亞硝酸鈉聯合異丙酚全身麻醉對失血性休克復蘇的肺組織保護作用

李琳 李平 孫雪峰 郝建華

·論著·

亞硝酸鈉聯合異丙酚全身麻醉對失血性休克復蘇的肺組織保護作用

李琳 李平 孫雪峰 郝建華

目的 探討亞硝酸鈉聯合異丙酚全身麻醉對失血性休克復蘇患者的肺損傷的影響。方法 選取2014年4月至2016年4月收治的失血性休克患者186例，隨機分為對照組和試驗組，每組93例。試驗組在異丙酚麻醉期間，靜脈輸入亞硝酸鈉溶液，對照組用等量0.9%氯化鈉溶液取代亞硝酸鈉溶液。監測動脈血氣PaO2、PaCO2、SpO2，肺泡灌洗液(BALF)的炎性因子TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒細胞數量和血清中NO含量。結果 試驗組PaCO2、TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒細胞數量均低于對照組(P<0.05)；試驗組PaO2、SpO2和血清中NO含量均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 亞硝酸鈉聯合異丙酚全身麻醉在失血性休克復蘇期可以減輕酸中毒，對肺組織有保護作用。

亞硝酸鈉；休克復蘇；肺功能；一氧化氮

失血性休克是臨床常見的疾病并發癥的危險狀態，血液供應不足會導致全身各臟器失去正常功能。麻醉狀態時，液體復蘇會使血液灌流量增加，缺血的肺組織重新恢復血液供應，引起缺血-再灌注損害。亞硝酸鈉能夠保護肺組織缺血區細胞，調節肺部血管功能，與異丙酚聯合應用對缺血-再灌注損傷有很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年4月我院收治的失血性休克患者186例，其中男104例，女82例；年齡16～79歲，平均年齡(58.8±23.1)歲。其中發生異位妊娠40例，肝破裂76例，脾破裂58例，主動脈夾層破裂12例。患者隨機分為2組，每組93例。2組患者年齡、性別比、體重和手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 生命體征監測 患者失血量達Ⅳ級，失血量2 000～8 000 ml，無尿，呈昏迷狀態，脈搏150～180次/min，呼吸頻率(R)>45次/min，平均動脈壓(MAP)(25～45)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 麻醉前處理及麻醉方法 麻醉前需保持患者呼吸道通暢，清除口咽部分泌物，吸氧，留置導尿管。在右頸內靜脈和右股動脈出穿刺并置管，右頸內靜脈穿刺困難者可行大隱靜脈切開置管輸液、輸血。麻醉前給予多巴胺靜脈滴注，糾正低血壓，使平均動脈壓維持在5.5 kPa以上。檢查氣管導管位置粗細是否適合。插管前在咽喉部及氣管內噴2%利多卡因表面麻醉，減輕插管前心血管反應。右股動脈穿刺置管，監測有創動脈壓。采用右頸內靜脈聯合氣管插管復合麻醉。麻醉誘導：經氣管插管快速誘導麻醉，芬太尼：1～3 μg/kg,咪唑安定：0.03 mg/kg，阿曲庫銨：0.4 mg/kg,異丙酚1 mg/kg。麻醉維持：經右頸內靜脈間斷靜注芬太尼、阿曲庫銨和異丙酚維持麻醉。30 min內回輸完全部血液和等量0.9%氯化鈉溶液，試驗組將4.5 mmol/L亞硝酸鈉溶液100 μl經頸靜脈緩慢注入，對照組用等量的0.9%氯化鈉溶液代替亞硝酸鈉溶液。

1.4 手術中處理 術中監測心電圖、有創血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標。根據動脈壓、中心靜脈壓、血細胞比容、凝血功能等監測結果，決定輸液及輸血的種類。術中應注意監測尿量，警惕休克繼續發展的可能性。心力衰竭患者可應用強心劑，及時應用呋塞米等利尿劑的使用。監測血氣并及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂。若出現酸中毒，應用5%NaHCO3靜脈注射。復蘇1 h后進行肺泡灌洗，測定肺泡灌洗液(BALF)中的炎性因子水平和血清中NO含量。

1.5 觀察指標 動脈血氣：PaO2、PaCO2、SpO2；BALF：TNF-α、IL-6、C3a、C5a、白蛋白含量、中性粒細胞數量；血清NO含量。

2 結果

2.1 2組患者術中血氣比較 試驗組PaO2和SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SpO2(%)對照組75.28±4.6539.81±7.9969.47±8.36試驗組95.46±3.77*28.71±3.35*89.13±5.23*

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者BALF炎性因子和血清NO含量比較 試驗組各項炎性因子水平均低于對照組，血清中NO濃度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎性因子和血清中NO比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

失血性休克是一種威脅生命的臨床綜合征，是因缺血而導致的微循環障礙性疾病，各重要臟器缺血引起組織灌流不足和細胞功能障礙。容易合并凝血功能障礙、酸堿失衡、電解質紊亂、急性腎衰、急性肺損傷等嚴重并發癥[1]。輸液、輸血復蘇是臨床常采用的急救措施，但缺血臟器的缺血-再灌注損傷會導致細胞壞死，組織損傷[2]。手術止血是失血性休克患者的根本止血方法，在休克期行麻醉手術，風險極大，麻醉期的處理對于失血性休克患者尤為重要。所以更應注意麻醉前、麻醉中、麻醉后的規范操作。椎管內麻醉對交感神經阻滯較為明顯[3]，加重休克程度，對于中、重度休克患者因禁用。臨床采用吸入聯合靜脈麻醉的復合麻醉方法，已取得很好療效[4]。麻醉誘導期采用氣管插管吸入麻醉，麻醉維持期采用靜脈麻醉以維持足夠的血藥濃度，延長麻醉時間。

異丙酚通過以下方面保護肺組織：(1)異丙酚可以中和部分氧自由基，并終止其繼續氧化不飽和脂肪酸產生烷自由基和烷過氧基。(2)異丙酚可以緩解支氣管痙攣。(3)異丙酚可以減少炎性細胞和炎性因子在肺組織中的堆積，減輕炎癥因子對肺泡上皮和肺血管內皮的損害。(4)異丙酚可以降低肺毛細血管靜脈壓，減輕肺水腫[8]。亞硝酸鈉在缺氧時被重新還原成NO，發揮對肺組織的保護作用。同時亞硝酸鈉還可以降低肺血管的阻力[9],低濃度的亞硝酸鈉輸注可以改善缺氧有關的肺血管收縮[10]。L-精氨酸作為底物在一氧化氮合酶(NOS)的作用下生成NO[11]，缺氧及有效循環血量灌注不足時，L-精氨酸-一氧化氮合酶途徑不能產生NO，亞硝酸鈉會被機體還原成NO，發揮對缺血-再灌注損傷的保護作用。NO是一種氣體分子，也是一種自由基，對心血管系統有舒張血管，抑制白細胞和血小板聚集的多種作用，可被應用于肺動脈高壓和肺功能不足的患者[12]。本研究中試驗組的炎性因子水平TNF-α、IL-6、C3a、C5a，白蛋白含量和中性粒細胞數量均低于對照組，血清中NO含量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。血氣分析指標PaO2和SpO2試驗組高于對照組，PaCO2試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組肺的炎癥損傷低于對照組，酸中毒情況較對照組較輕。

綜上所述，TNF-α與氧自由基可以共同激活導致缺血-再灌注損傷的上游核因子κB，擴大炎癥范圍[13],亞硝酸鈉的應用可減輕肺組織的損傷，在麻醉休克復蘇期起到保護肺組織的作用。

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100048 北京市，中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院麻醉科

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1002-7386(2017)13-1984-03

2016-12-01)