超聲生物顯微鏡協助下折疊人工晶體單襻懸吊術的臨床觀察

蘇銳鋒 李凡 石晶 楊潔 蕫微麗

·論著·

超聲生物顯微鏡協助下折疊人工晶體單襻懸吊術的臨床觀察

蘇銳鋒 李凡 石晶 楊潔 蕫微麗

目的 評價部分晶狀體囊膜殘留的無晶體眼患者，經超聲生物顯微鏡(UBM)協助，行透明角膜緣切口、折疊人工晶體單襻懸吊術的臨床效果。方法 外傷或白內障術后發生后囊破裂的無晶體眼患者、經UBM檢查囊膜殘留>180°共22例(22眼)為試驗組，術前了解睫狀溝形態，行單襻人工晶體懸吊術。常規人工晶體懸吊術22例(22眼)為對照組。比較2組視力、術后散光及并發癥情況。結果 同術前相比較，2組患者術后各個時間點的裸眼視力(UCVA)較術前均明顯提高(P<0.05)，且術后隨著時間的延長，UCVA逐漸提高(P<0.05)。2組間術前、術后1周最佳矯正視力(BCVA)差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月試驗組BCVA優于對照組(P<0.05)。2組間術前、術后1個月、3個月散光比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周對照組散光較試驗組散光小(P<0.05)。試驗組發生角膜水腫、前房及玻璃體出血的并發癥少于對照組(P<0.05)。結論 UBM協助下行折疊人工晶體單襻懸吊術可以明顯提高術后視力，是一種安全、有效的手術方法。

超聲生物顯微鏡；白內障；人工晶體；懸吊；單襻；可折疊

對于外傷、手術或其他原因導致的晶狀體后囊破損的無晶體眼患者，折疊人工晶體懸吊術是提高患者視力的一種較好選擇[1,2]。詳細的術前檢查，選擇合適的手術方法是成功的關鍵[3]。以往經鞏膜切口、人工晶體雙襻懸吊術，易發生出血、脈絡膜脫離、視網膜脫離等并發癥，并且手術步驟相對繁瑣。本研究對晶狀體囊膜不完整、擬二期植入人工晶體的無晶狀體眼患者，術前行超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，明確囊膜殘余的范圍、大小，對于囊膜殘留>180 °的患者，采用折疊人工晶體單襻懸吊術，取得良好的效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年10月于承德醫學院附屬醫院擬行手術治療的無晶體眼患者，術前檢查無玻璃體積血、視網膜脫離，排除角膜傷口、原發性青光眼、眼底病變、視神經病變。行UBM檢查殘余晶狀體囊膜>180°共22例(22眼)納入試驗組，行人工晶體單襻懸吊術；年齡22～54歲，平均年齡(34.64±6.58)歲。選取于我院行常規人工晶體懸吊術患者22例(22眼)作為對照組，年齡26～57歲，平均年齡(36.284±5.23)歲。本研究遵循赫爾辛基宣言并經醫院倫理委員會審核批準，所有患者已簽署并提交知情同意書。

1.2 術前檢查 術前常規裂隙燈、眼底檢查、角膜內皮鏡、眼B超、A超、角膜曲率、裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)。試驗組術前應用UBM了解睫狀溝位置和形態(有無包裹、粘連)，決定試驗組懸吊線進針位置和走行。

1.3 材料 選用人工晶狀體均為非球面折疊人工晶狀體(英國Rayner 920H)，全長12.5 mm，光學區直徑6.25 mm。懸吊線為10/0雙針聚丙烯縫線(美國Alcon公司)。

1.4 手術方法 鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼3次表面麻醉，2%利多卡因注射液3 ml球后麻醉。試驗組于殘余囊膜中央對側鞏膜行以角膜緣為基底的三角形板層鞏膜瓣。3.0 mm乳化刀行上方角膜緣切口，前房注入透明質酸鈉。將聚丙烯懸吊線直針自鞏膜瓣下UBM所設計的進針點和路徑走行，待直針進入瞳孔區后，用1 ml注射器針頭自殘余囊膜中央對應角膜緣進針至瞳孔區，懸吊線直針插入1 ml注射器針頭內，后退注射器針頭，連同懸吊線直針穿出鞏膜。從角膜緣切口鉤出懸吊線，剪斷，丟棄直針側懸吊線。用推注器將人工晶體前襻推入殘余囊膜前，后襻暫留于角膜緣切口外。用帶彎針側懸吊線結扎后襻于襻弓最高處。調整人工晶體于后房，緩緩拉緊懸吊線，調整人工晶體位正后結扎懸吊線于鞏膜瓣下。復位鞏膜瓣，回復球結膜?？卓闪挚s瞳，剪除牽拉瞳孔的玻璃體。IA吸除前房透明質酸鈉，角膜切口自閉。對照組于2∶00、 8∶00位角膜緣作結膜瓣，對應處作鞏膜板層瓣。3.2 mm 乳化刀行11∶00位透明角膜緣切口，前房注入粘彈劑。雙針懸吊線的直針自8∶00位鞏膜瓣下方，角膜緣后1.5 mm板層鞏膜進針刺入后房，針向2∶00位走行，瞳孔區見直針后，將1 ml注射器于角膜緣后1.5 mm 2∶00位鞏膜瓣下刺入后房，將直針套入注射器針頭內，邊送邊向2∶00位拉至直針拉出。自角膜透明切口鉤出懸吊線，剪斷。將縫線間斷的兩端分別系在人工晶體的兩襻。于上方角膜緣后約2 mm行鞏膜隧道切口，寬約6 mm，用折疊晶體夾持鑷將人工晶體折疊夾持，植入眼內，縫合鞏膜隧道切口。調位鉤調整晶體至虹膜后，輕拉兩側懸吊線，于鞏膜瓣下結扎懸吊線?？p合鞏膜瓣，復位結膜。吸出前房粘彈劑，角膜切口自閉。

1.5 術后處理 術后常規典必殊滴眼液點眼，出現并發癥時對癥處理。

1.6 術后隨訪 分別于術后1 d、1周、1個月、3個月復查UCVA、BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、眼屈光，同時觀察患者術后并發癥情況。隨訪1～2年。

2 結果

2.1 2組患者術后裸眼視力與術前比較 與術前相比較，2組患者術后各個時間點的UCVA較術前均明顯提高(P<0.05)，且術后隨著時間的延長，UCVA逐漸提高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后裸眼視力與術前比較 n=22，例

2.2 2組患者術前術后最佳矯正視力比較 2組術前、術后1周最佳矯正視力差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月試驗組最佳矯正視力優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前術后最佳矯正視力比較 n=22，例

2.3 2組患者術前術后散光比較 2組術前、術后1個月、3個月比較散光差異無統計學意義(P<0.05)，術后1周對照組散光較試驗組散光小，差異有統計學意義(P>0.05)。組內比較：試驗組：術后1周與術前比較散光增大(t=3.74，P=0.01)；術后1個月、3個月與術前比較，差異無統計學意義(t=2.04，P=0.054；t=1.02，P=0.32)。見表3。

表3 2組患者術前術后散光比較 ±s

2.4 并發癥情況 所有患者均未出現脈絡膜脫離、爆發性脈絡膜出血等嚴重并發癥。隨訪期間未見人工晶體明顯偏移。對照組中出現前房或玻璃體少量積血3例，給以促進積血吸收藥物，1個月后復診積血均完全吸收，未見玻璃體增殖等病變。試驗組術后1例、對照組2例出現繼發性青光眼，給以將眼壓藥物，3個月后眼壓均降至正常，停藥后無眼壓再次升高。

3 討論

白內障手術開展日漸普及，手術設備和技術越來越成熟，但后囊破裂仍是白內障手術常見的并發癥。其發生率國外報道為1%～5%[4]，國內報道為10%～15%[5,6]。外傷也可導致晶狀體囊膜的破裂。發生后囊破裂時，如何處理關系到患者的預后。傳統的鞏膜大切口硬質人工晶體懸吊術切口大，術后需縫線才能保證切口的水密，而大切口、縫線的牽引必將引起角膜的散光，并且易出現前房出血、玻璃體積血、術后反應重、脈脫、網脫等并發癥，甚至因切口大、植入人工晶體時發生眼球變形，眼壓波動較大導致爆發性脈絡膜出血的危險。Regillo等[7]提出了折疊晶狀體的鞏膜縫線固定術，但鞏膜切口仍存在出血、術后炎性反應重等并發癥。

相對于對照組，試驗組切口更小，術后炎性反應輕。由于小切口減少了房水的流出，眼壓波動小，降低了脈絡膜脫離、視網膜脫離、爆發性脈絡膜上腔出血的發生率。研究表明切口較大者術后角膜散光也越明顯，切口位置越靠近角膜中央部，術后手術源性角膜散光越大，持續時間越長；越遠離角膜對角膜曲率的影響越小[8,9]。1周時試驗組散光大于對照組,考慮試驗組角膜切口較鞏膜口更接近角膜中央導致。但隨著術后時間延長散光度數降低，1個月時與對照組比較散光度數差異無統計學意義(P>0.05)，并且與術前散光相比，差異無統計學意義(P>0.05)。說明3.0 mm角膜切口雖然短時間內增加角膜散光，但可逐漸恢復，1個月時達到穩定，與術前無明顯差異。成永海等[10]研究發現，3.2 mm大小切口術后散光小且穩定，與本研究相符。

本研究對于無晶體眼患者，術前行UBM檢查，殘留囊膜大于180°的無晶狀體眼患者，采用透明角膜緣切口折疊人工晶體懸吊術，取得了良好的效果。試驗組人工晶體一襻置于晶狀體囊膜，僅固定另一襻，減少了手術時間。并且術前應用UBM了解睫狀溝形態，確定懸吊線進針位置及走行，使人工晶體襻更易植入睫狀溝，維持了眼球的原有光學結構。姚長海等[11]發現，UBM協助定位睫狀溝位置，能較為準確將人工晶體襻植入睫狀溝，從而減少了人工晶體的偏心或偏位。

本研究發現，試驗組術后1周最佳矯正視力與對照組無差異(P>0.05)，術后1個月、3個月視力提高，優于對照組(P<0.05)。說明隨著術后時間延長，患者角膜散光部分恢復后，試驗組患者視力更佳?？紤]與殘余囊膜對人工晶體的支撐、穩定作用有關。傳統的人工晶體懸吊術，受力點僅為兩襻(兩點)，而本研究的單襻人工晶體懸吊術，受力點位于人工晶體的一襻和囊膜支撐的另一襻水平平面(呈三角形)，因此人工晶體更加穩定，發生偏斜的可能性較小。在隨訪期間，未發現人工晶體脫位，說明術后效果持久、穩定。但試驗組患者囊膜均大于180°，如果囊膜殘余更少，術后效果是否仍然穩定，有待進一步觀察、研究。

綜上所述，部分囊膜殘留的無晶狀體眼患者，經UBM術前檢查確定殘余囊膜范圍，準確定位睫狀溝位置，引導懸吊線進針位置，減少了人工晶體偏斜、偏心的發生。經透明角膜緣切口、折疊人工晶體單襻懸吊術是一種安全有效的手術方式，手術方法簡單，術后散光小、視力恢復快，并發癥少，值得臨床推廣。

1 鄧國華，周建強，周棟，等.Artisan 虹膜固定型人工晶體在無晶狀體眼患者中的應用.中華眼視光學雜志，2011,13:64-66.

2 黃紅深，孫健，胡桂榮，等.后房型人工晶體鞏膜縫線固定術.中國實用眼雜志,2000,18：230-232.

3 龔彤.機械性眼外傷300例術后視力預后多因素分析.國際眼科雜志，2010,10:1823-1824.

4 Osher RH，Cionni RJ.The torn posterior capsule：its intraoperative behavior,surgical management and longterm consequences.J Cataract Refract Surg,2002,16：490.

5 張林子，蔣愛玲，錢達．晶狀體后囊破損混濁后囊后房型人工晶狀體植入．中華眼科雜志，1993，29：25-27.

6 盂永安，王雅芳，劉學敏.人工晶體植入術中后囊破裂和玻璃體脫出的處理．中華眼科雜志．1994，30：174-176．

7 Regillo CD,Tidwell J.A small-incision technique for suturing posterior champer intraocular lens.Ophthalmic Surg Lasers,1996,27:473-475.

8 Carvalho MJ,Suzukis SH,Freitas LL,et al.Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification.J Refract Surg，2007,23:499-504.

9 謝立信，董曉光主編.人工晶體植入學.第1版.北京：人民衛生出版社，1997.143-197.

10 成永海，呂慧驗，宋幫建，等.前房內碎核白內障摘除并人工晶體植入的治療效果.齊魯醫學雜志,2008,23：400-401.

11 姚長海，王慶瑛.超聲生物顯微鏡協助人工晶體單襻睫狀溝縫線固定術.中華眼外傷職業眼病雜志，2015,37：764-765.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.013

067000 河北省承德市，承德醫學院附屬醫院(蘇銳鋒、石晶、楊潔、蕫微麗)；河北省石家莊市第一醫院(李凡)

R 776.1

A

1002-7386(2017)13-1972-03

2016-12-20)