冷凍治療及環形電切錐切術對宮頸高度病變療效的對照研究

張薇 王桂香 李鵑 王純 周艷秋 吳瑞芳 劉志紅

·論著·

冷凍治療及環形電切錐切術對宮頸高度病變療效的對照研究

張薇 王桂香 李鵑 王純 周艷秋 吳瑞芳 劉志紅

目的 研究冷凍治療對宮頸高度病變的療效及安全性。方法 選擇診斷為高危型人乳頭瘤(HR-HPV)陽性的宮頸高度病變患者101例，隨機分為治療組50例和對照組51例。治療組行冷凍治療，對照組行環形電切錐切術。結果 截至隨訪24個月時，無進展病例，治療組患者逆轉41例，持續9例；對照組患者逆轉48例，持續3例。2組逆轉率均隨隨訪時間的延長而逐漸增高，治療組隨訪至6個月及12個月時逆轉率與對照組相比差異有統計學意義(6個月χ2=17.27，P<0.05；12個月χ2=10.03，P<0.05)，隨訪至24個月治療組逆轉率相對稍低，但與對照組比較差異無統計學意義(χ2=3.54，P>0.05)；對照組在隨訪至6個月時即達到較高的逆轉率，隨訪至12個月及24個月時逆轉率較前無明顯增高。結論 冷凍對于治療宮頸高度病變有臨床療效，值得推廣應用。

冷凍；高度病變;人乳頭瘤病毒；隨訪

宮頸癌是目前婦科腫瘤中唯一病因明確，通過篩查可以做到早診早治的女性惡性腫瘤。然而隨著篩查方法及方案的普及和發展，發現越來越多的宮頸上皮內瘤變(cervix inepitheliar neoplasia,CIN)，其發展為宮頸癌需經歷漫長的時間，高度病變相對于低度病變更易發生進展，故發現病變后及時治療阻斷病變進一步發展具有極其重要的臨床意義。2013年的ACOG指南推薦，除孕婦和青年女性外，經陰道鏡下檢查確診的CINⅡ、CIN Ⅲ均可行切除或消融(excision and ablation) 類治療[1]。宮頸冷凍治療術的原理是利用超低溫在細胞及亞細胞水平產生多方面的變化。在-40℃時，癌細胞便不能存活，而且隨著溫度不斷降低及溫度下降速度增快，癌細胞越易被消除[2]。本研究旨在通過宮頸高度病變進行冷凍治療與同期采用其他不同治療方法進行比較，探討冷凍治療對治療宮頸高度病變的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年6月于我院宮頸癌早診早治中心治療的20～50歲的經HCⅡ法檢測高危型人乳頭瘤病毒(high rate-human papilomavirus，HR-HPV)陽性、陰道鏡下宮頸活檢、病理診斷為宮頸高度病變患者101例，即病理診斷為等于或高于CIN Ⅱ的患者。所有研究對象HCⅡ法檢測宮頸脫落細胞中HR-HPV均為陽性。入組的101例患者：年齡24～48歲，平均年齡(35.3±2.4)歲。其中治療組50例，對照組51例。其中治療組20～29歲28例，30～39歲17例，40～50歲5例；對照組20～29歲29例，30～39歲18例，40～50歲4例。治療組于月經干凈3～7 d，以冷凍治療方法對患者進行治療；對照組于月經干凈3～7 d，行環形電切錐切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)，所有患者自實施治療后開始隨訪。

1.2 治療前準備 治療前1周內檢查陰道分泌物，如有外陰及陰道炎，治療后再作宮頸冷凍治療。對于治療前診斷為高度病變患者，如隨機進入治療組，治療前須行宮頸管診刮(endocervical curettage，ECC)，如ECC陽性則剔除。選擇月經干凈后3～7 d進行，減少出血和感染的機會。

1.3 操作步驟 患者取膀胱截石位，常規外陰和陰道消毒，在窺陰器完全暴露宮頸后，根據不同程度宮頸病變及病變范圍，選用不同大小的冷凍探頭，先將冷凍探頭置于病變部位，使病變組織充分接觸探頭后開始冷凍治療，冷凍探頭急速降至-78℃，此時治療者可觀察到接觸探頭的組織變成白色，且表面結霜，保持探頭持續冷凍組織3 min后，停止冷凍，使組織復溫5 min，直至組織恢復粉紅色后，再次冷凍治療3 min。冷凍范圍最大不超出病變邊緣約2 mm。治療結束，須待組織完全復溫，探頭可自然與冷凍組織分離后，將探頭取出。

1.4 隨訪方法 所有病例隨訪間隔時間為6個月、12個月及24個月，隨訪持續24個月。隨訪方法為每次病例回院隨訪時行宮頸液基細胞學檢查(Liquid-based Cytologic Test，LCT)和HCⅡ法HR-HPV檢測。根據LCT、HPV及病理結果確定病變轉歸。LCT檢測結果為意義不明的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undetetemined sign，ASC-US)伴HR-HPV陽性，或LCT≥低度鱗狀上皮內瘤樣病變(Low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)的女性，行陰道鏡下宮頸活檢病理診斷。

1.4.1 宮頸液基細胞學檢查:對患者行宮頸脫落細胞的液基細胞學檢查。采用TriPath Imaging公司AutoCyte 液基薄層制片機制成薄層宮頸脫落細胞玻片，經染色及封片后，我院細胞病理醫生按照2001 年TBS分類法進行鏡下診斷。

1.4.2 HR-HPV 檢測:以Dig ene公司第二代雜交捕獲(Hybrid Capture Ⅱ,HC2)技術檢測HR-HPV-DNA。此方法為半定量檢測技術,同時檢測HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和66等13種HR-HPV-DNA。HC2法原理是利用液相雜交和信號放大技術對捕獲的HPV-DNA進行檢測，采用相對光單位/陽性對照臨界(RLU/CO)=1.0 作為分界值,≥1.0 為陽性,<1.0 為陰性。根據患者前HR-HPV-DNA 載量按相對光單位/陽性對照臨界(RLU/CO) 值,分為低載量組(RLU/CO值<100)及高載量組(RLU/CO 值≥100)。

1.5 結果判定 病變進展：如隨訪病理結果為浸潤癌，停止隨訪予行筋膜外全子宮切除或廣泛全子宮切除手術治療；病變持續：病理診斷為CINⅡ或CIN Ⅲ；病變逆轉：連續2次LCT與HR-HPV檢測結果均為陰性，或病理結果為正常、慢性宮頸炎、鱗狀上皮化生等非CIN改變考慮為病變逆轉。

2 結果

2.1 患者隨訪結果情況 截至隨訪24個月時，無進展病例，治療組患者逆轉41例，持續9例；對照組患者逆轉48例，持續3例。2組逆轉率均隨隨訪時間的延長而逐漸增高，治療組隨訪至6個月及12個月時逆轉率與對照組相比差異有統計學意義(6個月χ2=17.27，P<0.05；12個月χ2=10.03，P<0.05)，隨訪至24個月治療組逆轉率相對稍低，但與對照組比較差異無統計學意義(χ2=3.54，P>0.05)；對照組在隨訪至6個月時即達到較高的逆轉率，隨訪至12個月及24個月時逆轉率較前無明顯增高。見表1。

表1 不同時段患者隨訪結果情況 例

注：與治療組比較，*P<0.05

2.2 治療組未逆轉患者相關因素分析 本組患者按年齡分為<35歲組及≥35歲組，2組治療后逆轉率均隨時間延長明顯增高，≥35歲組各相應隨訪時間段內逆轉率高于<35歲組，但差異無統計學意義(χ2=0.08，P=0.78；χ2=0.60，P=0.44；χ2=2.74，P=0.10)。對于年齡因素與治療組未逆轉患者發生危險性的相關關系OR值為0.68(95%CI 0.14～1.38)。本組患者根據前HR-HPV-DNA 載量按相對光單位/陽性對照臨界(RLU/CO) 值分為低載量組(RLU/CO值<100)及高載量組(RLU/CO 值≥100)，計算患者前HR-HPV-DNA 載量與隨訪至24個月時治療組未逆轉患者發生危險性的相關關系OR值為1.13(95%CI 0.47～5.31)。見表2。

表2 治療組不同年齡組患者治療后6、12、24 個月逆轉情況 例

2.3 不良反應情況 所有入組患者治療中未覺明顯不適，治療后均自行離院。患者治療后主要不良反應多為陰道排液，術后無陰道流血。陰道排液時間一般出現在術后7～22 d，平均(13.1±2.5)d，術后無嚴重不良事件發生。

3 討論

近年來宮頸病變篩查技術日益更新，宮頸上皮內瘤變的診斷水平有了很大提高，治療及處理方法也多種多樣，包括觀察隨診、冷凍、激光、電凝、環形電切術、宮頸錐切術、子宮切除、藥物、光動力學治療等。臨床治療方法的選擇須根據病變的級別、病變范圍、患者年齡、婚育狀況、隨診條件以及技術設備等因素進行選擇，且治療處理后要對患者進行嚴密隨訪。冷凍治療于20世紀60年代已用于治療宮頸病變[3]，因冷凍可降低神經的敏感性，并且可使宮頸局部血管收縮而止血，所以患者大多在治療過程中無明顯的疼痛及出血。患者在治療后第一次隨訪中多反映：術后脫痂均勻，無明顯出血，無宮頸口組織增生，宮頸無明顯粘連狹窄，除陰道排液外，無術中和術后并發癥的發生，且因術前對患者進行充分解釋及告知，故患者均可耐受。但目前冷凍治療大多應用于以宮頸糜爛為主要表現的慢性宮頸炎及低危型HPV感染引起的病變如尖銳濕疣等，較少有冷凍治療宮頸上皮內瘤變，尤其是高級別宮頸上皮內瘤變的報道，本研究即對冷凍治療宮頸高度的療效進行研究。

3.1 宮頸高度病變冷凍治療療效評價 有研究顯示對CIN進行有效處理后,患者大部分在術后3個月～2年的時間內清除HPV感染[4]。Aerssens等[5]研究提示宮頸冷凍治療組在術后隨訪6 個月時HPV清除率為62.4%，隨訪1年事HPV清除率為70.1%，至2年時清除率為82.3%，與本研究相應隨訪區間內的逆轉率相近。本研究中冷凍治療用于高度病變治療在隨訪至6個月及12個月時，逆轉率為56.00%及70.00%低于LEEP術相應隨訪時段逆轉率，然而隨訪至24個月時，逆轉率雖較LEEP術后稍低，但二者相比較已無統計學差異。兩種治療方法在隨訪前12個月內逆轉率的差別產生的可能原因為：冷凍治療利用低溫冷凍治療機所迅速產生超低溫,使宮頸病變組織迅速凝固,細胞內的液體形成冰晶形態以致細胞脫水,微循環受阻,冷凍組織發生缺血壞死、透明樣變,隨后壞死組織脫落。進入復溫后,壞死組織蛋白質產生新的抗原特性,刺激機體產生自身免疫反應，故經冷凍治療后被冷凍的病變組織細胞仍在體一段時間，故HPV清除需一定時間。

3.2 影響宮頸冷凍治療療效相關因素分析 Park等[8]報道HR-HPV病毒處于高載量，即RLU/CO≥100時，HPV持續感染率及復發率明顯提高。Marks 等[9]報道HPV 病毒載量與HPV 清除率成正相關，病變發生時HPV 載量越低，治療后清除率越高。Park等[10]研究203例因不同級別的宮頸病變治療后的女性，在治療后 6～12個月的隨訪中，發現治療前高HR-HPV-DNA病毒載量者病變殘留或復發的可能性大，認為治療前HPV-DNA病毒載量高是病變殘留或復發的一個危險因素。另一研究顯示使用多因素分析法研究宮頸病變患者治療后病變殘留或復發顯著的高危因素，發現手術切緣陽性與治療前病毒載量高者同治療后病變殘留或復發存在明顯的相關性[10]。本研究顯示患者治療前HR-HPV-DNA載量與隨訪至24個月時，高度病變治療組及低度病變未逆轉患者發生危險性的相關關系OR值分別為1.13及2.84，說明患者治療前HR-HPV-DNA載量與治療后病變未逆轉存在相關性。其機制考慮與低拷貝數量的高危型HPV 易被人體的免疫系統所清除，高水平的HPV-DNA病毒載量可以促進輕度宮頸病變向重度病變的進展[11]有關。

李力[12]研究提示年齡因素是HPV持續感染的危險因素，特別是≥35歲的患者出現HPV持續感染可能性更高。杜蓉等[13]報道，隨著年齡的增長，LEEP術后HPV的清除率逐漸減低，且不同年齡組間清除率有顯著性差異。而徐鳳娟等[14]在隨訪LEEP術后HPV的清除率的研究中發現，在術后6個月隨訪，HPV清除率與年齡無明顯相關，術后隨訪時間越長，年輕患者(≤40歲)HPV清除率越高。蔡虹等[15]對HPV 感染人群隨訪3年后發現，≤35 歲與>35 歲患者間累計HPV轉陰率有統計學意義(P<0.05)，認為年輕患者及性生活活躍患者更易感染HR-HPV，但病毒易清除。以上結論考慮認為年輕、性生活活躍的女性較易感染 HR-HPV，然而年輕患者機體免疫狀態較好，病毒更易于清除。而年長患者由于性激素水平降低，機體免疫力差，造成治療效果欠佳，術后易出現持續HR-HPV 感染。本研究結果發現年齡因素與高度病變或低度病變治療后逆轉率沒有明顯相關性，考慮與資料中>35歲年齡段患者例數和陽性病變的例數偏少,>35歲年齡組患病風險度可能存在樣本偏差有關。

綜上所述，冷凍對于治療宮頸高度病變有臨床療效，可清除HPV病毒，可適當縮短病變逆轉的時間，阻斷宮頸高度病變進展，降低宮頸癌發生率，對于宮頸病變的治療有積極的意義，是一種簡捷、經濟、不良反應少的有效治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.014

518036 廣東省深圳市，北京大學深圳醫院婦產科 深圳女性重大疾病早期診斷技術重點實驗室

劉志紅，518036 廣東省深圳市，北京大學深圳醫院婦產科 深圳女性重大疾病早期診斷技術重點實驗室；

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2016-12-31)