PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

呂平　黃海樣　黃文東

[摘要]目的 探討防旋型股骨內端髓內釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）在老年股骨粗隆間骨折治療中的優劣差異，判斷其臨床意義。方法 選取我院骨科2010年3月～2015年9月診治的150例老年股骨粗隆間骨折患者，按照內固定方法的不同分為A組（80例）和B組（70例）。A組行PFNA內固定，B組行DHS內固定。比較兩組的術中一般情況、療效、并發癥發生率及骨折愈合時間。結果 A組的術中出血量少于B組，手術時間、骨折愈合時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可縮短手術時間，減少并發癥發生，利于骨折愈合。

[關鍵詞]防旋型股骨內端髓內釘；動力髖螺釘；內固定；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0069-03

[Abstract]Objective To explore the advantages and disadvantages of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly patients，to determine its clinical significance.Methods 150 elderly patients with intertrochanteric fractures diagnosed in our department from March 2010 to September 2015 were selected and divided into group A （80 cases） and group B （70 cases） according to the different internal fixation methods.Group A was treated with PFNA，group B was treated with DHS.The general condition，efficacy，the incidence rate of complication and fracture healing time between the two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of group A was less than that of group B，and the operative time and fracture healing time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of complication in group A was lower than that in group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients can shorten the operation time，reduce complications，and facilitate fracture healing.

[Key words]Proximal femoral nail antirotation；Dynamic hip screw；Internal fixation；Intertrochanteric fracture of femur

目前社會老齡化現象嚴重，由于老年人身體各項功能不佳，易導致各類意外，老年股骨粗隆間骨折患者也隨之增多，主要表現為髖部疼痛劇烈、腫脹伴隨髖關節功能障礙等，患者常見髖部外側局部皮下組織損傷產生淤血、瘀斑，患肢活動受限，行動障礙等表現，嚴重影響了老年患者的生活質量。研究顯示，老年股骨間粗隆骨折行早期手術治療可明顯提升其療效，對于改善預后具有重要意義[1-2]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）由于具有良好的治療穩定型股骨粗隆間骨折療效現已經被廣泛應用于臨床[3]，而對于不穩定型骨折患者，不同治療方法的療效差異明顯，臨床仍處于研究階段。本研究主要探討防旋型股骨內端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和DHS兩種不同治療方法在老年股骨粗隆間骨折治療中的臨床效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2010年3月～2016年9月診治的150例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，患者均滿足國際老年人定義且滿足股骨間粗隆骨折的診斷標準[4]。排除標準：①患者HIV陽性；②凝血功能障礙者；③肝臟、腎臟功能不全者；④患者患有急性心肌梗死等嚴重循環系統疾病且不能耐受手術者；⑤明確診斷精神異常且不能配合治療者。按照內固定方法的不同將入選分為A組（80例）和B組（70例）。A組中，男性48例，女性32例；年齡66～79歲，平均（69.8±6.2）歲；其中摔傷46例，高處跌落傷22例，交通意外傷12例。B組中，男性40例，女性30例；年齡66～79歲，平均（69.8±6.2）歲；其中摔傷39例，高處跌落傷23例，交通意外傷8例。兩組的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2手術方法

A組行PFNA內固定，具體方法為：腰硬聯合麻醉后患者取仰臥位，患肢與軀干夾角10°左右，牽引復位骨折部位，手術切口始于大腿外側粗隆部定點，向下根據患者骨折情況走行，暴露患者骨折部位，在粗隆頂點處鉆孔擴大近髓腔，開口將導針送入，通過導針置入PFNA主釘，具體深度在X線透視下調整，固定瞄準裝置，保持與股骨夾角13°左右，在股骨頭頸部通過套筒把導針送入近髓腔，沿著導針開孔，向股骨頭頸內植入螺旋刀片，而后定位鎖定，經瞄準后安裝遠端鎖釘，安裝尾帽，沖洗傷口保持負壓放置引流管，然后縫合切口。

B組行DHS內固定，手術如下：麻醉及體位同A組，麻醉牽引復位后于髖部外側行縱向切口，鈍性分離外側肌后將其提起暴露骨折部位，在X線透視下于股骨小粗隆尖水平稍下方取15°前傾角送入導針，導針正位于股骨頭頸中線稍下，側位為股骨頭頸中央，而后攻絲，擰入螺釘，放置動力髖鋼板后加壓固定，使用生理鹽水沖洗傷口保持負壓放置引流管，而后縫合切口。兩組術后均予以常規抗炎治療，并于術后第1天給予輸注抗血栓藥物。

1.3觀察指標

根據Harris髖關節評分評價患者髖關節功能[5]，評分>90分判定為優，評分80～90判定為良，評分70～79判定為中等，評分<70判定為差。比較兩組的術中出血量和手術時間、術后傷口愈合時間、并發癥發生率及骨折愈合時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

A組的術中出血量少于B組，手術時間、骨折愈合時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的術后傷口愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療后療效的比較

兩組的優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥發生率的比較

A組出現術后骨折2例，并發癥發生率為2.5%；B組術中出現3例骨折，術后髖關節畸形7例，釘頭失效2例，并發癥發生率為17.1%，兩組的并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

股骨頭粗隆間骨折常發生于老年群體，研究顯示，盡早的手術處理能夠及時恢復老年群體運動能力，縮短了老年人的平均臥床時間，降低了深靜脈血栓等疾病的發生率，可有效改善老年患者晚年生活質量[6-7]。臨床上該疾病的手術方法頗多，主要手術方法為內固定法，即通過手術切開暴露骨折部位后，在皮下或髓內置入固定裝置后縫合皮膚。DHS在治療老年股骨間粗隆骨折中具有很多優勢，在骨折患者內固定中產生了良好作用[7-8]。DHS應用內固定中的髓外固定法，于患者骨皮質攻絲置放固定裝置，固定方法牢固。因具有通過金屬相連的上下兩個螺釘，使用過程中抗剪切力強，能產生垂直方向壓力，增加骨折面接觸面積從而在一定程度上利于骨折部位修復。DHS作為該病的一種優良內固定器械，曾被業內人士作為該疾病治療的標準。但其存在一定缺陷，DHS術中需暴露大量骨性結構，切口創面大，給老年患者帶來較大創傷，其固定裝置位于股骨皮質外側，活動時易導致受力不均的情況發生，另外在DHS患者中負荷通過股骨頸釘傳導至股骨大粗隆外側鋼板，降低了其固定效果。

作為一種理想髓內固定，PFNA較DHS創傷更小，骨髓內外系統可相對移動。PFNA彎矩較小，能夠起到一定分擔股骨體負荷的作用，相較DHS穩定性更高抗旋轉性更強[9-10]。PFNA使用面積較大的螺刀片固定，相較于螺釘受力面積更大，不易產生局部骨質破壞，螺刀片較傳統螺釘固定具有能壓緊松質骨、減少患者骨量丟失的優點。PFNA術中僅需要一個螺刀片，通過患者小切口置入固定裝置，方法簡單可行，易于操作且創傷更小。本研究結果顯示，PFNA與DHS治療老年股骨間粗隆骨折患者均有良好的效果。不良反應發生率方面，相關研究結果顯示，在嚴重老年骨質疏松患者中，由于骨小梁結構不穩定，易發生股骨縮短，使用DHS者的并發癥發生率較高，常常發生主釘退釘等情況；而PFNA采用髓內固定，憑借其內在整體性及剛度，對于股骨體具有均勻支撐作用，骨質疏松患者使用PFNA可對疏松骨體起到保護作用，使股骨縮短得到有效控制，不易發生釘頭失效；結合兩組患者術后釘頭失效情況來看，B組釘頭失效例數為5例，明顯高于A組[11]。翁天才等[12]的研究結果顯示，DHS作為一種髓外固定法，固定裝置在股骨外側骨皮質，力矩長，當患者內側骨皮質缺失時，外側受力過大引起受力不均易導致股骨向內側偏移，產生嚴重并發癥，不利于患者早期開展負重訓練，且骨折愈合相對較慢。蔣繼亮等[13]的研究顯示，DHS裝置抗旋轉性能力差，使用中易發生髖關節內翻畸形。PFNA通過骨皮質鉆孔，在骨髓質內置入整體性支撐裝置，可在使用過程中均勻把股骨下方受力傳導至上方，因此抗旋轉性更強，術后利于患者早期負重訓練，且骨折愈合較快[14-15]。本研究結果顯示，A組的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間均優于B組（P<0.05），并發癥發生率低于B組（P<0.05），兩組的術后傷口愈合時間比較，差異無統計學意義。

綜上所述，PFNA與DHS均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但相較于DHS內固定，PFNA具有創傷小、出血量少、術后患者并發癥發生率低等優點，可給廣大老年股骨粗隆間骨折患者提供一種更安全的治療方法。

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（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：祁海文）