梗阻性黃疸術前行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管引流前后組織彌散定量分析

吳宇 余小情 胡慧勇 祝桂新 郭蘇華 杜鳳云

·論著·

梗阻性黃疸術前行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管引流前后組織彌散定量分析

吳宇 余小情 胡慧勇 祝桂新 郭蘇華 杜鳳云

目的 探討超聲彌散定量分析評估梗阻性黃疸患者術前行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管引流(PTCD)前后的肝纖維化狀態。方法 納入術前需行PTCD治療的梗阻性黃疸患者98例。對行PTCD前后的患者采集實驗室、超聲彌散定量分析的多項指標，進行單因素方差分析，找出相應的肝功能敏感指標。根據病理結果將患者分為肝纖維化組19例和非肝纖維化組79例。分析實驗室肝纖維化敏感指標丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)水平和超聲彌散定量分析的肝纖維化敏感指標應變均值(MEAN)、藍色領域%(AREA%)水平，應用受試者操作特性曲線(ROC)曲線分析實驗室肝纖維化敏感指標、實驗室肝纖維化敏感指標、兩者水平聯合診斷肝纖維化的ROC曲線下面積(AUC)、最佳界值、敏感度和特異度。結果 單因素方差分析中，行PTCD前與1周后的數據相比，PTCD1周后實驗室的ALT、AST、TBiL和超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%顯著高于PTCD前，差異有統計學意義(P<0.05)。與實驗室肝纖維化敏感指標的相比，超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%診斷肝纖維化水平顯著高于實驗室肝纖維化敏感指標的ALT、AST、TBiL的診斷水平，超聲彈性彌散定量分析中肝纖維化敏感指標MEAN的ROC曲線AUC為0.890，以109.83作為最佳界值，敏感度為80.4%，特異度為95.2%。AREA%的ROC曲線AUC為0.889，以24.48作為最佳界值，敏感度為66.1%，特異度為100%。MEAN與ALT構建的聯合診斷ROC曲線，得到AUC為0.962，以0.57作為最佳界值，敏感度為83.9%，特異度為99.52%，均高于各指標單獨診斷。結論 超聲彈性彌散定量分析相比實驗室肝纖維化敏感指標更加有助于評估梗阻性黃疸患者術前肝纖維化狀態，同時兩者聯合診斷能夠提高對肝纖維化的評估準確性。

梗阻性黃疸；經皮經肝穿刺膽管引流

梗阻性黃疸為肝外膽管或肝內膽管阻塞所致，外科手術治療是主要治療方法。但是膽道一旦發生梗阻，膽汁淤積，膽管內皮通透性增加，造成血中膽紅素增加，就會導致肝纖維化的發生發展，進而引起術中的患者耐受性下降[1]。經超聲引導下經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)能夠在術前減輕患者的梗阻性黃疸，從而改善患者的耐受性，降低手術的風險[2,3]。以往臨床上主要通過血常規的肝纖維化敏感指標評估肝功能[4]，但是由于肝炎患者也會出現陽性的可能，因此血常規出現假陽性的幾率比較高[5,6]。如今，超聲不僅能夠引導膽管穿刺引流術減輕患者黃疸，有研究表明，還可以通過彌散定量分析系統評估患者肝纖維化狀態[7]。但是迄今為止，應用彌散定量分析評估患者行PTCD前后的肝纖維化狀態的研究仍然沒有得到足夠重視。本研究旨在探討運用超聲彌散定量分析評估梗阻性黃疸患者行PTCD前后的肝纖維化狀態的應用價值，以及聯合肝纖維化敏感指標和超聲彌散定量分析對肝纖維化狀態的評估價值，以期及早在臨床上對梗阻性黃疸患者做到早治療并盡可能提高其對手術的耐受性，從而達到有效的臨床康復目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續納入2014年12月至2015年12月于上海滬東醫院術前需行PTCD治療的梗阻性黃疸98例，其中男62例，女36例；平均年齡(58.14±6.50)歲。納入標準：須行手術治療且術前行PTCD減輕黃疸的住院患者；既往未服用影響肝功能藥物者；無腹部手術史者。排除標準：有嚴重肝硬化腹水、肝炎、血吸蟲病等肝臟病變史的黃疸患者；身體有其他系統疾病病史者。本研究得到醫院批準，獲得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器:使用日立HI Vision Preirus彩色超聲診斷儀，EUP-L52線陣探頭，機器適配組織彌散定量分析軟件，患者取仰臥位，右手抱頭，避開肝內較粗的管道結構，于右側肋間隙啟動彈性成像定量分析功能，設置彈性成像的感興趣區域(region of interest,ROI)大小為2.5 cm×2.5 cm，檢查時探頭朝向心臟方向，囑患者屏住呼吸后利用心臟搏動作為外力，外力的強度可在屏幕的左下方顯示彈性成像的波形圖，選取連續持續5次以上平穩心跳的動態彈性圖像中1個波的波谷，啟動組織彌散定量分析軟件進行檢測。測量感興趣區域內的應變均值，對每個患者重復5次操作后取平均值，得到11個參數值。所有涉及肝組織的彈性成像彌散定量分析的檢查均由熟悉本機器操作的醫師獨立進行。見表1。

表1 超聲彌散定量的11個參數

1.2.2 行PTCD前測定實驗室和超聲彈性彌散定量分析相關指標:行PTCD前分別記錄血液樣本常規肝功能檢查和實施實時超聲彈性成像彌散定量分析的數據，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、膽汁酸(TBA)共12項指標；超聲彈性成像彌散定量分析的應變均值(MEAN)、標準偏差(SD)、藍色領域%(AREA%)、復雜度(COMP)、峰度(KURT)、偏度(SKEW)、對比度(CONT)、均等性(ENT)、雜亂度(IDM)、一致性(ASM)、相關性(CORR)共11項指標。

1.2.3 行PTCD1周后測定實驗室和超聲彈性彌散定量分析相關指標:行PTCD 1周后記錄血液樣本常規肝功能檢查和實時超聲彈性成像彌散定量分析2組相關的臨床參數的數據，方法同行PTCD前的測定。

1.2.4 術后病理活檢:術中采集梗阻性黃疸患者的肝組織，并進行病理活檢。采用2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》將病理活檢結果分為5級，分別為S0、S1、S2、S3、S4級，以S0、S1級作為界限，將S0級作為非肝纖維化組，S3、S4作為肝纖維化組[8]。將肝臟術后病理結果分期與實驗室指標的ALT、AST和TBiL、超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%相應的數據一一對應。

2.結果

2.1 PTCD前后的實驗室中肝功能指標變化 行PTCD前與1周后相比，PTCD 1周后的ALT、AST、TBiL顯著高于PTCD前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗室指標中肝纖維化的敏感指標比較 ±s

2.2 PTCD前后的超聲彈性彌散定量分析中肝功能指標變化 在行PTCD前和行PTCD 1周后分別對98例患者進行超聲彈性彌散定量分析，記錄MEAN、 SD、AREA%、COMP、KURT、SKEW、 CONT、 ENT、IDM、ASM、CORR。行PTCD前與行PTCD 1周后相比，行PTCD1周后的的變化顯著高于行PTCD前的COMP、SD、KURT、SKEW、CONT、MEAN、AREA%ENT、IDM、ASM、CORR，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 超聲彈性彌散定量分析中的肝纖維化的敏感指標比較 ±s

2.3 肝臟術后病理結果與實驗室指標、超聲彌散定量分析之間的聯系 在患者肝臟術后病理中，S0有42例，S1有11例，S2有26例，S3有14例，S4有5例。術前得到的實驗室指標的ALT、AST、TBiL和超聲彌散定量分析的MEAN、AREA%的數據按照病理結果分組一一對應，隨著肝纖維化等級逐級升高，ALT、AST、TBiL、AREA%呈顯著上升趨勢，而MEAN呈顯著下升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 肝臟術后病理結果與實驗室指標、超聲彌散定量分析間的聯系 ±s

2.4 實驗室指標中的ALT、AST、TBiL對診斷肝纖維化的應用價值 為探究實驗室肝纖維化敏感指標對肝纖維化的診斷價值，對ALT、AST、TBiL構建ROC曲線，得到ALT的ROC曲線AUC為0.722，以61.12作為最佳界值，敏感度為51.8%，特異度為52.0%。AST的ROC曲線AUC為0.665，以49.13作為最佳界值，敏感度為50.1%，特異度為76.1%。TBiL 的曲線AUC為0.494，以155.08作為最佳界值，敏感度為21.4%，特異度為99.52%。見圖1。

圖1 ALT、AST、TBiL 的ROC曲線

2.5 超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%對診斷肝纖維化的應用價值 為探究超聲彈性彌散定量分析指標對肝纖維化的診斷價值，對MEAN、AREA%構建ROC曲線，得到MEAN的ROC曲線AUC為0.890，以109.83作為最佳界值，敏感度為80.4%，特異度為95.2%。AREA%的ROC曲線AUC為0.889，以24.48作為最佳界值，敏感度為66.1%，特異度為100%。見圖2。

圖2 MEAN、AREA%的ROC曲線

2.6 超聲彈性彌散定量分析與實驗室肝纖維化敏感指標聯合對診斷肝纖維化的應用價值 為探究超聲彈性彌散定量分析指標與實驗室指標聯合對肝纖維化的診斷價值，本研究將圖1與圖2得到的超聲彈性彌散定量分析中AUC最大的的指標MEAN，以及實驗室中AUC最大的指標ALT聯合構建多指標ROC曲線，得到AUC為0.962，以0.57作為最佳界值，敏感度為83.9%，特異度為99.52%。見圖3。

圖3 超聲彈性彌散定量分析與實驗室肝纖維化敏感指標的聯合ROC曲線

3 討論

由膽總管結石、腫瘤、炎癥、損傷等病因引起的梗阻性黃疸是臨床上常見的疾病[9]，解決方法之一為外科手術。但是膽道一旦梗阻會導致肝細胞壞死，進而引起肝纖維化[10]，這無疑會增加需要手術患者的風險。在過去，肝功能檢查是評估梗阻性黃疸患者肝纖維化狀態的主要方法之一，盡管如此，一些指標對肝纖維化狀態在診斷中的價值有待商榷[11]。為在術前減輕患者黃疸，降低手術風險，PTCD應運而生，實際上，作為輔助手段的超聲并不僅只有引導作用，一些相關的研究發現，超聲彈性彌散定量分析系統還具有評估肝纖維化狀態的的功能[12]。本研究旨在探究運用超聲彌散定量分析評估梗阻性黃疸行PTCD前后的肝纖維化狀態的應用價值，以期對術前的梗阻性黃疸患者做到早期評估和預防性治療。

本研究結果的實驗室肝纖維化敏感指標具有診斷肝纖維化的應用價值，這與劉丹陽等[13]研究相一致，證實了實驗室肝纖維化敏感指標中的ALT、AST、TBiL對肝纖維化的評估具有一定的診斷價值。在篩選超聲彈性彌散定量分析的肝纖維化的敏感指標中，發現MEAN、AREA%對肝纖維化的評估具有診斷價值，該結論與曾婕等[14]的臨床研究近似。在探究實驗室肝纖維化敏感指標和超聲彌散定量分析對肝纖維化的診斷價值，將實驗室中的肝功能指標ALT、AST、TBiL與超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%構建ROC曲線。與實驗室肝纖維化敏感指標的相比，超聲彈性彌散定量分析中的MEAN、AREA%診斷肝纖維化水平顯著高于實驗室肝纖維化敏感指標的ALT、AST、TBiL的診斷水平，而超聲彈性彌散定量分析中肝纖維化敏感指標MEAN的AUC為0.890，同時AREA%的AUC為0.889。這說明超聲彌散定量分析對肝纖維化的診斷價值比實驗室肝纖維化敏感指標更好，其原因可能是MEAN、AREA%能夠直接反映了組織的平均硬度及比平均硬度更硬的組織所占的比例，由此能比血清學指標更直接反映了組織的纖維化程度[15-17]。而且肝功能指標的變化會受到肝炎等其他疾病的影響，會影響其診斷肝纖維化的準確性[17-19]。

本研究為探究使用實驗室肝纖維化敏感指標評估肝纖維化的基礎上結合超聲彌散定量分析是否能夠提高臨床肝纖維化的診斷率，于是本研究將AUC最大的指標MEAN，以及實驗室指標中AUC最大的指標ALT聯合構建多指標ROC曲線，得到連著診斷的AUC為0.962。顯而易見，實驗室肝纖維化敏感指標與超聲彈性彌散定量分析水平聯合診斷肝纖維化的診斷效能高于單獨診斷，說明若將實驗室肝纖維化敏感指標與超聲彈性彌散定量分析指標水平聯合診斷肝纖維化，將會很大程度上提高臨床肝纖維化的診斷率，為臨床評估梗阻性黃疸患者術前肝纖維化狀態提供很大的幫助。

然而本研究仍存在一些不足，本研究樣本量較小，樣本的選取范圍存在局限性，可能造成研究的差異性較大。筆者認為，梗阻性黃疸術前行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管引流前后組織彌散定量分析研究仍需在以下方面繼續深入：(1)由于ROC曲線的最佳診斷點是基于小樣本計算得到的，因此臨床推廣價值不足，所以應該擴大樣本量，建立多中心的研究，力求減少誤差。(2)盡量及時收集樣本數據和分析樣本，以減少樣本間的誤差。

綜上所述，超聲彈性彌散定量分析比實驗室肝纖維化敏感指標更加有助于梗阻性黃疸患者術前肝纖維化狀態的評估，若是能把超聲彈性彌散定量分析與實驗室肝纖維化敏感指標相互結合，將會極大提高對梗阻性黃疸患者術前肝纖維化狀態的評估準確率，為臨床的梗阻性黃疸患者的疾病的評估做到早期預防性治療。

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Evaluation of hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before and after PTCD by means of ultrasonic elastography quantitative analysis

WUYu*,YUXiaoqing,HUHuiyong*,etal.

*DepartmentofUltrasound,HudongHospital,Shanghai200129,China

Objective To use ultrasonic elastography quantitative analysis to evaluate the hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before and after percutaneous transhepaticcholangial drainage (PTCD).Methods Ninety-eight patients with obstructive jaundice who would receive PTCD therapy were enrolled in the study. The laboratory indexes detection,multi-indexes of ultrasonic elastography quantitative analysis and one-factor analysis of variance were performed to find sensitive indexes of hepatic function. The patients were divided into hepatic fibrosis group (n=19) and non-hepatic fibrosis group (n=19).The changes of levels of ALT,AST,TBiL,MEAN,AREA% were observed and compared between two groups. The subjects operator characteristic (ROC) curves were used to evaluate the area under curve (AUC) of hepatic fibrosis, best critical value, sensitivity and specificity.Results As compared with those before PTCD,the levels of ALT,AST,TBiL and MEAN, AREA% on 1 week after PTCD were significantly increased (P<0.05). The diagnosis levels (MEAN,AREA%) of ultrasonic elastography quantitative analysis after PTCD in diagnosis of hepatic fibrosis were significantly high than those by laboratory hepatic fibrosis sensitive indexes (ALT,AST,TBiL). The AUC of ROC curve of MEAN was 0.890,taking 109.83 as best critical value, sensitivity was 80.4% and specificity was 95.2%. The AUC of ROC curve of AREA% was 0.889,taking 24.48 as best critical value,sensitivity was 66.1% and specificity was 100%. The AUC of ROC curve by combination diagnosis of MEAN and ALT was 0.962,taking 0.57 as best critical value,sensitivity was 83.9% and specificity was 99.52%, and both were higher than those by single index diagnosis.Conclusion The ultrasonic elastography quantitative analysis is superior to laboratory sensitive indexes in diagnosis of hepatic fibrosis to evaluate the hepatic fibrosis status of patients with obstructive jaundice before PTCD,moreover, combination diagnosis of both methods can enhance diagnostic accuracy of liver fibrosis.

obstructive jaundice;percutaneous transhepaticcholangial drainage

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.001

項目來源：上海市浦東新區科技發展基金項目(編號：RKJ2015-Y48)

200129 上海滬東醫院超聲科(吳宇、胡慧勇、祝桂新、郭蘇華、杜鳳云)；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院超聲科(余小情)

R 442.4

A

1002-7386(2017)13-1925-05

2016-12-17)