托伐普坦對慢性心力衰竭患者容量負荷及血清鈉水平的影響

王魯奇，李靖

(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

托伐普坦對慢性心力衰竭患者容量負荷及血清鈉水平的影響

王魯奇，李靖

(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

目的 探討托伐普坦對慢性心力衰竭(CHF)患者容量負荷及血清鈉水平的影響。方法 選取CHF患者94例，隨機分為對照組和觀察組各47例，兩組均給予常規CHF治療方案，觀察組另外給予托伐普坦，兩組療程均為3個月。兩組治療前后檢測心臟容量負荷指標，包括左室舒張末期壓力(LVEDP)、心輸出量(CO)、右心房壓(RAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)、肺動脈壓(PAP)；治療前及治療后1、3個月檢測血清鈉水平。結果 兩組治療前LVEDP、CO、RAP、PAWP、PAP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組LVEDP、RAP、PAWP、PAP均較治療前降低，CO均較治療前升高，且觀察組上述變化更顯著(P均<0.05)。治療前兩組血清鈉水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療1、3個月時，對照組血清鈉水平較治療前逐漸下降，觀察組血清鈉水平較治療前逐漸升高，且觀察組血清鈉水平均高于對照組，組間及組內比較P均<0.05。結論 托伐普坦能有效降低CHF患者的容量負荷，并能預防低鈉血癥的發生。

慢性心力衰竭；托伐普坦；容量負荷；血鈉

慢性心力衰竭(CHF)是指心臟泵血功能無法滿足機體需要的一種心功能不全狀態[1,2]，其發病與神經內分泌改變、心室重構等多種因素有關。神經內分泌抑制劑如β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等是治療CHF的常用藥物，但對CHF患者高容量負荷改善不明顯，易引發低鈉血癥[3]。高容量負荷、低血鈉是CHF患者預后不良的危險因素[4]。托伐普坦是近年上市的血管加壓素受體拮抗劑，可降低容量負荷。但CHF患者是否常規使用托伐普坦治療尚有爭議[5]。本研究探討托伐普坦對CHF患者容量負荷及血清鈉水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年6月河北大學附屬醫院收治的CHF患者94例，男52例、女42例，年齡45～75(67.15±7.41)歲，病程(8.95±2.64)年，基礎疾病為冠心病44例、高血壓心臟病31例、風濕性心臟病9例、擴張性心臟病10例，心功能NYHA分級Ⅱ級36例、Ⅲ級43例、Ⅳ級15例，左室收縮末期內徑(LVESD)為(58.67±4.21)mm、左室舒張末期內徑(LVEDD)為(68.05±4.06)mm、左室射血分數(LVEF)為(37.51±3.18)%，HR為(89.37±3.15)次/min。CHF診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標準[6]。納入標準：就診前3個月內未服用血管加壓素受體拮抗劑類藥物；LVEF≤45%；可以完成治療方案；患者或家屬簽署治療知情同意書。排除標準：腦血管類疾病；累及其他器官組織，如肝、腎功能異常；腫瘤；先天性心臟病。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組47例，兩組性別、年齡、心功能等基本資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均給予利尿、糾正電解質、降壓等對癥治療，均口服卡托普利12.5 g/次、2次/d；美托洛爾片起始劑量為6.25 mg/次、2次/d，每7天增加一次劑量，每次增加6.25 mg，直至增加至50 mg/次、2次/d。觀察組在此基礎上口服托伐普坦片15 mg/次、1次/d。兩組均連續給藥3個月。

1.3 相關指標觀察 ①心臟容量負荷指標：兩組治療前及治療3個月結束時采用心導管術檢測左室舒張末期壓力(LVEDP)，采用熱稀釋法檢測心輸出量(CO)，采用Swan-Ganz氣囊漂浮導管自頸內靜脈插入肺動脈右心房檢測RAP(右心房壓)、肺動脈嵌壓(PAWP)、肺動脈壓(PAP)。②血清鈉：兩組治療前及治療1、3個月結束時取空腹肘靜脈血，離心取血清，采用AC910電解質分析儀(江蘇奧迪康醫學科技股份有限公司)檢測血清鈉水平。

2 結果

2.1 兩組心臟容量負荷指標比較 兩組治療后LVEDP、RAP、PAWP、PAP均較治療前降低，CO均較治療前升高，且觀察組變化更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心臟容量負荷指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.2 兩組血清鈉水平比較 治療1、3個月時，對照組血清鈉水平較治療前逐漸下降，觀察組血清鈉水平較治療前逐漸升高，且觀察組血清鈉水平均高于對照組，組間及組內比較P均<0.05。見表2。

表2 兩組治療前后血清鈉水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

3 討論

CHF是心血管系統嚴重疾病，病死率較高。研究發現，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)激活，血管加壓素分泌增加，腎臟排泄功能降低，導致心臟高容量負荷是CHF發病機制之一[7]。高容量負荷不僅增加心臟負擔，對血鈉水平也有影響。有研究報道，CHF患者容量負荷越大其血鈉水平越低，原因可能為循環體液稀釋；此外，CHF患者使用的袢利尿劑、噻嗪類利尿劑等藥物也易導致低鈉血癥[8]。國外的一項回顧性研究認為，低鈉血癥與CHF患者病死率增加有關，原因主要為低鈉血癥使水分進入細胞及組織，導致紅細胞腫脹、變性能力減弱，循環淤血加重，組織間隙水分聚集，有效循環血量不足[9]。目前，利尿劑仍是降低CHF患者容量負荷最有效的藥物，但利尿劑發揮作用必須與腎臟排鈉水平一致，多數利尿劑發揮作用必須通過抑制遠曲小管、髓袢等部分的鈉離子吸收，因此利尿劑的使用對CHF患者低鈉血癥的發生可能有促進作用[10]。

控制液體攝入量是CHF的常規治療方法，但發揮的作用十分有限。Kumar等[11]報道，嚴格的液體攝入控制僅能使CHF患者血鈉水平升高4 mmol/L左右，無法抵消血鈉降低對機體的影響。文博等[12]報道，CHF患者高容量負荷及低鈉血癥的發生均與血管加壓素水平升高有關。血管加壓素可作用于腎臟，抑制腎臟水代謝導致水潴留；因此，拮抗血管加壓素的效應可能降低容量負荷及升高血鈉水平。托伐普坦是血管加壓素特異性拮抗劑，該藥物與血管加壓素受體V2結合能力是血管加壓素的數倍，能阻斷血管加壓素效應。此外，托伐普坦作用單一，除拮抗血管加壓素的利尿作用外，對腎臟鈉離子代謝無明顯影響，因此能促進腎臟水排泄且不增加鈉排泄[13]。

本研究兩組均給予β受體阻滯劑、ACEI類藥物等常規治療，觀察組加用托伐普坦，結果顯示治療1、3個月對照組血清鈉水平持續降低，出現了低鈉血癥；而觀察組治療1、3個月血清鈉水平均較治療前略有升高(均在正常范圍內)，且均高于對照組，說明托伐普坦能促進CHF患者腎臟排水但不排鈉，保持血清鈉水平在正常生理范圍內。CO、RAP、PAWP及PAP等指標均為評價心臟容量負荷的常用指標[15]。本研究結果顯示，觀察組以上容量負荷指標改善狀況明顯優于對照組，提示托伐普坦能促進CHF患者容量負荷下降。但目前臨床關于托伐普坦是否應用于CHF的治療仍有爭議，有研究發現該藥并不能降低CHF患者終點全因病死率及心血管病死率[14]。因此，托伐普坦對CHF患者預后的影響有待進一步長期觀察。

綜上所述，托伐普坦能降低CHF患者容量負荷，并能預防低鈉血癥的發生。

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李靖(E-mail: bjzzcb88@163.com)

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2017-01-16)