成人脛骨遠端鎖定板治療兒童股骨髁上骨折的療效觀察

何民,唐金平,陳群,王文龍,劉冬冬

(1.湖南省郴州市第三人民醫院骨科,湖南郴州423000;2.湖南省郴州市第一人民醫院,湖南郴州423000)

成人脛骨遠端鎖定板治療兒童股骨髁上骨折的療效觀察

何民1,唐金平1,陳群2,王文龍1,劉冬冬1

(1.湖南省郴州市第三人民醫院骨科,湖南郴州423000;2.湖南省郴州市第一人民醫院,湖南郴州423000)

目的探討成人脛骨遠端內側低切跡鎖定板治療兒童股骨髁上骨折的療效及注意事項。方法回顧分析應用成人脛骨遠端內側低切跡鎖定板治療兒童股骨髁上骨折27例，其中男19例，女8例；年齡（7.00±2.56）歲，骨折按照AO分型：A1型18例，A2型7例，A3型2例。結果所有患者都獲得10個月以上的隨訪，平均（11.0±3.2）個月，骨折于術后2～3個月獲臨床愈合，術后5～8個月骨性愈合后行內固定取出。所有患者無骨折畸形愈合及骨骺早閉，無內固定松動及斷裂并發癥。結論采用成人脛骨遠端內側低切跡鎖定板治療兒童股骨髁上骨折手術操作簡單、固定可靠，無特殊操作器械，術后療效滿意。

兒童股骨髁上骨折鄰近骺板及關節面，普通鋼板、外固定架因遠端固定距離短，固定不確切，有損傷骨骼的風險，兒童股骨髁上骨折較為復雜且兒童依從性差，容易出現骨折復位丟失，移位，畸形愈合，內固定物松動，針道感染、關節功能不全等并發癥，因此尋求一種有效穩妥的固定方法十分必要[1]。本院2011年1月～2015年10月，對27例兒童股骨髁上骨折采用成人對側脛骨遠端內側低切跡鎖定板（奧斯邁醫療器械有限公司）固定治療，均取得滿意療效。現就本研究的經驗和教訓總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年1月～2015年10月在本院收治療的27例兒童股骨髁上骨折患者。其中男19例，女8例；年齡5～12歲,平均（7.00±2.56）歲；致傷原因交通事故傷17例，高處墜落傷7例，摔傷3例；骨折按照AO分型：A1型18例，A2型7例，A3型2例；6例合并其他骨折。入院后排除血管、神經損傷后予以石膏固定或皮膚牽引，待生命體征平穩，腫脹消退后手術治療，受傷到手術時間平均3～7 d。

1.2 手術方法所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位。患側臀部及膝部各墊一薄枕，在髂前上棘至髕骨外緣間連線下1/3作切口，切口無需切開達鋼板全長，切開闊筋膜，在股外側肌和股直肌之間進入，縱行劈開股中間肌，盡可能減少骨膜下剝離，顯露股骨骨折端，直視下復位，對于粉碎骨折恢復力線即可。在C型臂X線機透視下用1枚直徑0.8 mm克氏針定位骨骺平面，復位后將成人對側脛骨內側遠端低切跡鎖定鋼板剪去尾端單孔，貼骨面插入近端，再向下推向干骺端，鋼板遠端緊貼定位克氏針，遠端一般可置入2～4枚螺釘，近端螺釘可另作小切口置入。沖洗創口，放置引流管。

1.3 術后處理術后對A3型骨折石膏外固定2～3周。患肢抬高，術后第2天行踝關節及股四頭肌收縮功能鍛煉，第3天無痛下行直腿抬高及膝關節主動屈伸活動，復查照片根據骨折愈合情況決定患肢負重時間。

2 結果

所有患者傷口無感染，均一期愈合。所有患者都隨訪10個月以上，平均為（11.0±3.2）個月，骨折于術后2～3個月獲臨床愈合，術后5～8個月骨性愈合后行內固定取出，術后末次膝關節功能按照美國膝關節協會評分[2]標準進行療效評估，KSS評分：優21例，良5例，可1例。所有患者無畸形愈合、骨骺早閉，未出現內固定松動及斷裂。典型病例X片見圖1。

圖1 兒童股骨髁上骨折典型病例X片Figure 1X cases of children with supracondylar fracture of femur

3 討論

3.1 兒童股骨髁上骨折的特點股骨髁上骨折為股骨內外髁上5 cm以內的骨折[3],股骨髁上骨折后股骨遠折端骨塊受到腓腸肌牽拉向后移位，近折端受內收肌、股四頭肌的牽拉向前內側移位，因此股骨髁上骨折手法復位困難及復位后難以維持其穩定，在治療過程中容易出現成角移位和旋轉，導致骨折畸形愈合而影響其功能[4]。兒童股骨骨骺未閉，股骨髁上骨折遠折端可固定的范圍短，普通直行鋼板遠折端非骨骺區只能夠置1～2枚螺釘，根據內固定的材料力學分析，遠折端的力臂明顯短于近折端的力臂，容易導致內固定失效。骨骺置釘，損傷骨骺，影響患肢股骨的正常生長發育，可能導致下肢短縮及內外翻畸形等。因此對于兒童股骨髁上骨折選擇適合的治療方案非常重要[4]。成人股骨髁上骨折股骨遠端外側解剖型鋼板固定復位準確,可有效的恢復和維持肢體的力線及長度，能早期行功能鍛煉，恢復膝關節功能，預防膝關節僵硬及伸膝乏力等并發癥[5]。但是針對兒童股骨髁上骨折尚無較為合適的專用內固定鋼板。成人脛骨遠端與兒童股骨髁上大小相近，成人脛骨遠端內側與兒童股骨遠端外側的弧度基本一致，脛骨遠端內側低切跡板鋼板在兒童股骨髁上骺板線以上放置時，貼伏良好。脛骨遠端內側低切跡鎖定板剪去尾端單孔后，遠端為平行骨骺線的3孔2.7 mm的螺孔設計，與股骨遠端外側面增寬相適應，有利于在有限的骨面上安裝多枚螺釘，符合骨折內固定的材料力學原則。鋼板置釘均位于骺板線近端一側，避免了股骨髁上骨折鋼板跨骺板兩側置釘后可能造成的骨折愈合后遠端骨骺生長受到影響。

3.2 兒童股骨髁上骨折鋼板內固定的注意事項兒童股骨髁上骨折切口無需切開達鋼板全長，近端可采用微創接骨板內固定術(MIPO)置入螺釘，必要時，為了達到骨折端的解剖復位，可在斷端外側切開部分骨膜，借助克氏針、神經剝離子等撬撥以達到解剖對位，嚴禁用骨膜剝離器等在骨膜下廣泛剝離，易造成骨膜大面積剝脫引起骨折不愈合，復位成功后縫合骨膜，鋼板放在股膜外側。骨折近端采用微創接骨板內固定術(MIPO)置入螺釘，可減少醫源性創傷和切口長度。螺釘與鋼板鎖定固定后成為一體化結構，無需鋼板與骨干緊密加壓提供穩定［6］，對骨膜血供造成的影響較小，加之小切口操作，均有利于提高骨折愈合率。本文認為，用成人對側脛骨低切跡鎖定板固定兒童股骨髁上骨折無需顯露股骨外髁面，不干擾膝關節的伸屈膝裝置，有利于膝關節的早期功能鍛煉。術中C型臂X線機透視定位標記骺板線位置，低切跡鋼板剪去遠端單孔后遠端邊緣緊貼定位克氏針放置，螺釘無損傷骨骺的風險，可減少術中C型臂透視的次數。本組27例病例的均獲得隨訪，骨折都達到了骨性愈合，無內固定松動，斷裂，術后隨訪過程中未發現骨骺早閉及復位丟失現象，膝關節功能恢復良好。成人脛骨遠端鎖定板治療兒童股骨髁上骨折有效解決了手法復位石膏固定后需長期制動、關節僵直、外架固定及鋼針固定而出現的針道反應，重建鋼板遠端固定骨質少，固定不確切，骨折再移位，穿針損傷骨骺及不能早期功能鍛煉等并發癥。

綜上所述，采用成人脛骨遠端內側低切跡鎖定板治療兒童股骨髁上骨折手術操作簡單、固定可靠，無特殊操作器械，術后療效滿意。當然兒童骨折首選保守治療，但對于手法復位不能維持或不能達功能復位的骨折，需手術內固定治療的患兒，我們本組病例在治療方法及內固定材料選擇方面給大家提供一種參考和借鑒。

[1]楊偉兵,張勇智,楊登峰,等.成人脛骨平臺內側解剖鎖定鋼板在兒童股骨髁上骨折治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（4）：414-415.

[2］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al．Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］．Clin Orthop Relat Res，1989，248：13-14．

［3］陳永安，鞠應江，王壽先，等.現代外科急診學［M］.天津：天津科學技術出版社，2009：392．

[4]韋盛旺，石展英，胡居正，等.外固定支架結合有限內固定治療兒童股骨遠端骨折[J]中國骨傷，2016，29（3）：375-378.

[5]董俊成,劉勇.解剖型鋼板內固定治療股骨髁上骨折體會[J].實用骨科雜志，2011,17（12）：1144-1145.

[6]汪謙，李軍，秦濤，等.高爾夫鎖定鋼板結合微創技術治療脛骨中上段多節段骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（10）：943-944.

Adult tibial distal locking plate on treating children femoral condyle fracture curative effect observation

He Min1,Tang Jin-ping1,Chen Qun2,Wang Wen-long1,Liu Dong-dong1
(1.Chenzhou 3rd People's Hospital of Orthopaedics;Chenzhou,Hunan,423000,China;2.The First People's Hospital,Chenzhou, Hunan,423000，China）

ObjectiveTo explore the adult tibial distal medial lower incisure locking plate treatment the curative effect of children on the femoral condyle fracture and the matters needing attention.MethodsRetrospective analysis application adult tibial distal medial low incisure locking plate on treating children femoral condyle fracture 27 cases,19 cases of male,female 8 cases;Average age 7 plus or minus 2.56,fracture according to AO classification:18 were type A1,A2 type 7 cases,A3 type 2 cases.ResultsAll patients have more than 10 months of follow-up,with an average(11.0±3.2)months,fractures in 2-3 months postoperative clinical healing,postoperative 5-8 months osseous healing inline fixed.All of the patients without fracture malunion and epiphyseal closed early,no internal fixation loosening and fracture complications.ConclusionThe adult tibial distal medial low incisure locking plate on treating children femoral condyle fracture is a kind of fixed reliable,the operation is simple,the treatment of early functional exercise.

On the femoral condyle fracture;Internal fixation;Children

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.009

唐金平，E-mail：737555088@qq.com

關鍵詞：股骨髁上骨折；內固定；兒童