右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛的臨床效果

袁蕾

·論著·

右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛的臨床效果

袁蕾

目的 探討右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛的臨床效果。方法 100例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期硬膜外麻醉下行剖宮產術患者100例，隨機分為嗎啡復合布比卡因組(A組)和右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因組(B組)，每組50例。術后均采用PCA泵進行患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)，A組：負荷劑量為嗎啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內藥物配方為嗎啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml；B組負荷劑量為右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內藥物配方為右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。手術結束前10 min通過硬膜導管注射負荷劑量后連接PCEA泵進行鎮痛，背景輸注速度為2 ml/h，單次按壓劑量為2 ml，鎖定時間為15 min，鎮痛到術后42 h，維持視覺模擬評分≤4分，當PCEA失敗后，硬膜外注射嗎啡2 mg進行補救鎮痛。在術后4、8、24、42 h時評估VAS評分、改良Bromage評分和Ramsay鎮靜評分，評估患者的鎮痛滿意度及硬膜外鎮痛相關的不良反應。結果 與A組比較，B組PCA泵內藥物用量明顯減少，PCA按壓次數明顯降低，補救鎮痛率明顯降低，術后VAS評分和Ramsay鎮靜評分降低，鎮痛滿意度明顯提高，尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；2組改良Bromage評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。2組均耒發生心動過緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應。結論 右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛時，臨床效果好，而且不良反應少。

右美托咪啶；地佐辛；布比卡因；剖宮產術；硬膜外鎮痛；麻醉

隨著二孩政策的開放，臨床上剖宮產術患者越來越多，而該類患者術后疼痛比較劇烈，術后鎮痛方法可影響產婦的恢復[1]，所以該類患者的術后鎮痛問題越來越引起臨床的關注。硬膜外鎮痛的效果好，在剖宮產術患者中應用廣泛，臨床上常采用阿片類藥物嗎啡復合布比卡因局麻藥作為鎮痛藥物[2-4]，但是大劑量阿片類藥物可導致惡心嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應，導致患者不舒服，降低患者的滿意度,影響鎮痛效果。地佐辛可同時激動μ受體和κ受體，是一種混合型阿片受體激動劑，其不良反應發生率明顯少于嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物[5]。右美托咪啶為高選擇性α2A腎上腺素能受體激動劑，通過激活中樞神經系統α2A腎上腺素能受體發揮鎮痛和鎮靜作用；其硬膜外給藥后還可激動α2B腎上腺素能受體，引起血管收縮，還可增強局麻藥的作用，從而延長了局麻藥的起效時間和作用時間[6-11]。右美托咪啶

復合地佐辛和布比卡因用于硬膜外鎮痛理論上可以起到較好的鎮痛作用，而右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛的效果尚未見報道。本文擬觀察右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛的效果，以期為臨床上剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至11月在我院擇期硬膜外麻醉下行剖宮產術患者100例，年齡25～38歲,體重指數25～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。無硬膜外穿刺禁忌證。患者隨機分為嗎啡復合布比卡因組(A組)和右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因組(B組)，每組50例。2組患者年齡、體重指數、ASA分級和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況和手術時間比較 n=50

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，常規連續監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，將患者置于仰臥位，于L1、L2間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管。改為平臥位后注射1%利多卡因2 ml作為試驗劑量，確認無腰麻征象后分3次硬膜外注射0.75%羅哌卡因3、4、6 ml，給藥后15 min麻醉平面固定于T5時開始手術，術中必要時給血管活性藥如阿托品和麻黃素，維持心率和血壓在正常范圍。

1.3 術后鎮痛方法 術后均采用PCA泵進行患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)，A組：負荷劑量為嗎啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內藥物配方為嗎啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml；B組負荷劑量為右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內藥物配方為右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。手術結束前10 min通過硬膜導管注射負荷劑量后連接PCEA泵進行鎮痛，背景輸注速度為2 ml/kg，單次按壓劑量為2 ml，鎖定時間為15 min，鎮痛到術后42 h，維持視覺模擬評分(VAS評分)≤4分，當PCEA失敗后，硬膜外注射嗎啡2 mg進行補救鎮痛。

1.4 觀察指標 在術后4、8、12、24、42 h時評估VAS評分、改良Bromage評分和Ramsay鎮靜評分。(1)VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，但是尚能忍受；7～10分為劇烈的疼痛，難以忍受，影響飲食和睡眠。(2)改良Bromage評分標準：0分為下肢可自由活動，1分為下肢不能抬，膝、踝關節能屈曲，2分為髖、膝關節不能屈曲,僅能屈曲踝關節；3分為髖、膝、踝關節均不能屈曲活動。(3)Ramsay鎮靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但是可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡眠狀態，不能喚醒。(4)并評估患者的鎮痛滿意度。(5)評估硬膜外鎮痛相關的不良反應：包括心動過緩、低血壓、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈和惡心嘔吐等，心動過緩的標準：HR<60次/min，低血壓的標準：收縮壓<90 mm Hg)，呼吸抑制的標準：呼吸頻率<12次/min和(或)SpO2<90%。

2 結果

2.1 2組患者PCEA泵藥物消耗量、PCA按壓次數和補救鎮痛率比較 B組PCEA泵藥物消耗量少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組PCA按壓次數少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組補救鎮痛率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PCEA泵藥物消耗量、PCA按壓次數和補救鎮痛率比較 n=50

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 2組患者VAS、Bromage和Ramsay鎮靜評分比較 2組VAS評分和Ramsay鎮靜評分B組明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組Bromage評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者各時間點VAS、Bromage和Ramsay鎮靜評分比較 n=50，分，

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組患者鎮痛滿意度比較 B組患者鎮痛滿意度明顯高于A組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者鎮痛滿意度比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 2組患者硬膜外鎮痛相關不良反應發生率比較 2組均未發生心動過緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應，B組尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐發生率明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發生率比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

患者自控鎮痛(PCA)是一種新型鎮痛藥給藥裝置，是一種經醫護人員根據患者疼痛程度和身體情況，預先設置鎮痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術。病人佩帶輸液控制裝置，當意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮痛藥物注入體內，從而達到鎮痛目的[12]。PCA是現代疼痛治療的較好方法，是術后疼痛治療的重要手段。與傳統的肌內注射鎮痛藥相比，PCA有明顯的優點：(1)在鎮痛治療期間，鎮痛藥物的血藥峰濃度較低，血藥濃度波動小，呼吸抑制發生率低，減少鎮痛治療時過度鎮靜的不良反應；(2)鎮痛效果好；(3)PCA能克服鎮痛藥的藥代動力學和藥效動力學的個體差異，做到按需給藥；(4)減少患者疼痛時等待醫護人員處理的時間；(5)減少術后并發癥的發生率；(6)提高患者及其家屬對醫療服務的滿意率；(7)減輕醫護人員的工作負擔[13]。PCA由患者自己根據疼痛程度給藥,可減少鎮痛藥物用量，可實現個體化用藥,因此本研究采用PCA，以達到較好的鎮痛效果。

硬膜外鎮痛具有確切的鎮痛效果,需要的鎮痛藥物較少，不良反應較少。而剖宮產術患者術后疼痛劇烈,適宜于采用硬膜外鎮痛[14]。嗎啡通過與不同腦區的阿片受體結合，模擬內源性阿片肽的作用，抑制P物質的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞而發揮鎮痛作用。嗎啡鎮痛效能強，是用于硬膜鎮痛的常用阿片類藥物。布比卡因起效快，作用時間長，神經毒性小，且對運動神經阻滯的程度輕，不影響患者的運動，因此本研究選擇布比卡因作為硬膜外鎮痛的局麻藥。

硬膜外麻醉下行剖宮產術患者術后4 h時疼痛比較明顯，一直持續至術后42 h，本研究選擇術后4 h開始評估鎮痛效果，以術后42 h作為最后一個觀察時點。本研究中術中采用硬膜外麻醉，采用羅哌卡因作為局麻藥，羅哌卡因的作用時間較長，麻醉效果最長可持續于術后4 h，因此本研究于術后4 h時評估鎮痛效果，也可排除硬膜外麻醉對術后鎮痛效果的影響。

VAS評分是評估疼痛的可靠指標，常用于評估硬膜外鎮痛效果，可準確地反映鎮痛效果。本研究結果表明，與A組比較，B組PCEA泵藥物消耗量明顯較少，PCA按壓次數明顯減少，硬膜外嗎啡補救鎮痛率明顯降低，VAS評分明顯降低，Ramsay鎮靜評分明顯降低(P<0.05)，提示右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術病人術后硬膜外鎮痛時，鎮痛效果好。右美托咪啶和地佐辛均具有良好的鎮痛和鎮靜作用，因此產生了硬膜外鎮痛效果[15]。

硬膜外鎮痛時局麻藥對運動神經的阻滯可影響下肢運動，可影響產婦的運動，不利于患者的術后恢復，而右美托咪啶可增強局麻藥的作用，從而增強局麻藥作用，因此右美托咪啶復合局麻藥用于硬膜外鎮痛時，需要考慮其不影響產婦的下肢運動。改良Bromage評分可反映下肢運動情況，是用于評估下肢運動情況的常用指標。本研究結果表明，與A組比較，B組改良Bromage評分差異無統計學意義(P>0.05)，提示右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于硬膜外鎮痛時不影響患者的運動。

硬膜外鎮痛可導致一些相關的不良反應，包括心動過緩、低血壓和呼吸抑制、而大劑量嗎啡可導致惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等阿片類藥物相關不良反應，這些不良反應可影響鎮痛效果，以致于有些患者不愿意接受硬膜外鎮痛。本研究結果表明，2組均未發生心動過緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應，B組尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發生率明低于A組(P<0.05)，提示右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛時，不良反應少，可安全地用于剖宮產術后患者，產婦樂于接受，也可提高患者的鎮痛滿意度，也有利于產婦術后恢復。右美托咪啶復合地佐辛可減少嗎啡的用量，因此導致嗎啡有關不良反應發生率明顯降低,而且地佐辛雖然也是阿片類藥物，但是惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等阿片類藥物相關不良反應明顯少于嗎啡。

綜上所述，右美托咪啶復合地佐辛和布比卡因用于剖宮產術患者術后硬膜外鎮痛時，臨床效果好，而且不良反應少，具有明顯的臨床意義，值得臨床推薦。

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