連續性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用

李小芒，李運梅，莫峻雯，陳運香，陳雪蕾

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連續性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用

李小芒，李運梅，莫峻雯，陳運香，陳雪蕾

[目的]探討連續性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用效果。[方法]將64例慢性腎衰竭非透析病人隨機分為干預組和對照組各32例，對照組給予常規護理，干預組在此基礎上實施連續性護理干預6個月，比較兩組病人干預前后白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、平均動脈壓、血肌酐、尿素氮、非計劃內門急診就診及再入院次數和焦慮水平。[結果]干預后干預組白蛋白、血紅蛋白含量高于對照組(P<0.05)，糖化血紅蛋白、平均動脈壓、血肌酐、尿素氮、非計劃內再就診、再入院率和焦慮水平低于對照組。[結論]連續性護理模式有利于提高慢性腎衰竭非透析病人自我管理水平，改善其健康狀況，降低醫療費用。

慢性腎衰竭；非透析；常規護理；連續性護理模式；自我管理能力

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病發展至終末階段引起的一系列臨床綜合征，其病程具有進行性發展和不可逆的特點，因此，嚴重影響了病人的生活質量和生存年限。國內外調查顯示：慢性腎衰竭的發病率均呈上升趨勢，多發的并發癥、反復的入院、高額的治療費用等給病人家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力，這一現象在尿毒癥期尤為明顯[1-2]。因此，在非透析階段加強病人的自我管理能力、改善病人的營養狀況、延緩慢性腎衰竭的病程、減少并發癥、降低再入院率顯得尤為重要。此階段的病人以醫院就診，社區、家庭護理為主。而我國現階段存在醫院、社區聯系較少，社區發展相對落后，病人及家庭主要照護者疾病知識缺乏等現況。國外研究顯示：慢性病人在從醫院到社區、家庭的轉診過程中由于更換照護機構和護理人員，存在信息、管理和照護關系的脫節，易出現用藥錯誤等一系列醫療事故[3]和頻繁的非計劃內就診、再入院[4]。為提高病人的健康水平和降低醫療費用，以期探索出一條提高醫療保健服務、降低再入院的方法[5]。連續性護理模式(transitional care model，TCM)就是順應這種要求產生的。美國老年病協會將它定義為在一定的時間內，設計一系列全面的護理活動，確保病人在不同照護場所或不同層次照護機構之間安全、有效轉移，所接受的健康服務具有連續性和合作性，預防或減少高危人群出現不良結果[6]。為提高慢性腎衰竭非透析病人的照護質量，我院聯合疊彩社區開展醫院—社區—家庭連續性護理干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年10月—2015年12月在我院腎內科治療的慢性腎衰竭非透析病人。納入標準：①家庭常住地址為桂林市疊彩區；②自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①其他腎臟疾病或需透析治療的慢性腎衰竭者；②合并其他嚴重軀體疾病者；③有嚴重認知功能障礙或不能配合者。入選病人64例，年齡18歲～70歲(49.12歲±11.54歲)，按入院時間進行排序，根據隨機數字表法將病人分為干預組(32例)和對照組(32例)。兩組病人在年齡、性別、婚姻狀況、職業、文化程度、經濟收入、醫保情況、病程、腎功能基線情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均接受常規護理。即入院后發放科室自行制作的飲食注意小手冊；每周二進行慢性腎衰竭生活和飲食指導知識講座；出院時介紹用藥情況及注意事項。干預組在此基礎上實施醫院—社區—家庭連續性護理模式，具體包括制定和實施循證出院護理計劃、連續性轉診和連續性院外護理。

1.2.1.1 成立連續性護理團隊，建立微信平臺 連續性護理團隊由1名主要負責人、2名專科健康教育者、3名專科護士、8名社區衛生服務中心醫務人員組成。所有團隊成員統一進行慢性腎衰竭病人連續性護理的培訓及考核。負責人進行統一安排、協調；專科護士和專科健康教育者主要負責院內護理、綜合評估和出院計劃；專科健康教育者與社區醫務工作者共同完成出院后社區和家庭的連續性護理，在此過程中鼓勵病人和病人家屬積極參與其中。團隊人員共同組建微信平臺，通過微信平臺方便團隊人員了解病人信息、共享慢性腎衰竭治療、護理、疾病管理知識。

1.2.1.2 制定和實施循證出院護理計劃 出院前3 d內對病人進行全面而系統的評估，綜合了解病人的病情、疾病和藥物知識的掌握情況、社會支持和心理狀況，除對上述情況中不足的部分開展進一步的健康教育外，告知病人定期社區體檢、強調堅持正確的生活方式、預防感冒和飲食護理的重要性，并將病人病程、最近一次的肝腎功能、糖化血紅蛋白、血常規結果和出院血壓、服藥情況記錄在病人個人連續性護理健康手冊上。在此過程中尊重病人及家屬的意見及需要。

1.2.1.3 連續性護理轉診 出院當天由專科健康教育者陪同病人轉診至社區，專科健康教育者就病人在醫院的病史情況與社區護士進行詳細交接，社區護士對病人的病情、需要進行重新評估，針對存在的問題與專科健康教育者、病人及病人家屬協商達成一致，并在健康手冊中記錄接收情況。

1.2.1.4 個體化的連續性院外護理 在為期6個月的院外連續護理過程中，社區護士主要通過家庭訪視、電話隨訪、定期社區病友交流會對病人的病情、居家自我管理情況進行評估和指導。相關結果分別記錄在健康手冊相應欄目內。①病人轉入社區后1周 、1個月、3個月、6個月由社區護士進行家庭訪視(第1次家訪由專科健康教育者與社區護士共同完成)，了解病人生活環境、飲食及運動情況、家屬的監督力度，并共同探討存在的問題、解決方案。②自第3周開始，2周進行1次電話隨訪，詢問病人近2周來的情況，重點了解有無新的癥狀或并發癥的出現、居家護理情況等，并對過程中病人及家屬存在的問題進行解答。③每個月由專科健康教育者與社區護士在社區服務中心開展不同主題的“腎病之家”病友交流會，鼓勵病人及家屬介紹自己的經驗，相互學習。會后對病人的血壓、血常規、血糖、肝功能、腎功能進行監測。

1.2.2 評價方法 ①出院前最后一次和干預6個月后的白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、平均動脈壓(MAP)等影響疾病發展的危險因素作為反映病人自我管理水平的指標。②干預6個月后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、干預期間非計劃內門急診就診及再入院次數作為反映病人病情轉歸的指標。③采用一般健康問卷(GHQ-12)于出院前3 d和干預6個月后進行問卷調查，了解病人的焦慮水平。該量表包括12個條目，采用Likert 4級計分法，總分越高，代表心理健康水平越低，超過27分，為心理狀況不佳。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05 。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后自我管理水平指標比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后自我管理水平指標比較±s)

2.2 兩組病人干預后病情轉歸情況比較(見表2)

表2 兩組病人干預后病情轉歸情況比較

2.3 兩組病人干預前后焦慮水平比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后焦慮水平比較±s) 分

3 討論

在實施連續性護理干預模式的過程中有4個關鍵干預環節，分別為綜合評估病人出院時的各種需要、有效的健康教育、出院后的跟蹤護理和將病人的資料全面及時地轉交給下一個醫療機構的護理人員，以降低病人的再入院率及提高護理效果[7]。在此過程中，一方面強調“醫院—社區、家庭”雙向轉診過程中治療、護理工作的連續性和合作性，即病人在住院期間及院外的護理工作是個連續的過程，在此過程中通過醫院與社區醫務工作者之間的合作，實現病人信息、治療方案、護理關系和病人管理方面的連續性[8]。在我國還可以彌補社區衛生服務中心醫療和護理水平相對不平衡的狀況，為保證病人良好結局開辟新的道路；另一方面強調家庭的參與，在健康教育過程中，鼓勵病人和家屬主動參與，不僅可以提高病人和家屬的能動性、掌握更多自我照護經驗、減輕負擔，還可以保證病人的需要得到滿足，增加情感支持，提高滿意度[9]。

3.1 連續性護理模式可以提高病人的疾病自我管理能力，改善預后 積極控制危險因素可延緩慢性腎衰竭病人病情加重。在危險因素中血糖控制不滿意、高血壓、低蛋白血癥、貧血等不容易被病人直接感知到，易被忽視，引起病情進一步發展。而這些因素的控制，與正確的用藥、合理的膳食結構、良好的生活方式等疾病自我管理能力密切相關，也直接影響著疾病的進程，有些病人突然出現病情變化或加重，需非計劃內的門急診就診、再住院治療，有些病人甚至出現腎功能急劇衰竭。白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白還可作為了解病人營養狀況的指標，良好的營養狀況不僅不會加重腎臟的負擔，還可以滿足機體對營養的需求，有利于腎臟的修復，這對存在著不同程度腎臟損害和營養失衡的慢性腎衰竭病人至關重要。因此，病人的白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、血壓情況直接體現了干預的效果，病人飲食、生活、用藥等疾病自我管理水平也直接影響疾病預后。連續性護理從以下幾個方面保證了護理干預的效果：①連續性護理干預過程保證了信息在“醫院—社區”雙向轉診過程中準確、及時傳遞，減少了不良臨床事件發生，同時降低并發癥發生的概率[10]。②在連續性轉診的過程中，重視病人不同的病情、需要、疾病認識程度、接受水平等，制訂個體化、循證護理計劃，因人而異的護理措施有利于病人及家屬掌握、運用，從而提高自我管理水平。③病人出院后飲食結構和生活的多變性隨時給病人和家屬提出了難題，在本研究中，通過反復的家庭訪視、電話隨訪和社區門診病友交流會，不僅能幫助病人及家屬答疑解惑，還可以提高病人及家屬對準確用藥、飲食和生活方式重要性的認識，提高病人的依從性。Isabelle等[11]的研究也顯示：通過出院后一定強度、一定時間的連續性護理干預及反復的健康指導，病人學會正確的自我照護、避免誘因，防止病情突然變化，明顯降低了再入院率。④在連續性護理干預中研究者鼓勵家屬參與其中，家庭成員的參與不僅可以增加社會支持力量，堅定病人治療信念，還可通過家屬日常生活中系統管理保證了效果的延續。

3.2 連續性護理模式有利于降低病人的焦慮水平 長期慢性病程、高額醫療費用、預后不佳和勞動力低下等都給慢性腎衰竭病人帶來了心理壓力。連續性護理模式通過鼓勵病人表達，全面、系統地評估病人，了解病人各方面的需要并盡可能得到滿足，提高病人的滿意度；在每個環節中，鼓勵病人參與制訂計劃、實施方案，讓病人樹立克服疾病的信心并體現自身價值；加強病人與家屬的交流，讓病人感覺到家人的關愛，獲得更多的社會支持，這些都有利于緩解病人的焦慮。Wei How Darryl Ang等[12]的質性研究也表明：病人對連續性護理的體驗主要包括4個主題：不斷地關注、需要的及時滿足、正常生活的恢復、對連續性護理模式心存感激。

4 結論和建議

連續性護理模式能有效提高護理水平、改善病人健康水平、降低醫療費用，在發達國家和地區得到了廣泛的應用，并建立了較為完善的醫院—社區—家庭連續護理服務體系。為促進連續性護理模式的發展，建議：①開展醫院與社區的“接頭”項目，三級甲等醫院與社區衛生服務中心開展對口扶持工作，增加醫院與社區的聯系，并促進社區醫療水平的提高。②爭取醫療政策的支持，本研究中病人監測、居家護理的費用由課題經費支持，建議將連續性護理工作納入醫院、社區工作范疇，在此過程中產生的相關醫療開支得到醫保支持。③構建不同醫療機構共享的信息平臺，在本研究中，研究者根據連續性護理的開展情況，設計了連續性護理健康手冊，但存在記錄不全、難以保存等情況；建立了微信平臺，但適用范圍有限。將各醫院信息平臺與各社區衛生服務中心的居民健康檔案平臺聯網，有利于各醫療機構醫務工作者全面而動態地了解病人不同疾病階段的情況，確保信息的全面、真實。

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(本文編輯范秋霞)

Application of continuous nursing model for non dialysis patients with chronic renal failure

Li Xiaomang,Li Yunmei,Mo Junwen,etal

(Nursing College of Guilin Medical University,Guangxi 541004 China)

廣西教育廳科研項目，編號2013YB166。

李小芒，講師，碩士研究生，單位：541004，桂林醫學院護理學院；李運梅(通訊作者)單位：541001，桂林醫學院附屬醫院；莫峻雯單位：541001，桂林市疊彩社區衛生服務中心；陳運香、陳雪蕾單位：541004，桂林醫學院護理學院。

信息 李小芒，李運梅，莫峻雯，等.連續性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用[J].護理研究，2017，31(20)：2504-2506.

R459.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.020

1009-6493(2017)20-2504-03

2016-12-01；

2017-04-15)