指導患者進行床上大小便等訓練。③術后并發癥護理及功能鍛煉指導：a術后并發癥的預防護理：患者術后當日除觀察患者意識及生命體征外，亦應注意患者傷口引流管通暢情況及引流量變化，避免血管損傷后不能及時發現。觀察患者肢端感覺變化，如除外麻醉原因后肢體感覺障礙要警惕股外側皮神經損傷可能，必要時探查。囑患者積極進行踝關節功能活動并應用低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成。術后囑患者避免極度屈曲外旋位防止關節脫位，此入路與后外側入路不同，后外側入路髖關節置換術后避免肢體極度內收內旋可防止關節脫位。協助患者每2小時翻身一次避免壓瘡的發生。b功能鍛煉：術后麻醉清醒后即刻指導患者進行患側肢體小腿三頭肌的主動肌肉泵鍛煉，每次3秒鐘，每天100次左右，配合抗凝藥物低分子肝素4 100 U，1次/d,皮下注射預防下肢血栓形成，如術后出現小腿腫脹疼痛，立即報告醫生行彩超檢查，無血栓形成可繼續功能鍛煉，有血栓形成配合應用分子肝素鈉4 100 U,2次/d,皮下注射，再次超聲檢查血栓穩定后可繼續鍛煉。術后患者常規應用踝關節泵促進消腫及預防血栓形成等護理措施。如術后肢體未出現腫脹、彩色超聲未發現肢體血栓性成可助行器保護下下地功能鍛煉。因前外側入路為純粹肌間隙入路，不切斷外旋肌群，術后可早期功能鍛煉。④隨訪指導：患者出院后定期術后1、3、6月，1年及術后每年復查，在出院時由責任護士充分告知出院注意事項，如加強營養，合理飲食，術后功能鍛煉注意事項，避免盤腿及外旋動作防治關節脫位，并出院后積極預防血栓形成及復查需帶影像學資料以便對比，在出院后出現全身及局部不適癥狀隨時到醫院就診，避免延誤康復進程。定期進行髖關節平片檢查，以便早期發現并發癥，如有疼痛、炎癥應查找原因，及時處理。影像學檢查注意觀察有無骨與假體之間的關系，了解假體骨長入情況，通過功能評分了解功能恢復情況等。

1.3 觀察指標 2組患者均接受為期3個月的隨訪，比較2組患者的優良率、Harris髖關節功能評分、并發癥發生率、護理滿意度、生活質量評分、疼痛評分，其中，Harris髖關節功能評分主要包括髖關節疼痛程度、髖關節活動功能、畸形情況以及關節活動度等4個方面，總分為0～100分，得分越高，髖關節功能越好[5]；護理滿意度評估工具為護理調查問卷，總分為0～100分，得分≥60分即滿意，得分越高，護理滿意度越高；生活質量評估工具為GQOL-74生活質量綜合評定問卷，包括軀體健康、心理健康、物質生活、社會功能等4個因子，各因子分值為0～100分，總分為0～100分，得分越高，說明生活質量越高；疼痛評分采用視覺模擬評分法進行評估，用數字0～10對應分值(0～10分)，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分越高，疼痛越劇烈。

1.4 療效評價 療效判定標準[6]：優，即術后3個月患者的Harris髖關節評分達到90分；良，即術后3個月患者的Harris髖關節評分為80～89分；可，即術后3個月患者的Harris髖關節評分為70～79分；差，即術后3個月患者的Harris髖關節評分不足70分。優良率計算將優病例、良病例納入。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組患者的優良率為93.8%明顯高于對照組的75.0%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=32,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者手術前后Harris髖關節功能評分比較 手術后，2組患者的Harris髖關節功能評分均明顯提高(P<0.05)，觀察組手術后明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Harris髖關節功能評分比較 n=32,分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者并發癥發生率比較 觀察組的并發癥發生率為6.3%明顯低于對照組的28.1%(P<0.05)，2組患者的并發癥經積極對癥治療均得到治愈。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較 n=32,例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組患者術后疼痛評分、護理滿意度評分比較 觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，術后疼痛評分明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后疼痛評分、護理滿意度評分比較 n=32,分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者術后生活質量評分比較 與對照組比較，觀察組的生活質量評分明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后生活質量評分比較 n=32,分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

人工髖關節置換術是治療髖部疾患終末期的有效治療方法，長時間以來大多采用后外側入路進行全髖關節置換，術中需切斷髖關節外旋肌群，所以術后應觀察有無坐骨神經損傷等并發癥，同時避免患肢極度內旋內收防治髖關節脫位[7-10]。隨著微創外的的發展，直接前入路逐漸被臨床廣泛應用，直接前入路是純肌間隙入路，不切斷肌肉，不損傷重要血管神經，術后恢復快，因后外側肌群及關節囊完整，所以后外側脫位少，術后避免患肢外旋外展動作可防止關節脫位，經此入路實施髖關節置換較后外側入路康復更快[11-13]。

對直接前入路髖關節置換術患者實施臨床路徑護理，可將患者的臨床護理程序化，并根據患者的具體實際情況加以修改，較常規護理方式更能節約經濟成本，較少并發癥的發生，更有利于患者康復[14-16]。實施臨床路徑護理能明顯改善患者焦慮狀態、縮短住院時間以及加速髖關節功能恢復等具有十分重要的意義，而且也是手術成功的關鍵因素之一。直接前入路髖關節置換術患者的圍手術期實施臨床路徑護理，要求護士要有整體觀念和局部觀念，在正確觀察患者局部專科病變的同時，更加注重關注患者全身狀態情況，護理人員在應用臨床路徑護理時要充分領會臨床路徑治療和護理重要性，實施臨床路徑護理要求護理人員對髖關節置換治療要有充分認識，對護理人員理論知識和臨床技能都提出了更高要求，使患者得以順利康復，減少了患者痛苦，增加了醫生患者、患者護士之間信任，配合更加和諧[17-19]。

本研究發現，實施臨床路徑護理的觀察組患者其治療優良率(93.75%)明顯高于實施常規護理的對照組(P<0.05)，且手術后觀察組患者的Harris髖關節功能評分明顯高于對照組(P<0.05)，說明實施臨床路徑護理可有效保證患者的手術治療效果，促進髖關節功能恢復；觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明臨床路徑護理可有效減少患者術后并發癥的發生，提高圍手術期安全性。此外，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，其生活質量評分也明顯更高(P<0.05)，術后疼痛評分明顯更低(P<0.05)，這主要是因為臨床路徑護理實施后，護理人員的專業水平得到提高，護理質量同步提升，有利于規避導致患者術后疼痛的相關因素，疼痛減輕后，患者的生活質量也得到提高，患者對護理服務的滿意程度也就更高。

綜上所述，對直接前入路全髖關節置換術患者實施臨床路徑護理可有效減少術后并發癥的發生，確保手術治療效果，有利于提高患者的生活質量，提高患者對護理服務的滿意度。

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2016-12-21)