釘棒系統經皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折

吳曉天，劉佐慶，何小健，付文芹

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，上海 201700)

釘棒系統經皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折

吳曉天，劉佐慶*，何小健，付文芹

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，上海 201700)

目的 探討釘棒系統經皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折的可行性及臨床療效。方法 自2014年6月至2015年10月治療17例Tile B型骨盆骨折(B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年齡23～65歲，平均42歲。應用釘棒系統經兩側髂前下棘及任意一側恥骨結節置釘后皮下套入長連接棒固定。對于單純恥骨聯合分離，則在兩側恥骨結節置釘后皮下套入短連接棒固定。結果 手術時間25～45 min，平均32 min，術中出血量10～35 mL，平均18 mL。隨訪時間8～15個月，平均10.5個月。術后骨折均I期愈合，愈合時間9～14周，平均12.5周。無切口感染、內固定失敗及異位骨化。4例出現單側股外側皮神經損傷，1例出現單側股神經麻痹，最終均恢復正常。Matta復位標準結果為優8例，良6例，可3例。末次隨訪時Majeed功能評分為(82.70±8.05)分，其中優7例，良8例，可2例。結論 應用釘棒系統改良經髂前下棘和恥骨結節置釘固定創傷小、復位牢靠、并發癥少，是治療Tile B型骨盆骨折的一種有前景的手術方式。

骨盆；骨折；經皮固定；釘棒系統

骨盆骨折多為高能量嚴重創傷，常合并臟器損傷及血流動力學不穩定，保守治療的致殘率較高。傳統切開復位內固定暴露困難，創傷大，并發癥多。應用外固定支架方便快捷，但影響日常生活護理，且存在針道感染的問題。我院2014年6月至2015年10月采用釘棒系統改良經髂前下棘和恥骨結節固定治療17例Tile B型骨盆骨折，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Tile B型骨折17例(其中B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年齡23～65歲，平均42歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷5例，壓砸傷4例。合并失血性休克5例，合并四肢骨折7例，合并腹部臟器損傷3例，合并顱腦外傷5例。

1.2 術前準備 所有病例均完成骨盆前后位、出口位、入口位片和CT掃描三維重建，明確髖臼及骶髂關節的骨折損傷情況。根據骨科損傷控制原則[1]，早期糾正休克，積極對癥處理復合傷，根據病情急診行臟器修補術。入院常規行股骨髁上牽引，重量10～15 kg。嚴密觀察患者病情變化，及時床旁拍片了解骨盆骨折復位情況。待患者生命體征平穩、情緒穩定、積極配合時可行微創手術。傷后至手術時間為1～15 d，平均5 d。

1.3 手術方法 患者仰臥于可透光手術臺上，消毒范圍從臍上至大腿近端。分別在兩側髂前下棘處沿腹股溝方向做3 cm縱行切口，體型瘦弱者可以直接觸及髂前下棘，肥胖患者則可術中透視髂骨斜位確定髂前下棘。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘，注意辨認保護好股外側皮神經。置釘入口位于髂前下棘，尖錐開孔后在髂骨內外側皮質間建立釘道，術中髂骨斜位透視確認釘道指向髂后上棘，位于坐骨大切跡的上方。擰入萬向椎弓根螺釘，長度60～80 mm，直徑6～6.5 mm。螺釘應突出于髂前下棘15～40 mm，視患者體型而定，避免壓迫下方軟組織。兩側各置釘1枚。在恥骨聯合上方2 cm處做2～3 cm橫切口，鈍性分離后定位任意一側恥骨結節，同法擰入萬向椎弓根螺釘，方向為縱向與頭側成角45°～60°。用長血管鉗從恥骨聯合切口向雙側髂棘切口做軟組織隧道，將長連接棒預彎塑形后經皮下隧道套入各個螺釘尾部。根據骨折類型對兩側髂棘處螺釘進行適當加壓或撐開復位。骨折復位后先鎖緊兩側髂棘處螺釘尾帽，再鎖緊恥骨結節處螺釘。對于單純恥骨聯合分離，則分別在兩側恥骨結節處置入萬向釘固定，套入短連接棒，加壓復位后鎖緊尾帽，不在髂前下棘處置釘。

1.4 術后康復 根據患者傷情、骨折類型、手術方式決定術后康復措施及下床活動時間。術后鼓勵患者早日在床上練習主被動翻身及下肢屈伸活動，術后4周在床上坐位行部分負重訓練。術后10～12周影像學證實骨痂形成后，開始逐步下地負重行走訓練。

1.5 療效評價 術后常規進行臨床及影像學隨訪，了解手術對患者日常生活的影響程度。骨折復位質量采用Matta標準[2]進行評價，術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離小于等于4 mm為優，5～10 mm為良，11～20 mm為可，大于20 mm為差。末次隨訪時評價臨床功能參照Majeed評分系統[3]，包括疼痛30分，就坐10分，站立36分，性生活4分，工作20分，合計100分。其中，優大于等于85分，良70～84分，可55～69分，差小于55分。

2 結 果

本組手術時間25～45 min，平均32 min，術中出血量為10～35 mL，平均18 mL。術后17例全部獲得隨訪，隨訪時間8～15個月，平均10.5個月。所有患者術后無休克、深靜脈血栓形成，無切口感染。術后6個月所有患者均能坐起、側臥、俯臥、下蹲及站立。患者能觸摸到螺釘尾帽及鈦棒，但無不適感，僅有1例體型瘦弱的女性主訴性生活不適，取出內固定后癥狀消失。15例患者在術后9個月內取出內固定。4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，經保守治療半年恢復正常。1例出現單側股神經麻痹癥狀，即刻再次手術調整后癥狀緩解，取出內固定后2個月內恢復正常。術后骨折均I期愈合，愈合時間9～14周，平均12.5周。復查X線片示無繼發性移位，無內固定松動、斷裂及異位骨化。按Matta標準評定骨折復位結果，優8例，良6例，可3例。Majeed功能評分為(82.70±8.05)分，其中疼痛為(23.72±2.15)分，就坐(9.52±1.40)分，站立為(31.82±2.92)分，性生活為(2.89±0.82)分，工作為(14.75±1.25)分。結果：優7例，良8例，可2例。

典型病例一為38歲男性患者，因交通傷入院，診斷為Tile B2型骨盆骨折。傷后3 d行前環經皮閉合復位固定術，術后無傷口感染、疼痛等并發癥。術后3個月下地負重行走，日常生活無障礙。術后6個月取內固定時骨性愈合，無內固定松動，術后9個月取內固定后無異位骨化(見圖1～4)。

典型病例二為30歲男性患者，因交通傷收治入院，診斷為Tile B1型恥骨聯合分離損傷。傷后2 d行經皮閉合復位固定術，術后無傷口感染，固定處有輕微皮下觸痛感。術后1個月下地負重行走，術后6個月取內固定時觸痛感消失。術后7個月取出內固定后無異位骨化(見圖5～9)。

圖1 術前5 d骨盆前后位X線片示左側恥骨支中高位部骨折

圖2 術后2 d X線片示骨折解剖復位，內固定位置滿意

圖3 術后6個月X線片示骨性愈合，無內固定松動

圖4 術后9個月X線片示無異位骨化

圖5 術前3 d骨盆前后位X線片示恥骨聯合分離大于25 mm

圖6 術前2 d CT示恥骨聯合分離

圖7 術后2 dX線片示恥骨聯合復位良好

圖8 術后6個月X線片示愈合良好，無內固定松動

圖9 術后7個月X線片示無異位骨化

3 討 論

3.1 Tile B型骨盆骨折的特點 骨盆由各韌帶將髖骨與骶骨連接而成，其穩定性主要依賴骨骼與韌帶結構的完整性。Tile B型骨折主要是旋轉不穩定，而垂直方向上穩定，即骨盆前環骨折合并后環部分損傷[4]。骨盆受到前后擠壓時，表現為向外旋轉不穩定的Tile B1型“翻書樣”損傷，后骶髂和骨間韌帶保持完整。當骨盆受到側方擠壓時，則表現為向內旋轉不穩定的Tile B2型“關書樣”骨折，導致輕度骨盆后環不穩。雙側受損產生Tile B3型骨折。骨盆前環由恥骨聯合和兩側恥骨支構成，占骨盆環穩定性的40%，后環為骶髂關節復合體，對骨盆的穩定起60%的作用。對Tile B型骨折的旋轉復位固定可以重建骨盆環的穩定性，對功能恢復有積極的影響。

3.2 釘棒系統的特點 釘棒系統治療Tile B型骨盆骨折，由Kuttner等[5]于2009年首次介紹并應用于臨床。它摒棄了外固定支架的體外裝置，便于患者術后坐臥、翻身及側躺，護理方便，感覺舒適，減少了針道感染、無菌性松動等并發癥。且對于合并復合傷的骨盆骨折，釘棒系統的應用不影響腹部外科手術。而髖臼上方骨質密度高，從髂前下棘到髂后上棘存在一連續的骨性通道，可提供穩定的釘骨結合區域，在軟組織損傷較小的條件下增加對骨盆的復位能力。李尚政等[6]認為釘棒系統生物力學穩定性明顯優于外固定支架。Osterhoff等[7]則認為與外固定支架相比，皮下釘棒系統抗側方移動能力相近，而抗旋轉能力更強。相對于Stoppa入路的鋼板內固定[8]，本組釘棒系統固定的手術時間更短，術中出血量更少，與導航下經皮螺釘固定相當，但后者術中透視輻射較大，學習曲線偏長，對術者的技術要求更高。

連接棒皮下行走的位置正好在兩側腹股溝形成的皮膚褶皺區，即所謂“泳衣區”。Vaidya等[9]認為該區域在坐位和立位時皮膚位置較為恒定，即使對于腹部膨隆的肥胖患者移動也很小，連接棒位于該區對患者活動干擾小。本研究隨訪結果顯示患者坐起、站立、下蹲、側臥、俯臥幾乎沒有影響，患者可以觸摸到釘帽和鈦棒，但平時基本無不適感。僅有1例體型瘦弱的女性訴性生活不適要求取出內固定，考慮恥骨結節處皮下組織較為菲薄，易產生軟組織激惹所致，取出內固定后患者不適感消失。

3.3 改良固定法的原理 既往文獻報道均采用兩側髂前下棘髖臼上方固定法，Owen等[10]報道1例極度肥胖患者采用此法術后3周固定失敗，加大螺釘直徑及采用2套連接棒系統并聯合2組橫聯連結，才重新維持復位固定，類似胸腰椎骨折復位雙側固定技術。張彥龍等[11]通過恥骨聯合上方切口預先建立連接棒皮下隧道，類似微創鋼板固定的雙隧道匯聚技術[12]，可以減少連接棒直接從兩側髂棘切口套入對軟組織的壓迫損傷，效果良好。本組病例對傳統固定法進行了改良，一側恥骨結節處加用1枚萬向釘，再與兩側髂前下棘萬向釘通過連接棒連接固定，其原理是將兩側髂前下棘與恥骨結節聯合置釘形成三角幾何結構，且通過增加釘與棒的連接固定點，使連接棒的弧度更好的模擬生理重建前環，生物力學更接近正常生理，穩定性要優于傳統的兩點固定模式。額外置釘固定的入路則借用恥骨聯合上方切口[11]，避免了加用螺釘造成的額外創傷。筆者的體會是，在骨折復位后應先鎖緊兩側髂棘處螺釘，使釘骨應力主要集中于骨質厚實的髖臼上方，而骨量相對稀疏的恥骨結節處螺釘最后鎖緊則主要起輔助支撐作用。恥骨結節處置釘選擇健側或患側，筆者認為對術后骨折愈合恢復沒有差異，以手術操作方便及固定牢固為優先考慮要素。張彥龍等[11]認為采用單軸螺釘固定費時較長，而萬向螺釘固定前環的力學強度是足夠的。本組病例均使用萬向螺釘系統，無一例出現復位丟失、內固定松動及斷裂，印證了上述觀點。

3.4 恥骨聯合分離的改良固定 對于恥骨聯合分離，多采用傳統Pfannenstiel切口入路進行短鋼板復位固定，為了放置鋼板，需廣泛剝離腹直肌、恥骨肌及腹股溝韌帶等附著點，手術時間長、創傷大，而且會破壞腹直肌的完整性。筆者在恥骨結節處置釘固定則局部不必廣泛剝離，手術切口及暴露范圍均較小，手術時間短，取出內固定也相對容易。李尚政等[13]認為釘棒系統髂前下棘固定的生物力學穩定性不及鋼板恥骨聯合上方固定，但二者均可恢復骨盆環的力學穩定性。而釘棒系統恥骨結節固定產生的力臂，即固定點到骶髂關節后緣的距離更長，力學穩定性優于髂前下棘固定，短連接棒替代長連接棒也減少了軟組織損傷的概率。鋼板固定主要通過側方擠壓來復位，而在恥骨結節處固定還可以通過釘棒的擠壓復位，類似于骨盆復位鉗(Weber鉗)在恥骨結節處的閉合鎖緊復位[14]，力學穩定性更強。雖然釘棒系統在恥骨結節處較鋼板有更明顯的皮下異物觸痛感，但本組病例術后6個月內固定取出后疼痛感消失，患者舒適感明顯提升。

3.5 改良固定法的并發癥 醫源性神經血管損傷是使用釘棒系統的常見并發癥，主要累及股外側皮神經，股神經和股動脈損傷較少見。Chaus等[15]認為軟組織的解剖游離、螺釘和連接棒的放置及后期取內固定都是股外側皮神經損傷的潛在因素，而螺釘擰入骨質多深及連接棒預彎不足則會壓迫股神經和股動脈。Scheyerer等[16]認為螺釘應高于骨面2 cm，而對于肥胖患者Vaidya等[17]則認為應擴大到3～4 cm，連接棒應該適當過度預彎，以減少對皮下組織的壓迫。Hesse等[18]報道股神經麻痹癥狀在取出釘棒系統后仍不能完全恢復的病例，這說明術者需具有嫻熟的操作經驗且明確個體差異，而對神經損傷的術后早期診斷也很重要。

本組4例出現單側股外側皮神經損傷，發生率為24%，且術中常規不游離股外側皮神經，筆者考慮是釘棒系統植入產生的暫時性神經激惹癥狀，后期完全恢復。本組有1例出現單側股神經麻痹，則考慮是螺釘擰入過深所致，術后早期發現神經壓迫癥狀，即刻進行手術調整，取出內固定后恢復正常，沒有發生永久性損傷。異位骨化現象在本組所有術后復查中均未發現，Vaidya等[17]報道其發生率為35%，但均是無癥狀的存在，術中創面的徹底灌洗通常可避免異位骨化的發生。以上數據說明，與傳統置釘法相比，恥骨結節螺釘置入造成的額外損傷并沒有導致術后并發癥的增加。

總之，應用釘棒系統改良經髂前下棘和恥骨結節固定治療Tile B型骨盆骨折在操作上是安全可行的，在生物力學上是相對穩定有效的，其創傷小，對患者日常生活影響小，特別適用于肥胖患者，值得臨床推廣。但對于移位明顯或閉合牽引不能達到滿意復位的骨盆骨折，仍建議采用開放復位固定，且對于骨質疏松的老年患者，不適用在恥骨結節處置釘。本研究病例數較少，缺乏長期隨訪療效，不是前瞻性隨機對照試驗，尚需進一步生物力學實驗的驗證，以全面觀察該技術的臨床療效及并發癥。

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1008-5572(2017)05-0456-05

R683.3

B

2016-09-30

吳曉天(1984- )，男，主治醫師，復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，201700。

*本文通訊作者：劉佐慶

吳曉天，劉佐慶，何小健，等.釘棒系統經皮改良固定法治療Tile B型骨盆骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：456-460.