女性STEMI患者急診PCI術中無復流相關危險因素分析

王曉微 李世強 王君英 李琰 任祝軍 張志利 王寶石

·論著·

女性STEMI患者急診PCI術中無復流相關危險因素分析

王曉微 李世強 王君英 李琰 任祝軍 張志利 王寶石

目的 探討女性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者急診冠脈介入(PCI)術后發生無復流的危險因素。方法 回顧性分析2015年3月至2016年12月診斷為首發心肌梗死并接受急診PCI的女性患者，根據是否在術中發生無復流分為無復流組(A組)和血流正常組(B組)，比較2組患者的基線資料、術中資料及隨訪不良事件，采用Logistic回歸分析女性STEMI患者急診PCI術中發生無復流的相關危險因素。結果 與B組患者比較，A組患者平均年齡較高，既往常合并糖尿病，冠心病發作較少，TIMI評分和GRACE評分明顯升高， 自胸痛癥狀發作至血管開通的時間較長，白細胞計數、中性粒細胞百分比、腎小球濾過率、BNP和D-dimer水平較高，隨訪期間MACEs發生率較高。logistic線性回歸分析，胸痛至血管開通時間、既往糖尿病史、冠心病病史、腎小球率過濾是女性STEMI患者急診PCI術后NR發生的獨立危險因素。結論 胸痛至血管開通時間、既往糖尿病史、冠心病病史、腎小球率過濾是女性STEMI患者急診PCI術中無復流發生的獨立危險因素。

女性;急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI;無復流

隨著居民生活方式的改變和社會老齡化進程的加速，ST段抬高型型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)指具有典型的缺血性胸痛，持續超過20 min，心電圖具有典型的ST段抬高的急性心肌梗死，其發病率、致死率、致殘率逐年攀升，已成為威脅人類生命健康的殺手之一。STEMI的救治核心，即盡早開通梗死相關動脈(infarct-related artery,IRA)，恢復心肌血運，挽救瀕死心肌，改善患者預后。伴隨心肌血運重建治療技術的發展，大部分患者通過急診冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)得以早期開通IRA、挽救生命。然而，臨床中仍有相當一部分患者，在心外膜大血管固定狹窄/閉塞得以解除的同時，心肌組織微循環灌注不但未得到改善，反而進一步惡化，出現一系列不良反應，如心肌頓抑、惡性心律失常及不可逆的心肌壞死等，即“無復流現象”(no-reflow phenomenon,NR)[1]。有研究證實，NR的發生嚴重影響患者的預后，發生NR的STEMI患者預后常不佳，而在臨床實踐中，NR缺乏有效的機械和藥物治療手段。因此，對于NR而言，其預防勝于治療，早期對NR的預測判斷具有重大的臨床價值和意義，本研究旨在分析接受急診PCI治療的女性STEMI患者術中NR發生的可能相關危險因素，指導臨床醫生早期識別NR高危患者，予以干預和治療，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2016年12月就診于中鐵山橋集團醫院，首次發病并接受急診PCI治療的女性STEMI患者68例。入組標準：(1)持續心前區疼痛癥狀、且癥狀不緩解時間大于30 min，經休息或舌下含服硝酸甘油片后胸痛癥狀無明顯緩解；(2)體表心電圖顯示至少連續2個對應導聯ST段抬高≥0.2 mV(胸部導聯)或0.1 mV(肢體導聯)，伴或不伴病理性Q波；(3)心肌損傷標志物，如血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高超過正常上限的2倍和/或肌鈣蛋白I(cTnI)陽性，伴動態演變過程；(4)患者于發病12 h內就診入院，接受急診PCI治療；(5)年齡<75歲。排除標準：(1)既往明確心肌梗死病史、PCI治療史、冠狀動脈旁路移植病史，既往已明確冠狀動脈側支循環形成；(2)心臟驟停、心原性休克或合并機械并發癥；(3)已接受溶栓治療；(4)嚴重凝血功能障礙、肝、腎功能不全；(5)主動脈夾層；(6)拒絕參與本研究、未簽署書面知情同意書。

1.2 試驗方法 所有患者入院后常規即刻完成十八導聯心電圖檢查，評估生命體征，快速詢問病史，并完成基本體格檢查，給予鎮靜、止痛、心電監護等基本處置，完善術前常規檢查，包括血氣分析、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白I (cTnI)、血常規、凝血常規、隨機血糖、電解質等生化檢查，并于術前給予拜阿司匹林300 mg(拜阿司匹林，德國拜耳公司，100 mg/片)、硫酸氫氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲-安萬特公司，75 mg/片)600 mg、阿托伐他汀鈣片(立普妥，愛爾蘭輝瑞制藥有限公司，20 mg/片)20 mg口服。向患者家屬告知并簽署知情同意書后，即刻轉入導管室行CAG。所有介入操作均嚴格依照CAG及PCI標準規范，由兩名及其以上的心臟介入醫師對結果進行分析及處理。取橈動脈途徑，以2%鹽酸利多卡因在穿刺部位進行局部麻醉，以Seldinger’s法穿刺成功后置入6F動脈鞘管，必要時更換為股動脈途徑，鞘管內彈丸式注入肝素70～100 U/kg，指引導管到位后首次測量ACT，術中注意補足肝素劑量，使其維持在250～350 s。必要時給予替羅非班7 μg/kg，之后以0.10 μg·kg-1·min-1維持至術后36 h，對于血栓負荷較重的患者進行血栓抽吸。采用INNOVA4100造影系統(美國GE公司)行CAG，確定冠脈病變位置及狹窄程度后，處理IRA病變，行PCI治療。根據術后TMPG結果，將入組患者分為2組：A組為無復流組22例，即術后TMPG分級為0～2級；B組為正常血流組46例，即術后血流達到TMPG3級。PCI術后根據患者病情予以心電、血壓、血氧飽和度監測，密觀患者病情變化，積極預防并發癥。繼續完善相關檢查，全面評估患者預后。所有患者術后均根據臨床指南，給予有效的抗凝、抗血小板聚集治療，同時應用β受體阻滯劑、硝酸酯類、ACEI/ARB、CCB、調脂等常規藥物治療，患者如有不適，予以對癥處理。術后所有無禁忌證患者至少維持雙聯抗血小板治療12個月，依諾肝素鈉注射液(克賽，杭州賽諾菲-安萬特公司，0.6 ml/支)1 mg/kg 皮下注射2次/d，根據患者具體情況選擇替羅非班、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物，并調整藥物用量。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、危險因素(吸煙史、高血壓、糖尿病等)、TIMI評分、GRACE評分和CRUSADE評分。

1.3.2 收集患者實驗室檢查，包括術前急查血常規(WBC、NE)、D-Dimer、心肌損傷標志物(心肌酶、cTnI)、隨機血糖、腎功能、低密度脂蛋白-C、血漿BNP等指標，并予以詳細記錄。

1.3.3 記錄患者發病至球囊擴張的時間，介入治療前后2組患者相關血管的TIMI血流分級，IRA分布情況，植入支架長度及直徑，術中球囊預擴張、后擴張的比例，球囊擴張的壓力，以及CTFC、TMPG等指標。

1.3.4 隨訪所有入組患者院內和院外30 d的主要心臟不良事件(main sdverse cardiac events,MACEs)主要包括心原性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、非致死性再發性心肌梗死、靶血管病變重建。

2 結果

2.1 一般資料情況 2組患者吸煙史、高血壓病史、CRUSADE評分差異均無統計學意義(P>0.05)；2組年齡差異有統計學意義(P=0.043)；A組中有17例糖尿病患者，B組中有14例，差異有統計學意義(P<0.01)；A組中有7例患者既往有冠心病史，B組中有29例患者既往有冠心病史，差異有統計學意義(P=0.031)；A組患者TIMI評分顯著高于B組(P<0.01)，A組患者的GRACE評分高于B組(P=0.022)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 介入相關資料 2組患者再灌注時間差異有統計學意義(P=0.003)；2組患者IRA分布比例、置入支架平均直徑和長度差異均無統計學意義(P>0.05)；PCI術后A組LAD、LCX、RCA的CTFC大于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組術中預擴張、后擴張比例及術中球囊釋放壓力方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術中資料比較

2.3 入院后實驗室檢查結果 2組患者血肌酐水平、基線cTnI和CK-MB、低密度脂蛋白-C、隨機血糖等指標差異均無統計學意義(P>0.05)；A組白細胞計數、中性粒細胞百分比(%)高于B組(P<0.05)；A組患者的腎小球濾過率(ml·min-1·1.73 m-2)高于B組，差異有統計學意義(P=0.003)；A組BNP水平高于B組(P=0.001)；A組D-dimer(μg/ml)水平高于B組(P=0.001)。見表3。

表3 2組患者試驗檢查指標比較 ±s

2.4 隨訪MACEs的發生率情況 院內及術后隨訪30 d內，2組患者發生嚴重心力衰竭和惡性心律失常差異有統計學意義(P<0.05)，再入院率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪期間不良事件的發生情況 例(%)

2.5 Logistic回歸分析 將患者的資料作為自變量，將NR的發生情況作為因變量，作Logistic線性回歸分析，結果發現，是胸痛至血管開通時間(OR=2.152,95%CI:1.803～3.491)、既往糖尿病史(OR=3.440,95%CI:1.460～3.184)、冠心病病史(OR=2.016,95%CI:1.092～4.715)、腎小球率過濾(OR=1.430,95%CI:1.585～3.760)是女性STEMI患者急診PCI術后NR發生的獨立危險因素。見表5。

表5 Logistic回歸分析2組患者無復流發生的危險因素

3 討論

隨著居民生活質量的提高和人口老齡化進程的加速， STEMI的發病率和致死率逐年攀升，嚴重影響了居民的生存健康和生活質量。隨著現代醫學技術的不斷進步，急診PCI已經成為早期開通STEMI患者IRA的主要再灌注手段，顯著改善了患者的預后。

然而，隨著急診PCI的開展，臨床仍有相當一部分患者在恢復心外膜心肌血供之后，缺血/再灌注損傷會進一步加重心肌微循環障礙，對心肌造成“二次打擊”，進一步惡化左心室心功能[2]。心肌組織微循環灌注卻并未得到改善，即 “無復流現象”(NR)[1]。NR發生機制復雜，受多重因素影響，可能的機制包括：微血管內皮細胞和心肌細胞缺氧腫脹、炎性因子分泌釋放、血小板激活聚集、微血管痙攣和微血栓栓塞、氧化應激等，共同影響造成心肌微循環結構和功能的進一步損壞[3]。而在當今臨床實踐中，NR尚缺乏有效的治療措施和對癥藥物，一旦發生，將嚴重影響患者的臨床預后，造成心肌灌注不良、心室重構等不良事件[4]。NR并非少見，本研究顯示，NR的發生率可達到約30%。因此，對于NR，應予以高度重視，注意早期識別高危患者、預防性用藥或器械干預。早期NR高危患者的預測和識別對于指導治療及判斷患者預后具有重大的臨床價值。

本研究選擇通過術中TMPG分級水平判斷患者心肌灌注程度，其精確性優于TIMI分級。有文獻報道，約有10%～30%的患者雖然術后TIMI血流達到3級，其心肌微循環并未得到有效的再灌注[5]。目前已有相關研究分析早期NR發生的高危因素[6,7]。針對女性STEMI患者的回顧性分析相對較少，因此，本研究將對女性亞組的相關指標進行探討。

本研究發現，A組患者平均年齡偏高，多合并糖尿病病史，TIMI和GRACE缺血評分相對較高，其風險高于血流正常組。且A組患者既往多無冠心病史，缺乏側枝保護和缺血預適應，心肌梗死發作時心肌代償能力較差，更易出現不良預后。

A組患者的再灌注時間明顯長于B組，與既往相關研究結論[8]一致，胸痛發作至球囊開通血管的時間可以有效預測NR的發生，隨著再灌注時間的延長，心肌缺血、缺氧程度不斷加重，冠脈微血管及心肌細胞的結構和功能都受到影響，NR的發生率增加[9]。在術后TIMI血流分級及IRA的CTFC等指標方面和B組差異顯著，考慮均與NR造成的心肌微循環灌注不良有關系，是NR的必然結果。既往有研究表明，PCI術中球囊擴張、支架置入都會造成內膜的破壞、冠脈內不穩定斑塊脫落及遠端血管的栓塞，因此，球囊擴張的次數和壓力可能與NR發生相關[10]。而在本研究中，支架預擴張、后擴張及擴張壓力等方面2組無差異，考慮與樣本量較小以及術者操作經驗相關。

3組患者實驗室檢查方面，WBC、NE比例、腎小球濾過率、BNP、D-dimer等指標存在差異。本研究未將心肌壞死標記物的酶峰水平納入討論范圍，入院時2組酶學指標無差異。通過多因素Logistic回歸分析發現，既往糖尿病、冠心病史、再灌注時間、腎小球濾過率是女性STEMI患者行急診PCI術后發生NR的獨立危險因素。以上指標可以綜合考慮，相互結合，對女性STEMI患者急診PCI術后NR的發生以及心肌灌注情況進行預測和評估，指導臨床制訂個體化的治療方案

本研究中，A組患者不良事件發生率明顯高于B組，發生NR的患者常合并不良預后。NR與一系列不良事件，如心原性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再發性心肌梗死、靶血管病變重建以及心原性再入院等終點事件相關，從而再次提示臨床工作者應對NR高危患者進行早期的判別和預防，降低患者不良事件發生可能。

本研究還存在一定的局限性：(1)入組的樣本數相對較少，試驗條件有限，試驗結果可能不能反映整體人群特征；(2)回顧分析的指標相對較少，未將患者的生命體征，如血壓、心率水平納入回顧性參考指標；(3)隨訪時間較短，在今后的研究中將對患者繼續隨訪，評估NR與女性STEMI患者遠期預后的相關性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.025

066200 河北省秦皇島市，中鐵山橋集團醫院(王曉微、李世強、王君英、李琰、任祝軍)；河北省秦皇島市第一醫院(張志利、王寶石)

R 542.22

A

1002-7386(2017)13-2008-04

2017-01-23)