Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

趙東升，鄭曉勇，余清文，黃愛文，劉道宏，張智

(解放軍第309醫院骨科，北京 100091)

Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

趙東升，鄭曉勇*，余清文，黃愛文，劉道宏，張智

(解放軍第309醫院骨科，北京 100091)

目的 觀察Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 隨機選擇自2013年1月至2015年1月肱骨近端新鮮骨折的老年患者，采用Multiloc髓內針治療12例納入髓內釘組，采用Philos鎖定鋼板治療的老年患者15例納入鋼板組(對照組)，觀察比較兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合情況、Constant-Murley肩關節功能評分及并發癥發生情況。結果 所有患者均獲得隨訪，時間為10～31個月，平均(25.6±6.2)個月。兩組患者在術中出血量、手術時間方面差異有統計學意義。Multiloc髓內針組患者術中出血量少、手術時間短，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。鎖定鋼板組患者并發癥發生率低，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月、6個月鎖定鋼板組患者的Constant-Murley肩關節功能評分高于Multiloc髓內針組，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月兩組的Constant-Murley肩關節功能評分接近，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折有其優勢，如果適應證選擇合適，可取得良好的治療效果。

肱骨近端骨折；髓內針；臨床療效

肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4%～5%，其中約80%發生于老年女性[1]，隨著中國老齡化社會的到來，其發病概率將逐年增加[2]。目前常用的內固定治療方法主要包括髓內針固定及鋼板內固定，其目的是骨折解剖復位、固定、早期功能鍛煉及最大程度恢復肩關節功能。早期的肱骨近端髓內針不能充分固定干骺端較復雜的骨折塊，且易出現肩袖損傷及肩峰撞擊等并發癥。AO組織近年設計出用于肱骨近端骨折的Multiloc髓內針，其“釘中釘”設計和骨矩螺釘的設計可明顯提高抗旋轉、彎曲及增強軸向和剪切穩定性，可有效防止肱骨頭內翻和大結節移位。自2013年1月至2015年1月，我科應用Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折12例，同期應用Philos鎖定鋼板治療15例，對比分析兩組療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年1月之間隨機選取12例肱骨近端骨折的老年患者，采用Multiloc髓內針治療，同期按納入標準隨機選取15例肱骨近端骨折的老年患者采用Philos鋼板治療。

Multiloc髓內針組：男性9例，女性3例；年齡62～76歲，平均(68.5±4.3)歲，所有患者均為單側閉合性骨折。按Neer分型，2部分骨折5例，3部分骨折7例。

Philos鋼板組：男性11例，女性4例；年齡61～79歲，平均(67.3±5.7)歲，所有患者均為單側閉合性骨折。按Neer分型，2部分骨折6例，3部分骨折9例。

1.2 病例納入標準 病例資料完整，智力正常，肱骨近端骨折(Neer分型的2、3部分骨折)，骨折前肩關節功能正常。

1.3 手術方法 兩組患者麻醉后均取“沙灘椅”位。鎖定鋼板組：采用三角肌-胸大肌入路，暴露骨折端后，將骨折塊復位，克氏針臨時固定，透視復位滿意后放置鋼板固定，逐層縫合切口。Multiloc髓內針組：行肩峰前外側切口，縱行劈開肩袖，保護肩袖后顯露肱骨頭，透視引導下行手法及克氏針撬撥復位，選擇結節間溝后方肱骨頭和大結節交界處為進針點，置入合適髓內針，近端和遠端鎖定，安裝尾帽，縫合肩袖，縫合并包扎傷口。

1.4 術后功能鍛煉 兩組患者術后懸吊固定患肢。術后第2天開始行鐘擺樣運動，并逐漸被動內旋、內收和外展活動。術后6周、3個月復查X線片，根據骨痂形成情況行主動活動鍛煉，約3個月后開始肩部力量鍛煉并加強活動范圍練習。

1.5 觀察指標 比較兩組術中觀察結果(術中出血量、平均手術時間)、術后觀察指標(術后3個月、6個月、12個月Constant-Murley肩關節功能評分及并發癥發生情況)。

1.6 統計學分析 結果采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組均獲得隨訪，隨訪時間10～31個月，平均(25.6±6.2)個月。髓內針組患者術中出血量少、手術時間短，與鋼板組比較差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。術后3個月、6個月時，鎖定鋼板組患者的Constant-Murley肩關節功能評分高于髓內針組，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月時，兩組的Constant-Murley肩關節功能評分接近，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。鋼板組患者并發癥發生率低，但兩組差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者術中出血量和手術時間比較

表2 兩組患者Constant-Murley肩關節功能評分比較分)

表3 兩組患者術后并發癥比較

典型病例為一70歲男性患者，主因“摔傷后左肩部疼痛伴活動受限6 h”入院。入院診斷：左肱骨近端骨折。傷后72 h，行左肱骨近端骨折閉合復位Multiloc髓內針內固定術，術后骨折復位良好，內固定物位置滿意，隨訪12個月，末次隨訪肩關節功能：前屈約80°，后伸約30°，上舉約170°，外展約80°，內收約30°，內旋約70°，外旋約45°(見圖1～3)。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點 肱骨近端骨折是臨床常見的創傷，約占全身骨折的4%～5%，老年患者骨質疏松、骨密度不足，輕微創傷即可引起骨折。發生原因多為間接暴力，如擠壓、撲倒時手或肘部著地等，暴力經由前臂或肘部傳導，骨折部位可出現異常活動和骨擦音等，嚴重者可致肘部和上臂功能缺失，一旦治療不當，患者可出現肩關節功能障礙，降低生活質量。

3.2 老年肱骨近端骨折的內固定治療效果 對于明顯移位的老年肱骨近端不穩定骨折，文獻報道有多種手術方法，但目前尚無任何一種方法被公認為“金標準”[3]。對于一般情況良好的Neer 3部分和4部分骨折患者，行切開復位內固定術還是半肩關節置換術尚存爭議。常見骨折復位內固定方法包括鎖定鋼板內固定和髓內針內固定。鎖定鋼板的螺釘可提供角穩定性，固定體積相對大而全面，螺釘把持力強，抗拔出阻力大，鎖定鋼板有限接觸骨膜組織，一定程度上保護骨折斷端及周圍血運。但鎖定鋼板為髓外偏心固定，固定力臂大且抗內收力量差，對內側皮質粉碎、缺損或復位不良的患者，術后可出現內翻畸形、螺釘切割甚至穿出肱骨頭的情況。現代髓內針對肱骨近端復雜骨折具有較好的初始穩定性，可有效發揮抗彎曲、抗扭轉等應力作用，其生物力學穩定性優于肱骨近端鎖定鋼板。髓內針技術的優勢還在于可采用小切口或閉合穿釘技術，不需過多剝離，利于保護骨折端的血運，減少對肱骨頭血運的破壞。

現有的多數研究結果表明，髓內針對于移位、不穩定肱骨近端骨折治療效果滿意，優良率達到78%～89%[4]，Linhart等[5]報道了97例應用髓內針治療的結果，其中26例(26.8%)為Neer 2部分骨折，64例(66%)為3部分骨折，7例(7.2%)為4部分骨折，平均年齡68歲，隨訪12個月的相對Constant-Murley評分優良率達到82%，而且2、3、4部分骨折之間結果無顯著差別。交鎖髓內針可提供足夠的穩定性以允許患者早期活動，即使較復雜的骨折也可以應用髓內針治療。Boudard等[6]報道了67例3、4部分骨折患者的治療結果，35例采用了鎖定鋼板固定，32例采用了髓內針固定，兩者隨訪1年的平均Constant-Murley評分及上肢功能評分(disability of arm shoulder and hand，DASH)無顯著差異。本研究我們選擇了Neer分型的2、3部分骨折作為研究對象，結果表明，與鎖定鋼板組相比，Multiloc髓內針組患者術中出血量少、手術時間短，這主要還是歸功于髓內針的微創操作過程。本組病例中，術后3個月、6個月，Multiloc髓內針組患者的Constant-Murley肩關節功能評分要差于鎖定鋼板組，這可能與早期操作不熟練及術中損傷肩袖組織有關。隨著損傷的恢復，術后12個月兩組患者的Constant-Murley肩關節功能評分已基本接近，無顯著性差異。

圖1 術前X線片示左肱骨近端Neer 2部分骨折 圖2 Multiloc髓內針固定術后復查X線片示骨折復位良好，內固定物位置滿意 圖3 術后8個月復查X線片示骨折已愈合

早期一些研究報道認為[7]，髓內針治療肱骨近端骨折的總體并發癥發生率大約31%，但許多并發癥較小，諸如退釘等。隨著髓內針設計和技術的不斷改進，此類并發癥不斷減少，而更嚴重的并發癥如內翻畸形以及大結節移位或畸形愈合并不多見。本組患者Multiloc髓內針組有2例患者術后出現肩峰撞擊癥狀，分析原因可能也與早期操作不熟練有關，兩組患者在并發癥發生率方面并無顯著性差異。

總之，Multiloc髓內針由于其特有的生物力學優勢以及改進設計，其治療肱骨近端Neer 2、3部分骨折可獲得較好的臨床療效。但是，此項手術技術要求較高，需要較長的學習曲線，使用者應當選擇合適的手術適應證，規范操作，避免技術不當所造成的并發癥。另外，由于Multiloc髓內針的使用時間尚短，需要進一步的大樣本的前瞻性隨機對照研究才能得出最終的結論。

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1008-5572(2017)05-0453-03

R683.41

B

2016-08-23

趙東升(1963- )，男，主任醫師，解放軍第309醫院骨科，100091。

*本文通訊作者：鄭曉勇

趙東升，鄭曉勇，余清文，等.Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：453-455.