直接前入路微創全髖關節置換術的臨床療效及安全性探討

龍再現 代葉紅

·論著·

直接前入路微創全髖關節置換術的臨床療效及安全性探討

龍再現 代葉紅

目的 探討直接前方入路微創全髖關節置換術的臨床療效及安全性。方法 選取2014年6月至2016年6月行全髖關節置換術患者84例，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組采取后外側入路微創手術，觀察組采取直接前入路微創手術，比較2組手術切口長度、手術出血量、手術時間及術后下床活動時間，采用Harris髖關節功能評分標準對患者髖關節功能恢復情況進行評定。結果 觀察組手術切口長度短于對照組，手術出血量相對減少，且手術時間、下床活動時間及住院時間相對縮短(P<0.05)；2組術后髖關節功能評分較治療前明顯升高(P<0.05)；而2組術前、術后髖關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。結論 在全髖關節置換術中，采取直接前入路的手術方式具有手術出血量少、手術時間短、并發癥少等優點，促進患者髖關節功能恢復。

髖關節置換術；直接前入路；后外側入路；治療結果

隨著我國進入老齡化社會，人們行全髖關節置換術患者總例數逐年增加，全髖關節由人工髖臼和人工股骨頭組成[1]，全髖關節置換術作為一種較成熟的手術，縣級以上醫院均可開展，對髖關節疾病患者如股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死等改善髖關節功能，減輕疼痛有很好的療效。由于髖關節后外側入路易掌握，顯露充分，大多選擇后外側入路，但因手術切口較大，術中出血較多，且需切開后方外旋肌群、關節囊及部分臀中肌，術后髖關節穩定性較差，易脫位是其嚴重并發癥。盡管微創全髖關節置換術入路有前外側、后外側等，但是直接前方入路是真正從肌間隙顯露髖關節的微創入路，具有軟組織損傷小，術中出血少，手術時間短，特別是沒有破壞后方關節囊，防止髖關節后脫位，術后患者可早期下床活動等優點，已受到臨床的廣泛關注與重視，鮑榮華等[2]直接前入路微創全髖關節置換術與傳統后外側入路相比，直接前入路手術的開展，無需切斷任何肌肉，且髖關節功能恢復好。為進一步探討其治療效果，本研究對我科行直接前入路微創全髖關節置換術的42例患者進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年6月我科行微創全髖關節置換術的患者84例，隨機分為2組，每組42例。對照組:男24例，女18例;年齡30～75歲，平均年齡(56.2±2.4)歲；左髖23例，右髖19例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死27例，髖關節骨關節炎10例，股骨頸骨折3例，強直性脊柱炎2例。觀察組:男25例，女17例;年齡31～75歲，平均年齡(56.6±2.5)歲；左髖22例，右髖20例；疾病類型：股骨頭缺血性壞死25例，髖關節骨關節炎11例，股骨頸骨折4例，強直性脊柱炎2例。2組患者性別比、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：經雙側髖關節正位X線檢查確診，均具備全髖關節置換術指征，入選患者均對本次研究知情同意。

1.2.2 排除標準：重度髖臼發育不良者；有翻修手術史者；合并腰椎疾病及嚴重膝關節疾病者；治療依從性較差者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組：直接前側入路，患者取仰臥位于標準手術臺上，手術體位采取在患者腰骶部平行于髖前上棘水平放置1個軟墊，這樣可以抬高患者髖部，增加髖關節的后伸角度，減少患肢在手術中的活動幅度，從需減少術區被污染的機會，也有利于更好的暴露骨股骨端[3-5]，患肢消鋪巾，于髖前上棘為解剖標志點，于髂前上棘外側2 cm下側2 cm開始，向遠端作一長6～8 cm 切口，術中根據手術情況適當延長切口，注意保護股外側皮神經，切開皮膚及皮下組織，直至達到深淺筋膜，經闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌間隙進入，可見旋股外側動脈深支緊貼肌間隙外側，由下向上走行在Huerer間隙深層內，其走行軌跡與Huerer間隙深層呈平行關系，如出血，可電凝止血，充分顯露關節囊并切開，暴露股骨頭，用2個鈍性拉鉤置于股骨頸上，位于關節間隙的內側拉鉤平行于股神經血管束，偏向患者對側肩膀方向進行牽拉，這樣有利于減少對股神經血管束的銳性卡壓，從而避免對股神經血管束的損傷[5]，內側拉鉤置于關節囊內，也可以避免因為內側拉鉤牽拉過度而導致股直肌穿孔損傷內側股神經血管束[6]。用擺鋸作兩道相距1 cm的平行截斷股骨頸，取出截骨塊及股骨頭，顯露髖臼，隨后對股骨頭圓韌帶、馬蹄窩及髖臼邊緣孟唇進行清理，用髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，試模后植入髖臼假體及內襯。在植入髖臼假體時，利用髖臼解剖標準點(髖臼橫切跡及髖臼前切跡)來定位髖臼假體位置[7]，使髖臼假體前傾角(15±10)°，從而減少術后髖關節脫位、假體撞擊和假體磨損等并發癥的發生。將手術床遠端降低25°～30°，使髖關節充分過伸內收外展位，充分顯露股骨近端，用帶有雙偏心距的擴髓把持器擴髓腔至合適大小股骨假體并植入，選擇合適長度折關節頭，使雙側肢體等長，置入股骨頭假體，復位髖關節，內收外展屈伸髖關節，并行術中透視，確定髖關節位置良好，縫合關節囊，逐層縫合組織，可吸收線縫合切口。術后常規給予抗生素治療1～2 d，術后第2天指導患者進行股四頭肌功能訓練，扶雙拐逐漸下床活動。

1.3.2 對照組：后外側入路，患者取仰臥位手術標準臺上，麻醉成功后，常規消毒鋪巾后，切口起自髂后上棘外下方約5 cm 處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉子后緣，繼續轉向股骨干方向，向下延伸5 cm弧形切口，全長10～15 cm，切開深筋膜，鈍性分離臀大肌并切開闊筋膜張肌，切開髖關節外旋肌并顯露關節囊，縱形切開關節囊便于術后縫合，顯露股骨頸并于小轉子上 1.5 cm處用擺鋸平行截斷股骨頸，取出截骨塊及股骨頭，顯露髖臼，清除髖臼唇及增生骨贅以及股骨頭圓韌帶、馬蹄窩軟組織，用髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，試模后植入髖臼假體及內襯，使髖臼假體前傾角(15±10)°，使髖關節充分過伸內收內旋位，充分顯露股骨近端，用帶有雙偏心距的擴髓把持器擴髓腔至合適大小股骨假體并植入，選擇合適長度股骨頭假體并置入，使雙側肢體等長，復位髖關節，內收外展屈伸髖關節，并行術中透視，確定髖關節位置良好，縫合關節囊，可吸收線逐層縫合組織及切口。術后常規給予抗生素治療2～3 d，術后2～3 d適當指導患者進行股四頭肌功能訓練。

1.4 觀察指標 隨訪12個月，比較2組手術情況(切口大小、手術時間、失血量)、術后情況(術后下床活動時間、住院時間)、術后并發癥發生率(包括切口感染、肢體短縮、假體松動、下肢神經損傷等)、慢性疼痛、Harris評分。

1.5 判定標準 Harris評分：術后6個月，采用Harris評分標準對患者髖關節功能恢復情況進行評定，總分為100分，>90分為優，80～89分為良，<70～79分為可，70分為差，優良率=(優 +良)/總例數×100%，分值越高越好。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 與對照組比較，觀察組手術切口小、手術時間明顯縮短、術中出血量相對減少、下床活動時間及住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別切口大小(cm)術中出血量(ml)手術時間(min)術后下床活動時間(d)住院時間(d)對照組8.56±0.43359.75±47.5691.65±4.724.27±0.6816.72±1.98觀察組7.11±0.25251.02±30.1270.16±2.152.48±0.3212.65±1.04t值2.95842.49334.81964.51563.6246P值0.00250.01040.00000.00000.0004

2.2 2組術后髖關節功能恢復情況 2組術后髖關節功能評分較治療前明顯升高(P<0.05)；而2組術前、術后髖關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組Harris評分情況 n=42,分,

2.3 2組術后并發癥情況比較 觀察組患者切口感染1例，假體松動1例，并發癥發生率為4.8%；對照組患者切口感染2例，假體松動1例，下肢神經損傷3例，并發癥發生率為14.3%，2組患者術后并發癥發生情況差異有統計學意義(χ2=5.2694，P=0.0217)。見表3。

表3 2組術后并發癥情況比較 n=42,例(%)

2.4 DAA全髖關節置換術前、術后X線片 DAA全髖關節置換術前、術后X線片。見圖1。

注：A：術前X線片示右股骨頸骨折;B：術中顯露股骨頸并取出骨塊情況;C：術前X線片示右人工全髖關節假體位置良好

圖1 DAA全髖關節置換術X線片

3 討論

髖關節疾病在老年人群中較為常見，隨著社會老齡化的增加，髖關節疾病的發生率明顯提高，特別是老年性股骨頸骨折及股粗隆間骨折患者逐年增加，為了讓患者早期下床活動，減少長期臥床帶來的并發癥，緩解疼痛，提高生活質量，人工全髖關節置換術是治療髖關節疾病的最佳方法，但老年患者多數因體質較差，往往合并其他臟器疾病，不能耐受手術，因此，探索微創全髖關節置換術治療老年性髖關節疾病相對安全、可靠。

目前微創髖關節置換術的手術入路方式較多，如后側入路、外側入路、后外側入路、前側入路、前外側入路、雙切口入路等，雖然手術切口縮小使肌肉的損傷和出血都相應減少，但這些入路仍然都有損傷組織，前側單切口及雙切口全髖關節置換術容易損傷股外側皮神經，股骨側的顯露和操作比較困難，部分患者需更大范圍松解，外側入路手術須部分切斷臀中肌和臀小肌在大轉子上的附著，這會減弱患者髖關節外展力量，增加了髖關節后脫位的風險，同時向近端延伸會傷及臀上神經，即使在“安全區”內手術也可能因神經走行的變異而造成損傷，后外側入路的結果最佳，但仍有一定比例的脫位，同時后方外旋肌群和關節囊的修補對于防止脫位的有效性仍存在爭議。雙切口MIS-THA方法雖然無須剝離任何肌肉的附著，同時髖臼的暴露和安裝亦較方便，但股骨假體的準備和插入需要附加切口縱行劈開臀肌，并在透視下確認假體的位置和大小，術者要較長的學習曲線才能掌握。直接前側入路是由Smith-Peterson入路方式改良而來的，是一種真正利用肌間隙進入操作的全髖關節置換術，其手術入路更靠近外側，經闊筋膜張肌及縫匠肌和臀中肌及股直肌間隙進入關節囊，無需切斷任何肌肉組織，能有效避免股外側皮神經損傷，術中出血少。本研究結果表明，相比后外側入路，直接前方入路患者手術切口小，術中失血量明顯減少，手術持續時間、下床活動時間及住院時間縮短(P<0.05)，術后恢復快，能早期放棄助行器下床活動，住院時間明顯縮短，術后關節脫位率較低，術后4周可正常走路，爬樓梯，不受限制，術后4周～1年Hsrris評分更高。Meneghini等[8]研究發現，全髖關節置換術后臀小肌損傷在直接前入路僅為平均8%，在后外入路時則為平均18%，Ludemann等[9]研究發現，直接前入路全髖關節置換術后在闊筋膜張肌及臀小肌區或可發現組織明顯減少及脂肪浸潤增加，在臀中肌區或則沒有檢測到明顯損傷，這說明直接前入路經天然入路比后外側入路對肌肉組織損傷更小，Christensen等[10]隨機對照DAA與后外側入路各26例患者術后6周髖關節功能的研究，發現直接前入路組住院日明顯更短，術后疼痛更輕，更早的放棄助行器下車活動。Zawadsky等[11]進行150例THA的研究發現，直接前入路與后外側入路相比，DAA患者住院時間更短，術后2周VAS評分更低，更少使用止痛藥，術后6周直接前入路患者更早的放棄使用助行器。ILchmann等[12]前瞻性連續對照研究142例髖外側入路與微創直接前入路術后2年內的臨床與影像結果，研究發現，相比微創直接前入路術后1周活動更好，更短的住院時間，術后6周～1年Hsrris評分更高，這與桑偉林等[13]報道結果相似。

本研究直接前入路42例中有1例因過度牽拉損傷股外側皮神經，表現大腿前側感覺輕度障礙，術后6～8周開始隨著時間的推移逐漸恢復，未留下后遺癥，但運動功能沒有受到限制。Hallert等[14]認為髖臼前方拉鉤可能將髂腰肌及股外側皮神經壓在筋膜組織上，這是造成股外側皮神經損傷的重要原因，Goulding等[15]研究132例患者在直接前入路手術方式中，股外側皮神經損傷后感覺障礙發生率，發現81%的患者出現皮膚感覺障礙。Bhargava等[16]則認為，切口位置、切口平面、牽拉位置、韌帶及軟組織處理、手術醫生操作經驗均可能影響LFCN損傷情況。只要手術中仔細解剖，找到闊筋膜張肌及縫匠肌和臀中肌及股直肌間隙并鈍性分離，一般不會造成股外側皮神經損傷，所以股外側皮神經損傷是可以預防且對功能無明顯影響。

直接前入路因未破壞后方關節囊，所以一般不會脫位，本研究未發現脫位現象，只出現體松動一例假，直接前入路對髖關節囊后方及其周圍肌肉損傷較小，術后肌力對后個外側入路明顯改善，尤其是術后髖關節周圍肌肉力量平衡要好于其他入路，加之直接前入路對術中髖臼的顯露相對比其他入路更容易，使得假體位置放置更佳[17]。Tsukada等[18]在對比直接前入路與后外側入路術后5年的脫位率有研究，發現直接前入路術后脫位率明顯低后外側入路，Moskal等[19]研究發現，直接前入路全髖關節置換術后假體松動脫位風險低于1%。

直接前方入路因肌肉軟組織較多，抗感染力較強，很少出現髖關節感染，本研究出現1例肥胖女性患者，術后1周出現切口脂肪液化而未愈合，經清創、換藥后痊愈出院，Lee等[20]報道了在直接前入路入路中切口并發癥率為1.2%～1.7%，Russo等[21]對比肥胖患者與非肥胖患者行直接前入路切口并發癥發生率的研究，發現肥胖者比非肥胖者切口并發癥發生率高3.6倍，認為肥胖是增加直接前入路入路切口并發發癥發生率的一個重要原因。Manrique等[22]也認為在DAA入路中，過于肥胖的患者會增加術后傷口愈合的風險，并推薦患者的BMI應小于30 kg/m2，該手術難以顯露股骨側，特別是肥胖患者，應嚴格掌握其手術適應證[23,24]。

采取直接前側入路行微創髖關節置換術有以下優點：(1)創傷小，能有效減輕患者術后疼痛；(2)手術切口短，術后瘢痕不明顯，滿足患者美觀性需求；(3)取仰臥位，有利于置入假體，同時通過比較雙下肢長度，能避免肢體縮短的現象；(4)無需切斷任何肌肉組織，減少下肢神經損傷的發生[25]。而后外側入路手術中需自大轉子尖切斷臀中肌、臀小肌，易引發臂上神經損傷。本研究顯示，2組均有切口感染、假體松動不良反應發生，但觀察組無下肢神經損傷病例，且觀察組術后并發癥發生率低于對照組，這與張蕾蕾[26]報道結果相似。需注意的是該手術對操作者要求較高，手術操作必須熟練運用相關手術器械，掌握髖關節解剖結構。

綜上所述，采取前側入路行微創髖關節置換術的方式，具有創傷小、手術出血量少、手術時間短、術后恢復快、并發癥少等優點，具有良好的應用效果。由于本研究隨訪時間較短，關于該手術的遠期療效，還需作進一步分析研究。

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409900 重慶市秀山縣，重慶醫科大學附屬第二醫院秀山醫院

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1002-7386(2017)13-1968-05

2017-02-27)