血液透析管采血檢測血糖的可行性研究

易金燕，黃善三，何小萍，蘇玉瓏，覃東華，盧佳美

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血液透析管采血檢測血糖的可行性研究

易金燕，黃善三，何小萍，蘇玉瓏，覃東華，盧佳美

[目的]探討從血液透析管采血檢測血糖的可行性。[方法]在血液透析過程中，當病人需要進行血糖測定時采用普通干燥注射器(1 mL容量)從外周靜脈、血液透析管血液泵前的紅色取樣口(血液透析管1組)分別采血0.1 mL。從血液透析管采血后暫停血液透析置換液輸入10 min后再從血液透析管采血檢測血糖(血液透析管2組)。[結果]血液透析管1組血糖值與外周靜脈血糖值比較差異無統計學意義(P>0.05)。血液透析管1組、2組血糖值比較差異也無統計學意義(P>0.05)。[結論]在血液透析過程中無須暫停置換液輸入，可直接從血液透析管采血進行血糖檢測。

血液透析；血液透析管；外周靜脈；血糖測定；可行性研究

血液透析(hemodialysis，HD)通過將體內血液引流至體外，經1個由無數根空心纖維組成的透析器，血液與含機體濃度相似的電解質溶液(透析液)在1根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸。血液透析中除常見的低血壓、電解質紊亂等并發癥外，低血糖的發生亦逐漸引起重視。所以，HD治療中需要密切監測血糖，以警惕低血糖的發生。目前，血糖監測技術主要有實驗室靜脈血糖、血氣分析儀動脈血糖、連續性組織間液血糖和指端毛細血管快速血糖4種[1]。美國重癥醫學會在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》中指出：實驗室靜脈血糖準確性最高，為公認的標準化血糖檢查方法[2]。眾所周知，HD治療病人血液透析管引出的即為靜脈血，如果可以采用血液透析管血液(血液從中心靜脈引出后進入血泵前設有紅色取樣口)進行血糖檢測，不僅可以減輕病人由于反復穿刺帶來的痛苦，也可以在一定程度上減輕護理人員工作量，提高護理工作效率。但血液透析管血液泵前紅色取樣口采集的血液與外周靜脈采血檢測得到的血糖值是否一致。為了探討這個問題，筆者采取HD治療的60例ICU病人外周靜脈血及輸入置換液前血液透析管中血液檢測血糖。從血液透析管采血后，暫停置換液輸入10 min，再從血液透析管采血檢測血糖。將血液透析管采血測得的血糖值與外周靜脈采血測得的血糖值進行比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2016年6月進入廣西醫科大學第一附屬醫院ICU一區的病人。納入標準：需要進行HD治療和血糖監測者,每位病人只靜脈采樣1次。排除標準：血管條件差，無法進行外周靜脈采血者；血液處于高凝狀態；已采集過血樣再次進入ICU者。最終共有60例病人符合標準。其中男48例，女12例；年齡19歲～94歲(63.12歲±17.21歲)；尿毒癥14例，多器官功能障礙綜合征(MODS)12例，重癥肺炎11例，感染性休克9例，重癥急性胰腺炎7例，白血病2例，同種異體腎移植術后2例，急性肝功能衰竭1例，左側隔離肺1例，系統性紅斑狼瘡(SLE)1例。

1.2 方法

1.2.1 血糖檢測 在血液透析過程中，當病人需要進行血糖測定時，局部選用0.3%茂康碘消毒2遍，充分干燥后用普通干燥注射器(1 mL容量)從外周靜脈、血液透析管血液泵前的紅色取樣口(血液透析管1組)分別采血0.1 mL。從血液透析管采血后暫停HD置換液輸入，立即用美國生產的ACCU-CHEK Advantage血糖儀及配套試紙檢測外周靜脈、血液透析管1組血糖，血量以試紙測試區完全變紅為準。HD暫停置換液輸入10 min后再從血液透析管采血用美國生產的ACCU-CHEK Advantage血糖儀及配套試紙檢測血糖(血液透析管2組)，血量以試紙測試區完全變紅為準。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行資料分析，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。

2 結果(見表1)

表1 3組血糖值比較 mmol/L

3 討論

血液中的糖稱為血糖，絕大多數情況下都是葡萄糖。體內各組織細胞活動所需的能量大部分來自葡萄糖，血糖必須保持一定的水平才能維持體內各器官、組織和細胞的需要。所以準確、實時的血糖監測是病人安全管理的前提。HD是治療重癥急慢性腎衰竭、全身過度炎癥反應(如嚴重創傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等疾病的有效措施。不僅能搶救生命，還能為有條件做腎移植的病人爭取時間，血液透析中除常見的低血壓、電解質紊亂等并發癥外，低血糖的發生亦逐漸引起重視。HD發生低血糖的原因主要是腎衰竭時，腎臟對胰島素的滅活能力減弱，外源胰島素的降解減少，半衰期延長。胰島素為大分子物質，不可被HD清除；而葡萄糖分子量小，能自由通過透析器膜，每小時丟失葡萄糖5.5 g[3]。經過透析后,病人尿毒素清除、代謝性酸中毒糾正、胰島素受體活性增強、使機體對胰島素的反應性增強、腎衰竭也使透析病人對低血糖的反射調節能力較弱，這些均可導致低血糖的發生。尤其是糖尿病、高齡病人更容易發生。低血糖癥狀主要由于神經組織缺糖引起，與血糖下降速度有直接關系，下降迅速則交感神經興奮癥狀突出，下降慢者則交感神經癥狀不典型或迅速出現中樞神經受抑制表現，故任何存在交感神經興奮或中樞神經受抑制表現病人應疑為低血糖可能[4]。低血糖多因出現饑餓感及心悸、大汗、震顫等交感神經興奮癥狀而被診斷，但也有些病人可以無任何自覺癥狀[5]，嚴重的低血糖可導致不可逆腦細胞損害。ICU病人由于病情危重，很多病人存在意識障礙，加上機械通氣、鎮靜、鎮痛、肌松劑應用等治療，即使發生低血糖，癥狀也多被掩蓋，難以辨別。因此，在血液透析過程中，需要護士密切觀察病人病情變化，做好血糖監測，才能及時發現、處理低血糖。無論低血糖還是血糖波動均會延長病人的住院時間，增加感染率和死亡率[6]。所以，如果有條件，可以根據病人情況使用含糖透析液。Jackson等[7]主張透析液中的葡萄糖含量應不低于5.5 mmol/L，以防透析性低血糖癥的發生。指端毛細血管快速血糖檢測技術由于具有經濟、快速、便捷等優點，在臨床上被廣泛接受和應用。但ICU病人病情危重，病理生理機制復雜，部分病人由于組織缺血、缺氧、微循環障礙、應用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等導致末梢灌注不足，使得末梢采血困難，對病人指端需進行反復擠壓取血，導致指端組織液稀釋，使測得的血糖值誤差過大[8]。還有部分病人存在水腫，水腫時毛細血管中混入的組織液較多，使血液稀釋，使測得的血糖值偏低。此外，對于凝血功能差的病人，反復采血會導致采血后止血困難，增加感染機會。還有研究發現：指端毛細血管血糖值會受血液pH值、氧分壓、血細胞比容、乳酸、急性生理學及慢性健康狀況評分-Ⅱ(APACHEⅡ)等影響，當乳酸≥2 mmol/L或APACHEⅡ評分≥8分時，指端毛細血管快速血糖值會偏高[9-10]。所有這些使指端毛細血管快速血糖值準確性備受質疑。為了避免可能出現的誤差，導致相應的臨床決策錯誤，2012年12月美國重癥醫學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》中提出，對于合并休克、應用血管活性藥物、嚴重外周組織水腫者建議選用動脈或靜脈全血標本而不是指端毛細血管標本檢測血糖[11]。而HD治療病人血液透析管引出的血液即為靜脈血，如果可以采用血液透析管血液(血液從中心靜脈引出后進入血泵前設有紅色取樣口)進行血糖檢測，不僅可以減少病人由于反復穿刺帶來的痛苦，也可以在一定程度上減輕護理人員工作量，提高護理工作效率。但在HD治療中存在再循環問題，即部分透析過的血液不經過體循環直接從靜脈端向動脈端回流，再循環率受置管位置、動靜脈端開口距離、血流量、動脈端引出壓力、靜脈端回流壓力、是否反接等多種因素的影響[12]。暫停置換液輸入多長時間，再循環的血液才能與體液充分混勻，目前尚無統一標準[13]。姚媛媛等[14]認為：在HD治療中置換液暫停輸入1 min，在機器的運行界面上按“更換液袋”軟鍵，1 min后用乙醇棉片消毒血泵前動脈端的肝素帽，取0.1 mL血液，同時在動脈采血0.1 mL，用同一儀器進行血糖檢測。結果顯示：血液透析管動脈端血糖與動脈血糖比較差異無統計學意義，呈正相關(r=0.989)。由此證明：HD治療中以更換液袋的方式而不停止血泵運行，暫停置換液輸入1 min即可避免置換液的影響，同時不干擾血液透析機的運行，且采集的血樣測定血糖是可靠的，符合臨床血糖監測的要求。而Buur等[15]認為：在停止超濾2 min后采血，經心肺再循環的血液與體液混勻，動脈端采血可代表外周靜脈。虞竹溪等[16]則認為：在嚴格掌握操作規程(血液透析治療中暫停置換液輸入15 min以避免含糖置換液的影響)，血液透析管動脈端采血監測血糖也是可靠的，血液透析管動脈端血糖值與動脈血糖值比較差異無統計學意義(P>0.05)。以血液透析管動脈端采集血樣進行血糖監測時，應充分考慮血液透析機血流通路及再循環率，暫停置換液輸入以排除含糖置換液對血糖的影響，從而確保血糖監測的準確性。為了盡可能減少再循環率和體外循環管路血液凝固發生率，本研究暫停置換液輸入10 min。結果顯示：血液透析管1組、血液透析管2組與外周靜脈組血糖值比較，差異均無統計學意義。提示：在進行HD治療中，如果需要監測血糖，無須暫停置換液輸入，可以直接從血液透析管血液泵前紅色取樣口采血，這樣可以避免反復穿刺，不僅可減輕病人痛苦，同時也可減輕護士工作量，提高護理工作效率和護理服務質量；而且不需要暫停置換液的輸入，這對血液處于高凝狀態的病人來說可以減少血液凝固的機會，減少清除血塊的次數和更換血液透析管路的頻次，從而降低醫院感染的發生，縮短病人的住院時間，減輕病人和社會的經濟負擔。

4 小結

對于行血液透析病人需進行血糖監測者無需暫停置換液輸入，直接從血液透析管采血檢測血糖，操作簡單。但本研究僅分析了60例ICU病人，樣本量小，且研究對象局限于ICU病人，對其他病人是否適用，有待于進一步擴展研究范圍，增加樣本量。

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(本文編輯范秋霞)

Feasibility study on blood collection with hemodialysis tube for blood glucose measurement

Yi Jinyan,Huang Shansan,He Xiaoping，etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，編號：Z2013070。

易金燕，主管護師，本科，單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院；黃善三 、何小萍、蘇玉瓏、覃東華、盧佳美單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院。

信息 易金燕，黃善三，何小萍，等.血液透析管采血檢測血糖的可行性研究[J].護理研究，2017，31(20)：2547-2549.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.035

1009-6493(2017)20-2547-03

2016-02-28；

2017-06-10)