掛線法食道癌支架術的臨床應用

韓久付 鄭昌英 王曉強 曹雅杰

·論著·

掛線法食道癌支架術的臨床應用

韓久付 鄭昌英 王曉強 曹雅杰

目的 探討掛線法食道癌食道支架術的臨床應用價值。方法 83例食道鏡檢病理證實為食道癌的晚期患者且適合放置食道支架的患者隨機分為2組，A組40例行普通食道癌支架術，B組43例行掛線法食道癌支架術，比較2組患者的并發癥支架移位情況。B組支架上緣掛線延伸于體外，經口固定于耳廓，分別于術后1、2、7 d拍胸片，觀察支架的膨脹率，確定剪除時間。結果 A組患者發生移位6例，移位率15.0%，B組43例患者本發生移位，差異有統計學意義(P<0.05)。第2天絕大多數支架膨脹已超過60%，體外絲線7 d內剪除。結論 掛線食道癌支架術能有效控制支架術后并發癥支架移位的發生，簡便、經濟實惠，是一種有價值的臨床治療方法。

食道支架；掛線；支架移位

食道癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，食管癌的發生呈上升趨勢，已成為重要的致死病因，對患者的正常生活造成巨大的影響[1]，進行性吞咽困難是其臨床常見的癥狀，發病初期，其臨床癥狀表現不明顯，耽誤最佳治療時期，出現臨床癥狀時大多數已屬晚期，但因食道內部結構復雜而脆弱，使其治療技術長期得不到發展[2]，因此，食道支架置入術成為這些患者的最佳選擇，既解決了食道梗阻所致的嚴重的攝入障礙，又改善了患者的生活質量，且生命得以延長，為其他治療方法的進行提供了基礎。但普通法食道癌支架術有一定的移位并發癥發生，為解決支架移位給患者帶來痛苦，本研究對晚期食道癌患者行掛線食道癌支架術，同時為解決體外絲線的最佳剪除時間問題，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月至2015年10月收治的患者83例，男66例，女17例;年齡43～82歲，平均年齡(61.5±2.8)歲。術前患者表現為進行性吞咽困難，從不能進食發展到不能進水，治療前狹窄程度按患者癥狀及內鏡下表現分為四級：(1)0級：食道直徑大于1.0 cm，正常飲食；(2)1級：食管直徑0.6～1.0 cm，只能進半流質飲食；(3)2級：食管直徑0.3～0.6 cm，只能進流質；(4)3級：食管直徑小于0.3 cm，只能勉強飲水或不能進任何食物。按上述情況本組0級0例，1級0例，2級26例，3級57例[3]。本組患者均經消化道造影及胃鏡檢查病理證實，均為Ⅲ、Ⅳ期無法手術治療的晚期腫瘤，狹窄段范圍為3～12 cm，吻合口狹窄的范圍較局限，長度2～3 cm，上段食道癌10例，中段食道癌60例，下段食道癌13例，其中食管氣管瘺3例，1例放置支架，1例在外院選擇氣管支架，1例就診時，已有重癥肺炎，不能承受手術選擇保守治療。病理證實為食道鱗癌66例，腺癌9例，8例證實為賁門胃底癌累計食道下段。患者隨機分為普通食道癌支架術組(A組)40例和掛線食道癌支架術組(B組)43例。2組患者一般資料具有均衡性。

1.2 支架、器材和設備 所用支架記憶鎳鈦合金支架，2.60 m加硬導絲，10號或12號胃管，醫用真絲編織線(10-0絲線)。PHILIPS DR拍片系統 美國GE8800 500 mA 遙控胃腸機。

1.3 術前準備 (1)常規胸片、心電圖、肝腎功能、血常規、出凝血功能檢查；(2)食道造影明確狹窄長度、程度、確定支架類型、長度、內徑，結合CT片準備2～3種 長度支架；(3)術前4 h禁食，術前10 min予以2%利多卡因做咽喉麻醉，肌內注射阿托品0.5 mg，必要時肌內注射地西泮；(4)術前口服76%泛影葡胺再次準確定位，作體表鉛字尺標記及參考主動脈弓、胸腰椎、肋骨等解剖標記定位。

1.4 支架置入方法 術前口服76%泛影葡胺造影觀察梗阻情況及梗阻上食道擴張積存食物情況，若梗阻嚴重，積存食物、唾液較多，應行胃鏡清除，同時順胃鏡將導絲引入，退出胃鏡；若梗阻不嚴重 ，將260 mm加硬導絲置入去掉前端的10號或12號胃管內，使其前端柔軟段抵達胃管前端，但不超出胃管外，在胃腸透視機下，將胃管和導絲經口一并送至食道狹窄段近端，嘗試導絲通過狹窄段至胃腔，若導絲跟進困難不能通過，需在胃鏡導引下將導絲通過狹窄段，透視下證實導絲位于胃內后，跟進胃管，注入造影劑證實胃管位于胃腔內，撤出胃管，將掛線掛在支架上口網眼或直接將支架安入推送器，掛線位于推送器外，后將其送至食道狹窄段，食道支架長度準確測量的情況下，支架上下緣超出狹窄段2 cm,食道下段癌支架下端越過賁門，在標尺定位下準確釋放，輕輕拉出擴張器和導絲，后立即進行食道泛影葡胺造影，觀察了解支架置入后的位置、展開程度和食管通暢程度，若支架位置準確完整覆蓋狹窄段，上下端喇叭口膨脹良好，則將絲線經口固定于耳廓，若支架位置偏低，可通過絲線嘗試上提，提不動可在胃鏡下進行，若支架位置偏高或支架長度選擇不合適，應取出重放。對于食管氣管瘺患者，放置覆膜支架后，造影觀察瘺口封堵情況、位置及長度，若封堵完好，順導絲放入10號胃管，待一般病情控制后撤出胃管；若封堵不好，應撤出重放或嘗試別的治療氣管支架、手術等，手術完畢后分別于術后1、2、7 d攝片觀察支架的膨脹程度。

1.5 術后處理 所有患者給予對癥處理，觀察生命體征，有疼痛者，可選止痛藥，有返流者，選用質子泵抑酸藥，單純食道狹窄放置食道支架后，術后24 h，囑患者進食溫流質食物，餐后用溫水沖洗。有食管氣管瘺的患者，可通過胃管為患者進食流食，抗感染治療。有條件的患者行放化療。

2 結果

2.1 一般情況 本組83例患者，共置入支架85枚，其中80例一次性成功，3例因食道癌梗阻后上端擴張，無法找到狹窄段入口，在胃鏡下將導絲送入狹窄段。2支架釋放后位置稍低，通過體外絲線將支架上提后，造影復查位置準確，2例支架上緣腫瘤復發，再次置入支架，2例患者術后出現無法忍受的疼痛，10 d內胃鏡下將支架取出，胃管維持，1例外院患者放療后1周出現食道氣管瘺，于外院立即行覆膜支架置入術，1個月后支架上緣再出現瘺及重癥肺炎，保守治療無效死亡，1例食管氣管瘺伴惡液質重癥肺炎患者，家屬選擇保守治療死亡，食道下段癌癥放置支架后大部分患者出現返流性食道炎，給予規律應用質子泵抑酸藥+胃腸動力藥好轉。所有患者支架置入后擴張良好，患者吞咽困難明顯緩解或消失。

2.2 支架移位在兩種方法中并發癥發生率比較 A組并發癥發生率為15.0%，B組為0，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 支架移位在兩種方法中并發癥發生率比較 例(%)

2.3 B組支架置入患者術后1、2、7 d拍片支架膨脹情況 患者吞咽困難程度明顯減輕，且膨脹率達60%以上時，在透視下剪除體外掛線，患者在術后7 d內將掛線剪除。見表2。

表2 B組支架置入患者術后1、2、7 d拍片支架膨脹情況 n=43,例

3 討論

食道癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤疾病，占所有癌癥患者的比例約2%，據資料顯示全世界每年因為食道癌死亡的患者約20萬，我國食道癌是僅次于胃癌的第二大惡性腫瘤疾病[4]。食道癌的傳統治療方法主要為外科手術，適用于心肺功能儲備較好、無遠處轉移的患者[5]，并且其治療創傷大、并發癥多，病人生活質量差。隨著非血管性空腔臟器支架成型術的問世，據研究顯示，食管支架置入術是食道惡性梗阻的有效治療方法[6,7]，由于該方法創傷小、并發癥少、能及時改善患者進食狀況，提高生活質量，所以這一項技術得到了普遍應用，取得了良好的效果。

3.1 食道支架適應證 食道支架的安置適用于惡性吞咽困難的患者，心功能和肺功能衰竭、嚴重惡液質患者是絕對的禁忌證。對于食管偏心性狹窄，病程較長、全身營養狀況差、狹窄上方食管明顯擴張以及有放療史的患者應慎重了解狹窄上方食管壁的收縮功能，如判定為存在術后支架貼壁不良傾向最好改行其他其他治療方法。對于存在食管癌壓迫氣管、支氣管、神經、血管、心臟等癥狀，放置支架后加重癥狀，應慎重選擇支架。對術后吻合口發生的狹窄，我們認為，應先胃鏡取病理，若為瘢痕攣縮，應該用食道擴張器或球囊分次擴張，不要一次擴張到位，以免發生大的潰瘍、瘺，也可以置入可回收性食道支架；若為癌腫復發，則可置入支架，視狹窄段的長度及狹窄兩端的形狀，選擇不同的支架或定制支架。良性狹窄的患者支架安置后并發癥發生率高，所以對此類患者放置支架應持謹慎的態度。

3.2 食道癌的位置對支架選則的影響 對于食道支架的長度，在覆蓋病變的情況下，應避免過長對正常食道壁的刺激。對于頸段食道癌，術前應精確的造影，若狹窄段上緣與食道入口(相當于頸5椎體下緣頸6椎體上緣)距離超過2 cm,可以嘗試放置支架，但切記不要覆蓋食管入口；若小于2 cm，應嘗試手術或其他方法解決梗阻問題。對于氣管支氣管附近食道癌，應嚴格評估癌腫對氣管、支氣管的壓迫程度及患者的癥狀，若放應選擇小直徑的食道支架(如16 mm)，對于下段食道癌，應在標尺測量下準確選擇長度，應選擇瓣式防返流型控制返流，釋放時應精確定位，胃內不可過長，否則對胃壁刺激，容易引起疼痛、出血、脫落。

3.3 食管瘺口的處理 對于食管縱膈瘺應透視下造影明確瘺口大小、位置，對于瘺口小于0.8 cm的瘺腔，用導管找到瘺口對瘺腔膿液抽吸后應用抗生素反復沖洗，全身應用抗生素消炎，放置胃管加強營養改善體質；對于大于0.8 cm的瘺腔，視患者情況，可以考慮放置引流管，前提是患者能承受，或者先放置空腸營養管，提供良好的腸道營養[8]，擇期手術。據報道，胃管、空腸營養管、瘺口引流管三管法治療方案，瘺口管沖洗引流，瘺口復查變小后回撤瘺口管，直至瘺口修復，解決了大部分食管癌術后吻合口瘺的問題，有效的解決了吻合口操作空間小的問題，患者耐受性好，愈合快[9]。對于食管氣管瘺患者，一般瘺口較小患者就有癥狀，可根據情況放置大直徑的食道覆膜支架，或訂制特定形狀的支架、氣道支架。

3.4 支架移位的原因及對策 對于食道下段支架置入后支架容易移位，因為食道下段前臨左心室，下連胃，這兩個器官都是活動的，左心室強有力收縮、擴張對食道支架不停的造成沖擊，再加上食道與胃本身向下的蠕動及本身重力的影響，食道下段的支架相對于其他部位則更容易移位。對于不同的術者，由于經驗不同，同一患者支架選擇可有不同，直徑大小可影響移位情況。相對于完全擴張的支架而言，剛置入未完全擴張的支架，管壁對其的壓力相對較小，則阻力即摩擦力也相對較小，所以置入早期支架更容易脫落。由于放療對腫瘤的殺傷作用，放療后2～4周后，放療所致組織水腫才消退[10]，故應在放療1個月后行支架治療。另據研究，支架置入術后，可改善患者的進食能力，改善營養狀況，提高患者對放療的耐受性，對于支架術后放療患者的生存期與是否食管瘺、腫瘤長度、臨床分期、分化程度有關[11]。A組支架移位的6例患者中無支架完全移位脫落患者，有5例發生在食道下段，再次就診時，支架已被黏膜覆蓋，未再進行處理，1例支架移位患者，是支架術后2周進行了放療，最終2個月后出現支架移位、胃部疼痛、泛酸，但不影響患者進食，內鏡觀察內皮覆蓋較多，取出支架有大出血風險，未取出行保守治療。2組病例對比，采用掛線法明顯減少了支架移位，差異有統計學意義(P<0.05)，掛線法食道支架術能有效控制支架置入術后并發癥，但要通過口腔掛于耳外，線的松緊要適當，太緊支架可以上移位且患者耳部、口腔均不適，太松起不到防止支架移位的作用，松緊適當長期也將影響患者生活。B組病例掛線1周時，支架膨脹率達到了60%～80%，透視下剪除絲線后支架沒有移位發生，能有效減輕患者的不適感和對手術的恐懼感。支架移位并發癥的發生，與術前準備、術者的經驗、支架大小的選擇、放化療進行的時間及患者的飲食習慣有關，影響因素的控制可大大降低移位的發生，但支架對腫瘤無治療作用是它的缺點，未來支架的發展應具有以下特點：生物相容性好、能恢復病變部位食管的正常功能[12]、攜帶放化療藥物[13]等。可降解支架具有良好的生物相容性、能攜帶藥物、并發癥少等優點[14]，期望能更好的治療食管術后吻合口瘺和食管狹窄的難題[15]。

綜上所述，食道支架置入術是晚期食道癌患者提高生活質量的首選，但手術總會存在一定的并發癥，對并發癥的防治是手術成功與否的關鍵，掛線法能有效控制支架的移位，在進食期1周將絲線剪除，對患者的生活沒有太大的影響，是一種值得推廣的方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.027

063000 河北省唐山市協和醫院放射科

R 735.1

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2016-12-23)