高血壓性視網膜病變與高血壓靶器官損害的相關關系分析

陶相宜 董志軍 董微麗

·論著·

高血壓性視網膜病變與高血壓靶器官損害的相關關系分析

陶相宜 董志軍 董微麗

目的 研究高血壓性視網膜病變與高血壓靶器官損害的相關關系。方法 高血壓患者220例，觀察患者高血壓性視網膜病變分級情況以及測定左心室肥厚(LVH)、微量白蛋白尿(MAU)、頸動脈內膜-中層厚度(IMT)增厚程度,分析高血壓性視網膜病變分級情況與LVH、MAU、IMT增厚程度的相關關系。結果 觀察組Ⅳ級高血壓性視網膜病變的患者LVH發生率較高，與Ⅰ級、Ⅱ級以及Ⅲ級高血壓性視網膜病變患者的LVH發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅰ級、Ⅱ級高血壓性視網膜病變的患者MAU發生率，與Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的MAU發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅰ級高血壓性視網膜病變的患者IMT發生率較低，與Ⅱ級、Ⅲ級以及Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的IMT發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組Ⅰ級高血壓性視網膜病變的患者在LVH、MAU、IMT增厚與對照組患者發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的LVH、MAU、IMT增厚的發生率明顯要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 高血壓性視網膜病變的出現及嚴重程度與高血壓造成的靶器官損害程度成相關關系，患者的高血壓性視網膜病變越嚴重，患者發生LVH、腎功能受損越嚴重，患者的IMT增厚的幾率越大。

視網膜病變；靶器官損害；高血壓病

高血壓病是臨床上一種常見的心血管疾病，是指以體循環動脈血壓[收縮壓和(或)舒張壓]增高為主要特征(收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征[1]。高血壓病所導致的病理改變中尤其以動脈血管性改變最為重要，所致全身多個臟器結構功能的影響也相對嚴重。視網膜血管作為全身惟一可以在活體觀察的血管，發現其改變有助于判斷全身血管系統情況，進而對判斷高血壓病的嚴重程度及預后具有一定的價值。高血壓病早期全身和眼底血管通常表現為正常，但隨著病情發展或病程延長會逐漸發生一系列血管管徑和管壁、管腔的改變，以致形成動脈硬化以及相應的視網膜病變。高血壓發病時限越長，眼底改變陽性率越高；高血壓程度越重，眼底改變也越嚴重[2]。這種疾病較為普遍并且對患者的身體健康及生活質量造成極大影響，因此應引起關注深入研究，提高治療的手段。本次研究的主要目的是分析高血壓性視網膜病變與高血壓靶器官損害的相關關系，探討眼底改變與左心室的肥厚(LVH)、微量白蛋白尿(MAU)、頸動脈內膜-中層厚度(IMT)的相關關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月到2015年11月于我院就診的高血壓患者220例，所有患者收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。均符合2005年世界衛生組織制定的高血壓病診斷標準[3]。其中男156例，女164例；年齡44～70歲，平均年齡(55.4±8.9)歲；病程1個月～46年，其中病程0～5年80例，6～10年94例，10年以上46例。根據雙眼是否有病變把所有患者分為觀察組(n=180)和對照組(n=40)。觀察組患者在臨床上明確診斷為雙眼或者單眼高血壓性視網膜病變，對照組患者在臨床上雙眼并沒有異常改變。觀察組占所有患者的總比例為81.81%，其中男89例，女91例；年齡46～89歲，平均年齡(54.5±9.1)歲；對照組占所有患者的總比例為18.18%，其中男19例，女21例；年齡44～70歲，平均年齡(56.1±9.0)歲；年齡、性別、平均病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標準 (1)所有患者為自愿參加本次研究；(2)均確診為原發性高血壓病，排除繼發性高血壓以及伴有其他冠心病、糖尿病、原發性腎臟疾病等的患者；(3)排除妊娠期或哺乳期患者；(4)排除患有影響視力或眼底檢查的疾病，如角膜炎、青光眼、白內障、黃斑疾病以及其他視網膜血管疾病等；(5)患者進行眼科的常規檢查：視力、裂隙燈、眼壓測量以及超聲檢查。

1.3 檢查方法 本次調查研究的所有患者由我院的眼科醫師進行統一檢查。行矯正視力、屈光度、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓計、直接及雙目間接檢眼鏡檢查。同時行眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。將視網膜微動脈瘤、出血、棉絮斑、硬性滲出及視網膜水腫等視網膜病變以及慢性或局限性視網膜動脈縮窄、動靜脈交義壓迫、視網膜動脈白鞘等視網膜血管改變視為眼底微血管異常。患者以復方托吡卡胺眼水做雙眼最大散瞳。在檢查的過程中，同一個患者的眼底病變分級必須要由兩個眼科專家進行斷定，如果出現意見不統一時，需要由第三個眼科醫師進行復核。本次眼底病變分級是根據Keith-Wagener分級法[4]將高血壓性視網膜病變患者分為四個等級：Ⅰ級：主要表現為血管收縮、變窄。視網膜動脈普遍輕度變窄，尤其是小分支，動脈血管反光帶增寬，有靜脈遮蔽現象(于動靜脈交叉處，透過動脈血管看不到其下的靜脈血柱)。Ⅱ級：主要表現為動脈硬化。視網膜動脈縮窄、反光增強、呈銅絲狀或銀絲狀改變，動靜脈交叉處表現為：靜脈血管隱匿合并偏移，其遠端膨脹呈斜坡狀或靜脈被動脈血管壓迫呈梭形，有時可呈直角偏離。Ⅲ級：主要表現為滲出，可見棉絮斑、黃白色硬性滲出、視網膜出血等。Ⅳ級：在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級病變的基礎上同時合并有視乳頭水腫。高血壓心、腎、大血管等靶器官的損害主要是利用超聲心動圖、尿白蛋白測定、頸動脈彩色多普勒超聲檢查結果反映。

1.4 觀察指標

1.4.1 LVH檢測：對患者進行超聲心動圖檢查，探頭的頻率在2.5～3.5 MHz。在檢查的過程中，患者左側臥以及平臥位，將探頭置于胸骨左緣第三、四肋間，探測平面與右胸鎖關節，左乳頭連線基本平行，于胸骨旁以左室長軸為切面，根據美國超聲心動圖協會提出的標準，測量舒張末期左心室內徑(LVDd)，舒張末期室間隔厚度(IVST)，舒張末期左心室后壁厚度(PWT)；測量3個心動周期取平均值。以Devereu校正公式計算左心室質量(LVM)，LVM=0.8×1.04[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]+0.6。左心室質量指數(LVMI)=LVM/BSA(體表面積)，LVMI以男>125 g/m2、女>110 g/m2定為左心室肥厚。

1.4.2 MAU檢測：利用快速免疫比濁法試劑盒測定患者的尿白蛋白比率，原理為微量白蛋白可與試劑中抗人白蛋白抗體形成抗原抗體復合物，從而反應液出現濁度。反應液中足量抗體存在的情況下，形成的抗原抗體復合物的量隨著抗原量的增加而增加，反應液的濁度亦隨之增加，與標準品對照，即可得到尿樣中微量白蛋白的含量。所有受試患者在進行留取尿樣前一周均停用一切可能影響尿微量白蛋白測定的藥物。留取尿樣前1 d清淡飲食，避免過度運動，所有女性患者于非月經期取樣。受試者留取尿樣要求清潔晨尿，留取此尿樣中段尿10 ml，立即送檢、完成尿樣檢測。根據2007年美國篩查白蛋白尿標準，以30～300 mg/L確定為MAU。

1.4.3 IMT檢測：利用頸動脈彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率10 MHz。患者平臥靜息狀態下呈仰臥位，頭偏向檢查者對側，超聲探頭于胸鎖乳突肌前、后緣垂直橫切進行檢查，并逐漸向上慢慢移動，探查至頸動脈分叉處，分別對頸內動脈以及頸外動脈進行檢查，觀察動脈走行，管腔及管壁情況，測量頸動脈內徑(距分叉處1 cm為標準)，內中膜厚度，并注意內中膜的連續性，回聲強度等。探查患者IMT，以及檢查患者有無斑塊形成以及斑塊形態、大小、數量、軟硬度。診斷的標準，正常：IMT<1.0 mm；增厚IMT≥1.2 mm；斑塊形成：IMT≥1.3 mm并向血管腔內凸出[5]。

2 結果

2.1 2組LVH情況比較 觀察組Ⅳ級高血壓性視網膜病變的患者LVH發生率較高，與Ⅰ級、Ⅱ級以及Ⅲ級高血壓性視網膜病變患者的LVH發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級LVH發生率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者左心室肥厚(LVH)情況比較 例

2.2 2組MAU比較 觀察組Ⅰ級、Ⅱ級高血壓性視網膜病變的患者MAU發生率，與Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的MAU發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級MAU發生率高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組IMT比較 觀察組Ⅰ級高血壓性視網膜病變的患者IMT發生率較低，與Ⅱ級、Ⅲ級以及Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的IMT發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級IMT增厚的發生率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者微量白蛋白尿(MAU)情況比較 例

表4 2組患者頸動脈內膜-中層厚度(IMT)情況比較 例

3 討論

高血壓病是臨床上一種常見的疾病，這種疾病嚴重影響著患者的生活質量，能夠引起患者全身細小動脈硬化，并且參與動脈粥樣硬化的過程[6]。對于高血壓患者來說，在臨床上最明顯的體征是出現視網膜病變。而正常人群中存在視網膜小動脈狹窄者在3年內發生高血壓病的幾率較不存在小動脈狹窄者高60%，視網膜小動脈的廣泛狹窄對高血壓發生具有預測作用[7]。同時患者靶器官的結構和功能也受到了影響。Ⅱ～Ⅳ級高血壓視網膜病變患者左心室肥厚和冠心病發生率明顯高于無高血壓視網膜病變和I級高血壓視網膜病變者[8]。Ⅲ、Ⅳ級高血壓視網膜病變與腎小球濾過率降低有關[9]。針對以上問題，對來我院進行治療的高血壓患者220例進行了相關分析。

高血壓性視網膜病變是指全身動脈血壓持續性升高，導致視網膜內壁的損害，造成血-視網膜屏障破壞、血漿滲漏、血管內有形成份滲出，從而引起視網膜水腫、出血、缺血或滲出等病變，嚴重者可出現滲出性視網膜脫離。高血壓性視網膜病變最初為血管收縮期，此期在高血壓代償機制作用下出現血管痙攣，可見視網膜周邊部小動脈縮窄。持續性血壓升高使血管內皮增厚，中膜增生，繼而出現透明樣變性，此時進入血管硬化期。此期視網膜周邊與中心區均出現更嚴重的小動脈縮窄，動靜脈交叉處出現交叉壓迫現象，小動脈光反射增強。隨后進入滲出期，此期血-視網膜屏障破壞，平滑肌和內皮細胞壞死，血漿及脂質滲出，視網膜缺血。可見視網膜微動脈瘤形成、出血、硬性滲出及棉絮斑。Grunwald等[10]的最新研究表明高血壓性視網膜病變時視網膜的氧化應激水平可能提高，自由基可能直接破壞血視網膜屏障。這種疾病給患者帶來了很大的傷害，本次研究的主要方向是高血壓性視網膜病變與高血壓靶器官損害的相關關系，靶器官的損害主要指的是心臟、大腦、腎臟。高血壓控制不佳，就會出現靶器官的損害，如高血壓性心臟病，腎功能不全，腦梗死等。

高血壓性視網膜病變是系統性的血壓升高導致的視網膜血管和視網膜病變，利用散瞳眼底檢查可以對靶器官的損壞程度進行分級評價，LVH、MAU、IMT是臨床上常用的評價靶器官損壞程度的三個指標，并且在臨床上的評價效果顯著，能夠準確的評判出高血壓對于其相應組織器官形態或功能的影響程度。在本次的研究中利用的是LVH、MAU、IMT這三個指標對靶器官損害的程度進行分析，利用Keith-Wagener分級法將高血壓性視網膜病變患者分為四個等級，對患者進行綜合的分析與比較。

研究顯示，高血壓病伴左心室肥厚是重要的心血管危險因素[11,12]，有左心室肥厚的高血壓患者發生心律失常、心肌梗死、心絞痛以及心源性猝死的危險性明顯高于不伴左心室肥厚的高血壓患者，且左心室肥厚是所有心血管危險因素中預測心源性意外及病死率的最有效因素[13]。由于心肌肥厚早期的可逆轉性，所以高血壓患者發現左心室肥厚之后，積極有效的降血壓治療可以最大限度的延緩病情進展，降低并發癥的發生率。

白蛋白是人類血清中含量最高的蛋白質，正常人尿液中無白蛋白或含量極微。糖尿病、高血壓患者尿微量白蛋白的出現是確診其心臟、腎臟結構及功能損害的明確指標，特別是腎小球損傷的重要指征。血管內皮損傷機制是尿微量白蛋白造成腎臟等損害的基礎原理[14]。血管內皮功能的異常導致濾過膜通透性增加，腎小管重吸收功能減弱，促使白蛋白由腎小球基底膜漏出，尿微量白蛋白的出現是腎小動脈內皮受損、腎小球動脈硬化所導致。所以它可能是全身血管內皮功能廣泛受損、全身動脈粥樣硬化的標志。近些年來，大規模多中心臨床試驗表明尿微量白蛋白的出現增加了心血管損害的危險性，是心血管疾病的獨立危險因素[15]。尿中微量白蛋白出現時腎臟的損傷尚處于的早期階段，此時病變具有可逆性，所以及時發現尿中微量白蛋白對于腎損傷的及時治療，改善預后有著重要的意義，可見對尿微量白蛋白的檢測尤為重要。

IMT是指頸動脈血管內膜和中膜之間的垂直距離，高分辨率B型超聲波(7.5～10 MHz)顯像法可以通過非侵入性的方式對其進行測定[16]，以此種方法測量頸動脈內膜一中層厚度已被公認為是判定早期頸動脈粥樣硬化的可靠指標[17]。與測量頸動脈粥樣硬化斑塊相比較，頸動脈內膜一中層厚度的測量在評價動脈粥樣硬化的發展中更具有敏感性與可重復性[18]。IMT增厚是一種非侵害性的早期動脈壁改變的標志。

我們通過分析研究得出，觀察組Ⅰ級高血壓性視網膜病變的患者在LVH、MAU、IMT增厚發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者的LVH、MAU、IMT明顯要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。患者高血壓性視網膜病變的嚴重程度與高血壓靶器官損害呈相關的關系，患者的高血壓性視網膜病變越嚴重，患者發生LVH、腎功能受損越嚴重，患者的IMT增厚的幾率越大。在很多的研究中都表明了這一特點，Kim等[19]的研究中發現高血壓性視網膜病變分級與患者的LVH相關，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級高血壓性視網膜病變患者LVH的發生率明顯要高于Ⅰ級和沒有發生視網膜病變的患者。冠狀動脈狹窄、突發性冠心病、突發性充血性心力衰竭均與高血壓性視網膜病變具有相關性[20]。LVH是高血壓所導致的心臟病最主要的特征性表現，是心血管疾病死亡的最主要危險因素。本研究結果顯示，高血壓視網膜病變分級越高，LVH的發生率越高；LVH與眼底微血管異常分級有明顯相關性。提示早期診斷LVH對于判斷高血壓相關靶器官損害的預后、制訂治療方案、預防心腦血管并發癥具有重要意義。臨床觀察到具有嚴重視網膜微血管改變的患者應建議行心臟超聲檢查以確定有無左心室肥厚等相關心臟異常。本研究顯示，高血壓視網膜病變與微量白蛋白尿的出現具有相關性，有報道認為在MAU的可逆階段，進行高血壓病的治療，其血壓的下降與微量白蛋白尿的下降呈正相關[21]，因此高血壓患者應更早地關注微量白蛋白尿，它的出現提醒患者應接受更積極的治療，從而減少心腦血管并發癥，改善預后。高血壓視網膜動脈硬化程度與頸動脈病變程度呈明顯相關，提示隨著高血壓視網膜病變加重，頸動脈病變亦存在加重的趨勢[22]，這些觀點與本研究結果一致。

針對以上研究，如果及早發現高血壓患者的靶器官損害并作相應的治療能夠明顯改善患者的預后情況。視網膜動靜脈是全身惟一可以在直視下觀察到的血管，利用無創的方法在臨床上可以觀測到患者的高血壓性視網膜病變情況以及損害的程度，這種檢查的方法在臨床上很容易掌握，并且能夠通過觀察患者的視網膜病變情況初步判定高血壓患者靶器官損害的可能性以及損害程度，從而提示患者進行相關超聲心動圖、微量蛋白尿測定或者頸動脈彩色多普勒檢查。利用這種檢查的方法，為臨床治療高血壓提供參考的信息，提高高血壓的治療方法，有利于改善患者的生活質量，提高高血壓的防治效果，為我國高血壓在治療方面提供了可靠的參考數據。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.024

067000 河北省承德市,承德醫學院附屬醫院眼科

董微麗,067000 河北省承德市,承德醫學院附屬醫院眼科;

E-mail:wldcd@126.com

R 774.1

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1002-7386(2017)13-2004-04

2017-02-16)