高血壓腦出血患者立體定向微創顱內血腫清除術的最佳時機分析

張文超，楊雪輝，郭昊，張亞召

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

高血壓腦出血患者立體定向微創顱內血腫清除術的最佳時機分析

張文超，楊雪輝，郭昊，張亞召

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

目的 探討高血壓腦出血患者顱內血腫清除術的時間窗。方法 研究對象為92例行立體定向微創顱內血腫清除術的高血壓腦出血患者，根據其腦出血發生至手術時間分為四組：<6 h組 11例，6～12 h 組19例，>12～24 h 組49例，>24 h組 13例。統計其術后1個月血腫完全清除率和再出血率，術前及術后1、3、6個月拉斯哥預后評分(GOS)、日常生活能力(ADL)評分、美國國立衛生研究所腦卒中評分量表(NIHSS)評分，術前及術后3天、7 天、1個月、3個月頸動脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(RI)。結果 術后1個月時四組血腫完全清除率、再出血率均逐漸降低，其中<6 h組血腫完全清除率高于>24 h組，>24 h組再出血率低于其他三組(P均<0.05)。術后3個月，四組GOS、ADL評分均高于術后1個月，NIHSS評分均低于術后1個月(P均<0.05)。<6 h組、6～12 h 組術后1、3、6個月GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h組，NIHSS評分低于>12～24 h組、>24 h 組，組間比較P均<0.05；<6 h組GOS評分均高于6～12 h 組(P均<0.05)。術后3天、7 天、1個月、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術前，RI均低于術前；術后7 天及1、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術后3 天，RI均低于術后3 天；各時間點比較P均<0.05。<6 h組、6～12 h 組術后3天、7天、1個月、3個月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05。<6 h組腦出血復發導致的死亡率為18.2%(2/11)、6～12 h 組為15.8%(3/19)、>12～24 h 組為22.4%(11/49)、>24 h 組為38.5%(5/13)，>24 h 組高于<6 h 組、6～12 h 組(P均<0.05)。結論 高血壓性腦出血患者最佳手術時間窗為腦出血后6 h內。

高血壓腦出血；微創血腫清除術；手術時機；手術時間窗；腦立體定向；血流灌注；神經功能

顱內血腫引起的腦損傷是腦出血致殘率和致死率均較高的主要原因[1]。顱內血腫引起的腦損傷分為兩個階段：一是發病4 h以內超早期引起的機械性損傷，即血腫占位效應對周邊組織的壓迫性損傷；二是發病4 h～7 d各種病理機制交疊引發的繼發性損傷。清除顱內血腫是治療腦出血的關鍵，但最佳清除時間報道不一。理論上講，早期(6 h內)清除血腫可從一定程度上預防繼發性損傷，利于患者康復[2,3]；但有研究顯示過早清除血腫者再出血發生率高[4]。本研究回顧性分析不同時間窗行立體定向微創顱內血腫清除術對高血壓腦出血患者血流灌注和神經功能的影響，探討顱內血腫清除的最佳時機。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2012年5月～2014年11月衡水哈勵遜國際和平醫院收治的高血壓腦出血患者92例，男49例、女43例，年齡47～81(62.3±12.5)歲，BMI 23.2±6.3，出血部位為腦葉27例、基底節23例、丘腦42例，出血量<60 mL 22例、60～80 mL 56例、>80 mL 14例，意識狀況分級Ⅰ級17例、Ⅱ級28例、Ⅲ級30例、Ⅳ級17例。納入標準：符合1995 年全國第四屆腦血管會議腦出血的診斷標準，拉斯哥預后評分(GOS)均≥5 分，血壓140～200/90～100 mmHg。排除腦外傷，顱內血管畸形，腦淀粉樣變性，顱內腫瘤，神經、精神類疾病，認知功能障礙，凝血功能異常，顱內感染或合并全身性感染性疾病等患者。92例患者均行立體定向微創顱內血腫清除術，根據腦出血發生到手術的時間分為四組：<6 h組，11例；6～12 h 組，19例；>12～24 h 組，49例；>24 h 組，13例。

1.2 手術方法 四組均予穩定顱內壓，預防并發癥等常規內科保守治療，并行機械通氣，在此基礎上均行微創顱內血腫清除術。首先行頭顱CT掃描，根據血腫位置確定穿刺部位。常規備皮、消毒，利多卡因局麻，將頭部固定后再次CT掃描，對血腫矢狀面、橫斷面及軸向面均作出病情評估，并避開危險結構，制定最佳穿刺軌道。在立體定向儀引導下，采用電鉆驅動的YL-1型顱內血腫穿刺針依次穿透頭皮、顱骨、硬膜下腔，撤掉電鉆，將穿刺針導入血腫中心，接引流管，退出針芯。先以10 mL注射器抽吸部分血腫，抽吸量約為總出血量的1/3，然后接針形粉碎器，高壓噴射清洗血腫腔3次。于血腫腔內注射尿激酶3萬U，以溶解凝固的血腫，關閉引流管3 h左右，松管后溶解的血腫可自動流出，根據患者病情反復溶解1～3次。溶解完畢取下定位框架和立體定向儀將患者轉入ICU病房，根據血腫排出量和復查CT行二次溶解和引流，直至無血腫殘留、無顱內壓增高表現后拔管。

1.3 血腫完全清除率和再出血率 術后1個月行腦CT檢查，血腫完全清除率<6 h組為100%(11/11)、6～12 h 組為84.2%(16/19)、>12～24 h 組為75.5%(37/49)、>24 h 組為53.8%(7/13)，其中<6 h組、>24 h 組比較差異有統計學意義(P<0.05)。發生<6 h組再出血3例(27.3%)、6～12 h 組4例(20.1%)、>12～24 h 組5例(10.2%)、>24 h 組0例，>24 h 組與其他三組比較P均<0.05。

1.4 GOS、日常生活能力(ADL)評分、腦卒中量表(NIHSS)評分 采用GOS評價術后轉歸，最低1分，為死亡；最高5分，為恢復良好，能正常生活。采用ADL評分評價生活自理能力，最低0分，表示完全不能自理；最高100分，表示自理生活能力好。采用NIHSS評估神經功能缺損程度，總分34分，分值越高表示神經損傷越嚴重。四組術前及術后1、3、6個月GOS、ADL 及NIHSS評分見表1。四組GOS、ADL及NIHSS評分均受組別因素影響(F組別=2.845，P組別=0.007)，亦受時間因素影響(F時間=1.834，P時間=0.043)，且兩者之間無交互作用(F交互=1.085，P交互=0.113)。術后3、6個月，四組GOS、ADL評分均高于術后1個月，NIHSS評分均低于術后1個月(P均<0.05)。<6 h組、6～12 h 組術后1、3、6個月GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h 組，NIHSS評分均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05；<6 h組術后1、3、6個月GOS均高于6～12 h 組(P均<0.05)。

1.5 血流動力學參數 術前及術后3 天、7天、30 天、3個月采用彩色多普勒超聲分析儀測定頸動脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(RI)，結果見表2。四組PSV、EDV、Vm和RI均受到組別因素的影響(F組別=13.486，P組別=0.000)，亦受到時間因素的影響(F時間=16.754，P時間=0.000)，且兩者之間無交互作用(F交互=0.447，P交互=0.503)。術后各時點四組PSV、EDV、Vm均高于術前，RI均低于術前；術后7天及1、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術后3天，RI均低于術后3天；各時間點比較P均<0.05。<6 h 組、6～12 h 組術后3 天、7 天、1個月、3個月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05。

1.6 病死率 術后隨訪3年，<6 h組病死率為18.2%(2/11)、6～12 h組為20.1%(4/19)、>12～24 h組為32.7%(16/49)、>24 h 組為53.8%(7/13)，>24 h組高于<6 h組、6～12 h組(P均<0.05)。<6 h組2例均死于腦出血復發；6～12 h組3例死于腦出血復發，1例為多器官衰竭；>12～24 h組11例死于復發性腦出血，3例死于多器官衰竭，2例死于肺部感染；>24 h組5例死于復發性腦出血，1例死于多器官衰竭，1例死于肺部感染。<6 h組腦出血復發導致的死亡率為18.2%(2/11)、6～12 h 組為15.8%(3/19)、>12～24 h 組為22.4%(11/49)、>24 h 組為38.5%(5/13)，>24 h組高于<6 h組、6～12 h組(P均<0.05)。

表1 四組手術前后GOS、ADL及NIHSS評分比較(分

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后1個月比較，▲P<0.05；與<6 h組同時間點比較，#P<0.05；與6～12 h 組同時間點比較，△P<0.05。

2 討論

實驗動物學研究表明，腦出血的最佳血腫清除時間為發病3～6 h，此時血腫對腦組織的機械性損傷程度較輕，尚無嚴重繼發性損傷發生。但臨床實際工作中受到患者實際入院時間、 檢查和確診等條件的限制，僅少數患者能夠實現發病3～6 h手術。此外，有研究指出，過早清除血腫可能會影響凝血系統的代償性反應機制，增加再出血發生率，遠期預后還有待評估[4]。唐魏巍等[5]認為，腦出血后8～24 h行顱內血腫微創清除術在完全清除率和神經功能恢復方面均能取得較滿意療效。張正平等[6]研究結果顯示，發病8 h內實行顱內血腫微創清除術的腦出血患者術后3個月神經功能恢復明顯優于8～24 h手術者。

既往研究證實，腦出血后30 min左右開始形成血腫，隨著時間推移，血腫體積逐漸增大， 對周圍神經組織產生壓迫性損傷[7]；發病6 h左右，血腫周邊腦組織出現病理性改變，表現為海綿狀變性、繼發性出血及細胞壞死等，發病時間越長，腦組織承受的物理壓迫和化學損傷越多。因此，理論上在出現繼發性損傷之前，即發病6 h以內清除血腫，更易清除干凈，血腫造成的神經損傷程度最小。本研究結果顯示，術后1個月四組血腫完全清除率和再次出血率均依次降低，與鐘有安等[8]研究結果一致。再出血率的差異性可能與凝血機制有關，術前出血時間和出血程度不同可能引發患者的凝血功能差異，其具體機制尚需進一步研究加以證實。

表2 四組手術前后PSV、EDV、Vm、RI水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后3 天比較，▲P<0.05；與<6 h組同時間點比較，#P<0.05；與6～12 h 組同時間點比較，△P<0.05。

腦出血對患者的認知、運動、語言等神經功能均有影響[9]，因此對血腫清除效果的評估應考慮其對神經功能的影響。本研究采用的NIHSS量表為專業性的卒中評分量表，評價內容包括意識、視力、視野、上下肢運動及感覺等，側重于對神經損傷的評估[10]。GOS為轉歸專用量表，將患者術后狀態概括為死亡、植物狀態、重度殘疾、重度殘疾和恢復良好五個層次[11]。ADL的評價更加細致，包括進餐、如廁、穿衣、行走等各個方面，側重于患者的獨立生活能力[12]。本研究結果顯示，腦出血患者GOS、ADL和NIHSS評分同時受到治療時間窗因素的影響，從時間變化來看，術后3個月時四組GOS、ADL評分均高于術后1個月，NIHSS評分均低于術后1個月；術后6個月時三個量表評分均趨于穩定。組間比較結果顯示，<6 h 組、6～12 h 組術后任意時間點GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h 組，NIHSS評分均低于>12～24 h 組、>24 h 組，且<6 h組任意時間點GOS評分均高于6～12 h 組。上述結果提示，就神經功能而言，<6 h組療效最優，其次為6～12 h 組，>12～24 h 組、>24 h 組均不理想，即腦出血發病12 h內微創清血腫手術效果均較好。

腦出血后顱內血腫和周圍水腫均能引發顱內壓升高和腦灌注壓降低，產生腦微循環障礙，進而導致缺血缺氧性腦損傷。及時清除血腫的主要目的在于恢復大腦血流灌注。大腦中動脈是頸動脈的延伸，因此頸動脈的有效血流能夠準確反映腦灌注狀態。本研究結果顯示，PSV、EDV、Vm和RI同時受到組別因素和時間因素的影響，且兩者之間無交互作用。從時間變化來看，術后3、7 天 PSV、EDV、Vm均呈升高趨勢，RI呈降低趨勢，這是血腫清除后血流恢復的結果；術后1、3個月時各指標水平均較為穩定。從組間變化來看，<6 h 組、6～12 h 組術后任意時間點PSV、EDV、Vm水平均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI低于>12～24 h 組、>24 h 組。PSV、EDV、Vm分別代表收縮期峰值流速、舒張期末血流速度和平均血流速度，三者的升高代表血流灌注能力增強[13]；相反，RI升高則意味著血流灌注能力衰退[14]。本研究結果提示，發病6 h手術者和6～12 h手術者，血流灌注能力均可得到良好的恢復。從死亡率來看，>24 h 組3年病死率高于<6 h 組、6～12 h 組。考慮到老年患者的死亡原因較多，剔除其他原因后，腦出血復發導致的3年病死率>24 h 組亦高于<6 h 組、6～12 h 組。提示早期清除血腫者血流動力學恢復良好，不容易再次發生堵塞，更加利于改善患者的遠期預后；因此，建議腦出血患者應于發病12小時以內手術。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者越早手術血腫完全清除率越高，越有利于迅速解除血腫對周圍組織的壓迫性損傷，保護神經組織和恢復血流灌注。手術時間以<6 h為最佳。

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