多層螺旋CT膈下動脈血管成像在肝癌介入治療中的應用①

張 武，侯艷春， 辛本磊， 鄭紅秋，許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫院CT室 ，黑龍江 佳木斯 154003)

多層螺旋CT膈下動脈血管成像在肝癌介入治療中的應用①

張 武，侯艷春， 辛本磊， 鄭紅秋，許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫院CT室 ，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：觀察多層螺旋CT膈下動脈血管成像及解剖結構，研究膈下動脈血管造影在肝癌介入治療中的應用價值。方法：回顧性分析2010-08～2013-02經臨床病理確診的肝癌患者100例和正常腹部增強掃描患者300例，經多層螺旋CT后處理技術清晰顯示膈下動脈，分別記錄膈下動脈的起源、直徑及在多層螺旋CT上的表現，并與正常組膈下動脈進行對比分析。結果：肝癌患者100例中，經多層螺旋CT后處理顯示存在膈下動脈側支供血患者30例(男21例，女9例)，清晰顯示60支IPA，其中25支(41.67%)起始于腹腔干，23支(38.33%)起始于腹主動脈，10支(16.67%)起始于腎動脈，起始于副腎動脈和胃左動脈各1支(1.67%)。肝癌組左、右側膈下動脈直徑均顯著大于正常組同側膈下動脈直徑，差異有統計學意義。結論：多層螺旋CT膈下動脈血管成像可清晰顯示肝癌患者膈下動脈詳情，評判膈下動脈是否參與肝腫瘤寄生性供血，為介入治療、臨床手術及肝移植等方面提供更全面信息。

多層螺旋CT；膈下動脈；肝癌；介入治療

近年來，多層螺旋CT血管成像技術(CTA)日漸成熟，在醫療診斷、治療上得到廣泛應用，CTA技術對于全身細小動脈成像具有良好的顯示效果，國內外學者認為多層螺旋CT血管成像技術有逐步取代DSA的趨勢，而在主動脈和肺動脈成像中已取代DSA，成為診斷的“金標準”[1,2]。膈下動脈(inferiorphrenicartery,IPA)為肝癌重要的寄生性供血動脈，膈下動脈起源變異復雜多樣、管徑細小、位置較深，因此熟悉和掌握膈下動脈的起源、主干直徑等解剖結構，建立正常的膈下動脈影像學參考值對提高肝癌療效和預防術后復發具有重要臨床意義。本研究通過多層螺旋CT膈下動脈成像進行觀察肝癌患者膈下動脈起源及解剖指標，對肝癌介入治療術提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010-08～2013-02經臨床病理確診的肝癌100例、300例正常上腹部增強掃描患者作為研究資料，以上研究對象影像資料均齊全。100例肝癌患者中可完整、清晰顯示膈下動脈30例(男21例，女9例)，年齡40～79歲，中位年齡56歲。正常組300例(男168例，女132例)，年齡20～89歲，中位年齡54歲。

1.2 方法

采用SiemensSomationSensation64層螺旋CT機，管電壓120Kv，電流110mA。受檢者仰臥于位，掃描范圍：膈頂到兩側髂嵴水平。以層厚0.75mm、層間距0.4mm進行薄層重建，將所得數據傳至EBW圖像后處理工作站行膈下動脈三維重建，分別采用曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)。重建后圖像經多方位旋轉均以最佳角度清晰顯示膈下動脈的起源、走行及與周圍血管的毗鄰關系。由2名副主任醫師職稱以上的影像醫師采用雙盲法評閱IPA的起源及變異情況，然后選擇距離膈下動脈起源開口約5mm處測量膈下動脈的直徑。

1.3 統計學方法

采用IBMSPSS22.0統計學分析軟件進行數據分析，對膈下動脈直徑的測量記錄以表示；對肝癌患者膈下動脈起源情況進行百分比計算和卡方檢驗；對正常組與疾病組膈下動脈直徑差異性進行獨立樣本的t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 30例肝癌患者，CT圖像顯示肝癌都位于右半肝，腫瘤直徑約(6.7±1.5)cm, 其中肝右前葉上段、肝右后葉上段共26例，肝右后葉下段4例。30例患者中，60支膈下動脈顯示清晰，其中起始于腹腔干25支(41.67%)，起始于腹主動脈23支(38.33%)，起始于腎動脈10支(16.67%)，起始于副腎動脈和胃左動脈各1支(1.67%)，膈下動脈左右側在起源部位中存在差異性，具有統計學意義。見表1。

表1 疾病組30例肝癌患IPA起源變異發生情況[支，(%)]

2.2 正常組右側IPA直徑均值為(1.41±0.33)mm，左側IPA直徑(1.30±0.37)mm，兩者之間存在

差異，具有統計學意義(t=3.78，P<0.05)；肝癌組右側IPA直徑均值(2.13±0.75)mm，左側IPA直徑(1.56±0.40)mm，兩者之間存在差異，具有統計學意義(t=3.48，P<0.05)；肝癌組兩側膈下動脈直徑均顯著大于正常組膈下動脈直徑，兩組間存在差異，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常組和肝癌組間IPA內徑的測量結果±s,mm)

圖A肝癌患者，RIPA增粗，分支增多，形態僵硬硬

圖B 肝癌患者，RIPA供血肝腫瘤，分支增多、紊亂

圖C/D同一肝癌患者，不同成像技術顯示，RIPA參與寄生性供血，可見細小分支深入腫瘤內

3 討論

原發性肝癌已經成為我國常見的惡性腫瘤，其死亡比例僅次于胃癌、肺癌，成為第三大惡性腫瘤，中國肝癌的發病率約為25.7/10萬，近幾年其發病率明顯上升，且有年輕化的趨勢，約45%分布在我國內陸區域。隨著肝癌介入治療技術、臨床經驗的積累，人們注意到肝癌動脈血供的變異是腫瘤復發、栓塞失敗的重要原因之一。按照靶動脈的起源部位及解剖狀況，田建明等人[3]將肝癌供血動脈大致分兩類：肝動脈對肝癌的血液供給和非肝動脈對肝癌的血液供給。目前，經肝動脈化療栓塞術(transcatheterhepaticarterialchemoembolization,TACE)被公認為原發性肝癌非手術治療的首選方案，具有較佳的療效，能夠提高患者的3年生存率。眾所周知，肝癌非肝動脈供血途徑較豐富，增加了介入治療的風險，其中膈下動脈(inferiorphrenicartery,IPA)為肝癌重要的寄生性供血動脈，國外學者Kim[4]認為IPA在肝臟腫瘤寄生性供血動脈中占的比重很大，在肝癌介入治療及外科手術過程中極為重要。高振平等人[5]報道，膈下動脈管徑纖細，位置偏深，IPA起源變異復雜多樣。本文研究對于膈下動脈正常解剖學觀察相關文章已經做出相關發表,此文不在細述[6]。

國外學者Loukas等人[7]通過300例肝癌患者尸解發現，右側膈下動脈大約40%發自腹腔干，腹主動脈約38%，腎動脈3%，胃左動脈3%，肝固有動脈2%。本次研究肝癌組30例中經MSCT處理顯示膈下動脈起源與其相近，肝腫瘤均位于右半肝，病灶直徑(6.7±1.5)cm, 其中右前上段及右后上段26例，右后下段4例。30例肝癌患者IPA(60支)的起源依次為：腹腔干25支(25/60，41.67%)，腹主動脈23支(23/60，38.33%)，腎動脈10支(10/60，16.67%)，副腎動脈、胃左動脈分別1支(1/60，1.67%)，MSCT重建圖像上顯示IPA主干及前后分支不對稱性增粗，血管形態僵硬，并可見遠端細小分支深入腫瘤內，本研究中顯示左右側膈下動脈起源存在顯著差異性(圖C/D)。MIP圖像上，右側IPA直徑均值(2.13±0.75)mm，95%的可信區間(2.13±0.28)mm,大于左側IPA直徑(1.56±0.40)mm，95%的可信區間(1.56±0.15)mm,差異有統計學意義。

國外學者Miyayama等[8]研究181例肝癌患者，發現側支血管386條，其中右側IPA占83%，左側IPA占12%。Gokan等人研究發現右側膈下動脈參與肝癌寄生供血，且右側膈下動脈直徑(約3.3mm)明顯大于左側膈下動脈管徑(約1.5mm)，其強調非對稱的右側膈下動脈單純膨脹增粗，如果遠側部顯示清晰可作為其寄生性血供的重要指征。本次疾病組研究結果與之報道相符合，疾病組右側IPA顯著大于左側IPA,且疾病組IPA顯著高于正常組同側IPA直徑(圖A、圖B)。另外，MSCT增強掃描對肝癌病灶整體顯示較好，不僅可以顯示腫瘤位置、范圍、與周圍毗鄰關系，還可以顯示腫瘤的血供情況。因此，建議肝癌患者在行插管化療或栓塞術前，將MSCT腹部增強做為術前了解肝外供血手段必備的影像學檢查方法，這樣不僅可以觀察癌灶大小、位置、周圍侵犯程度，而且可以準確判斷IPA起源、是否增粗和參與肝癌寄生性供血。術前CT檢查可以避免術中尋找膈下動脈起源的困難、術中漏栓膈下動脈。曹捍波等人[9]回顧性分析膈下動脈血管成像，發現膈下動脈膨脹、增粗，遠段血管尚可清晰顯示，間接說明該段血管可能是肝癌側支供血動脈，進一步觀察膈下動脈的起源及走行，明確其是否參與腫瘤的供血，可以給肝動脈化療栓塞術和外科腫瘤切除術前提供最全面的信息。

隨著影像技術的進步，CTA血管成像技術也日漸成熟，因其無創性、便捷性、成像質量清晰等優點，已成為肝動脈檢查的主要方法之一[10]。對于肝癌介入術前行多層螺旋CT檢查，可以明顯肝癌的寄生供血分支，對于肝癌介入治療提供影像資料，為臨床治療提供更好的方案，減少術后腫瘤的復發，極大改善患者的手術效果，使過去不能切除的肝癌中的一部分有可能縮小后行二期切除，延長患者的生存期。肝癌介入術后行多層螺旋CT血管造影檢查，可以發現肝癌介入的療效，術后定期隨診可以判斷肝癌有無新生異位血供。因為肝動脈化療栓塞術術后會堵塞肝動脈，栓塞腫瘤細胞因缺血缺氧而誘導腫瘤血管再生，從而獲取側支性供血動脈。肝癌供血動脈顯示不全面是影響肝癌肝動脈化療栓塞術療效的主要原因之一。動態CT增強掃描檢查是診斷肝癌的重要影像學手段之一，可以定性、定位診斷肝癌。

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黑龍江省衛生廳科研課題，編號：2011-357。

張武(1971～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫師，碩士研究生導師。

許傳斌(1969～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail：1192893546@qq.com。

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1008-0104(2017)03-0014-03

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