經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效

孫同偉 趙財麗 趙樹勇 馮立衛(wèi) 薛宗林

·論著·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效

孫同偉 趙財麗 趙樹勇 馮立衛(wèi) 薛宗林

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者90例隨機分為椎體成形組和常規(guī)治療組，每組45例。常規(guī)治療組采用保守常規(guī)療法，椎體成形組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)效果，治療前后視覺模擬痛疼評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分和壓縮椎體高度，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 椎體成形組住院時間、術(shù)后下床活動均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療后VAS、ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)后，可以明顯提升患者的治療效果，促進患者術(shù)后更快的恢復(fù)健康。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性；椎體壓縮骨折；治療結(jié)果

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見病，據(jù)調(diào)查，我國≥40歲人群骨質(zhì)疏松患病率為24.62%，且每十年以15%～20%的速度增加[1]。其臨床表現(xiàn)為無創(chuàng)傷或輕微創(chuàng)傷后腰背部疼痛、身高下降、脊柱畸形、呼吸功能下降和骨折，骨折為當前臨床中發(fā)病率比較高的一種骨折類并發(fā)癥疾病[2]，一旦患者出現(xiàn)此類骨折癥狀后，很容易同時合并脊髓損傷等病癥，使得患者在骨折過后的一段時間內(nèi)難以開展正常的日?；顒樱Ｊ刂委熞驗殚L期臥床及制動，患者容易發(fā)生肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)被應(yīng)用于腰椎椎體終板骨軟骨炎、腰椎融合術(shù)后鄰椎骨折、骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌等疾病的治療，其臨床效果顯著，具有改善椎體功能、減輕疼痛、恢復(fù)時間快等優(yōu)點[3-5]。本研究對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進行治療，并與保守治療方法進行比較，探討其對患者手術(shù)效果、視覺模擬痛疼評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分和壓縮椎體高度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年12月在我院住院治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者90例，其中男52例,女38例；年齡41～70歲，平均年齡(56±4)歲；病變椎體：T104例，T116例，T1215例，L140例，L214例，L311例；椎體骨折分型:輕型47例,中型48例,重型15例；伴發(fā)高血壓20例,慢性呼吸道感染10例,糖尿病9例。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為常規(guī)治療組和椎體成形組，每組45例。2組性別比、平均年齡、病變椎體、分型、伴發(fā)疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①患者均符合“骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南”[6]相關(guān)診斷標準；②患者伴發(fā)疼痛經(jīng)藥物治療無效者；③伴發(fā)血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等引起的頑固性疼痛；④不穩(wěn)定的壓縮性骨折；壓縮骨折嚴重影響患者心肺、胃腸等功能；⑤患者無精神分裂、瞻望等精神精神疾患，能夠配合診療；⑥家屬和(或)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①患者存在壓縮性骨折但無臨床癥狀；②患者臨床癥狀經(jīng)藥物治療可以得到有效控制者；③椎體壓縮骨折患者不存在骨質(zhì)疏松；④患者有凝血障礙；⑤重要臟器的嚴重功能不全；⑥對術(shù)中使用的藥物過敏者；⑦手術(shù)部位存在感染、神經(jīng)損傷等；⑧嚴重壓縮性骨折，壓縮比上胸椎>50%，腰椎>70%；⑨患者存在椎管狹窄、椎間盤突出等；⑩患者和(或)家屬不配合診療。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療組：采用手法復(fù)位操作方式，術(shù)后進行牽引操作，在床上指導(dǎo)患者更好進行運動、鍛煉，加強腹肌功能鍛煉，囑咐患者需要更好的進行下床活動和行走，在整個康復(fù)治療過程中，需要保證患者治療過程的安全[7]。

1.3.2 椎體成形組：采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，患者選取俯臥位姿勢，之后進行術(shù)前麻醉處理，監(jiān)測生命體征。采用濃度為2.0%的利多卡因藥物實施局部麻醉[8]，在C臂機透視下，手術(shù)患者選擇骨折比較嚴重的椎弓作為入路位置，一般選擇椎弓根外側(cè)緣旁開1.5～2.0 cm處體表投影處，如椎弓根比較細小，可行雙側(cè)椎弓根穿刺。將骨穿刺針插入到患者的椎體內(nèi)，當針尖達到椎體前大約1/3的位置時，需要注射造影劑，在開展靜脈造影工作時，沒有看見造影劑滲漏或者引流靜脈顯影時，需要在牙膏期將聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥緩慢的注射進去，進一步根據(jù)患者的骨折情況以及骨折嚴重程度來確定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的注射量大小，也可以根據(jù)聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的彌散情況來對穿刺進行更好的處理，保證穿刺操作的準確、安全[9]。骨水泥注射量一般4～8 ml，平均6 ml。在整個手術(shù)開展過程中，需要對聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥注射整個過程加強管理和預(yù)防控制，避免注射過程中聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥溢出，因此患者在手術(shù)過程中，一定要確定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥完全固定好后，才可以拔除穿刺針，避免沿著穿刺通道逆流，同時在手術(shù)過后，為了避免引起感染癥狀，需要使用抗生素實施抗感染治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況:觀察2組患者住院時間和術(shù)后下床活動時間。

1.4.2 VAS評分：7～10分表示患者的疼痛程度嚴重，食欲下降，睡眠非常差；4～6分表示患者的疼痛程度比較嚴重，食欲有所下降，睡眠差；1～3分表示患者的疼痛程度輕微，食欲下降，睡眠質(zhì)量有點下降；0分表示患者沒有疼痛感，食欲較好，睡眠質(zhì)量比較高。

1.4.3 ODI評分：包括疼痛強度、生活自理、提物、步行等10個方面，每個問題6個選項賦值 0～5分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4.4 壓縮椎體高度：2組患者治療前后行X線檢查，觀察椎體高度變化。

1.5 療效判斷 治愈：患者臨床癥狀體征消失，活動良好，對生活、工作無不良影響；顯效：患者有輕微臨床癥狀表現(xiàn)，但未影響工作、生活；有效：患者治療后癥狀減輕，但對正常工作、生活有一定影響；無效：患者臨床癥狀體征未明顯改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組住院和術(shù)后下床活動時間比較 椎體成形組住院時間和術(shù)后下床活動均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組住院和術(shù)后下床活動時間比較 ±s

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較 2組治療后VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后VAS評分比較 n=45，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.3 2組治療前后ODI評分比較 2組治療后ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎體成形組治療后ODI評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后ODI評分比較 n=45，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.4 2組治療前后壓縮椎體高度比較 常規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別前緣治療前治療后中央治療前治療后后緣治療前治療后常規(guī)治療組18.05±3.2218.16±3.4713.62±3.0413.23±3.0122.13±2.8922.06±2.13椎體成形組18.10±3.3022.05±4.31*#13.59±3.1015.49±3.67*#22.16±2.8624.82±2.87*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

2.5 2組患者療效比較 椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組療效比較 n=45，例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 椎體成形組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%(2/45)，其中術(shù)后感染1例，壓瘡1例；常規(guī)治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為15.56%(7/45)，其中泌尿系感染2例，壓瘡5例；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=45,例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

3 討論

隨著人均壽命延長及老年人口的增加，作為老年人退行性疾病之一骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折已成為一個嚴重的社會問題而備受關(guān)注[10]。骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病，其在臨床上可主要表現(xiàn)為疼痛、身長短縮、駝背、椎體壓縮骨折等。疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，在骨吸收過程中骨小梁破壞、消失和骨膜下皮質(zhì)骨吸收都可以引起疼痛，另外，肌肉勞損也是引起疼痛的一個原因。而椎體壓縮骨折則是最常見和最嚴重的并發(fā)癥。對于老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，一般采用保守止痛對癥藥物治療，臥床時間長，效果一般。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疾病治療過程中，微創(chuàng)手術(shù)是最有效的一種治療方式，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在近幾年發(fā)展迅速，在疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疾病治療方面取得了顯著的臨床療效，總有效率90%～95%[11,12]。該手術(shù)是經(jīng)皮穿刺通過工作套管在椎體內(nèi)置入可擴張球囊，向病椎內(nèi)注入低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達到止痛目的。通過打入造影劑使球囊膨脹，復(fù)位壓縮骨折，恢復(fù)椎體高度；并在椎體內(nèi)形成一個空腔，可以低壓注入骨水泥，減少了骨水泥滲漏，提高了手術(shù)的安全性。經(jīng)椎弓根穿刺成功是進行該手術(shù)的前提，并且可有效減少骨水泥滲漏。術(shù)中需在清晰的床旁透視機下操作，仔細調(diào)節(jié)，盡量減少反復(fù)多次的穿刺。注射針穿刺位置要靠近椎弓根外側(cè)，避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，使骨水泥滲入椎管內(nèi)壓迫脊髓；穿刺注射針頭位置應(yīng)在椎體前中1/3。椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能夠緩解疼痛，加強椎體的穩(wěn)定性。主要作用機制是骨水泥的結(jié)構(gòu)性填充加固椎體并增加病變椎體的穩(wěn)定性，防止骨折進展和進一步塌陷壓迫脊髓，有效治療微小骨折引起的疼痛。另外，骨水泥聚合放熱產(chǎn)生的熱量及骨水泥本身的化學性破壞椎體感覺神經(jīng)末梢，達到止痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形組住院時間和術(shù)后下床活動均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療后VAS、ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎體成形組治療后VAS評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。規(guī)治療組治療后前緣高度有所升高，中央、后緣略有降低，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。椎體成形組治療后前緣、中央、后緣高度均高于治療前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。椎體成形組治愈率和總有效率顯著高于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與國內(nèi)相關(guān)研究[13-15]結(jié)果相近。

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、感染、肋骨骨折、相鄰椎體骨折等，其中主要的還是骨水泥滲漏，常見滲漏部位為椎管內(nèi)、椎間孔、椎旁組織、椎間盤及椎體靜脈叢等。造成骨水泥滲漏的原因包括骨水泥的用量、粘稠度、椎體壓縮程度完整程度等，如骨水泥用量過大，壓力就會加大，滲漏幾率增加；另外骨水泥過稀容易從椎體骨質(zhì)破壞區(qū)表面的破裂口溢出。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，就要做到以下幾點：(1)術(shù)前查X線、CT或MR等影像資料，了解觀察椎體后壁、終板及椎弓根等結(jié)構(gòu)的完整性，做到心中有數(shù)。(2)穿刺盡量一次成功，減少穿刺次數(shù)，反復(fù)穿刺可使骨水泥沿針道擴散，增加滲漏的機會。(3)要依據(jù)骨折的部位、壓縮程度來調(diào)整骨水泥的用量，骨水泥不要填充過多，造成壓力過大，以致滲漏，注射壓力要適中，透視下觀察骨水泥彌散情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥進入血管內(nèi)必須立即停止注射。(4)骨水泥的粘稠度要適中，骨水泥過稠不容易推注到椎體內(nèi)，過稀容易發(fā)生滲漏。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能有效減少臥床時間，減輕疼痛，改善活動能力，療效肯定。創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，手術(shù)治療后，可以使患者骨折椎體更加穩(wěn)定，改善骨折畸形情況，減少對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用，進一步提升治療效果。只要把握好穿刺技術(shù)及骨水泥用量，減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥，對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是值得推廣和大力開展的一項微創(chuàng)技術(shù)。

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073000 河北省定州市人民醫(yī)院骨一科

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2016-12-17)