改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征

彭長輝，何輝，谷斌亮，付偉標，李云，汪琪，王澤麟

(1.廣東省樂昌市人民醫院，廣東 樂昌 512200；2.解放軍第198醫院，湖南 郴州 423000)

改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征

彭長輝1，何輝2，谷斌亮1，付偉標1，李云1，汪琪1，王澤麟1

(1.廣東省樂昌市人民醫院，廣東 樂昌 512200；2.解放軍第198醫院，湖南 郴州 423000)

目的 探討改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征的安全性和療效。方法 回顧分析2012年12月至2015年12月采用改良肘關節前外側入路治療9例肘關節恐怖三聯征患者，觀察術后骨折復位情況、骨折愈合時間、肘關節穩定性、功能及并發癥。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～36個月，所有骨折均獲得良好復位。無感染及血管神經損傷發生，骨折均順利愈合，肘關節穩定。1例術后出現虎口麻木，但手指活動正常，經治療后消失。1例術后8個月出現肘關節輕度異位骨化，未作特殊處理。末次隨訪時肘關節活動范圍10°～145°，前臂旋轉范圍旋前55°～65°，旋后為50°～60°。按Mayo肘關節功能評分：優4例，良3例，可2例，優良率為77.8%。結論 采用改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征具有安全、骨折復位好、愈合率高、并發癥少、肘關節功能優良等優點，值得臨床推廣。

肘關節；骨折；恐怖三聯征；前外側入路

肘關節恐怖三聯征是肘關節的高能量損傷，因骨性結構和韌帶損傷嚴重，采用保守治療需要較長時間的外固定，易導致肘關節僵硬、不穩定、創傷性關節炎等并發癥發生，目前多采用手術治療[1]。肘前部因血管神經豐富，使得前側入路很少被臨床應用，相關研究報道較少。我們自2012年12至2015年12月采用改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征9例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男5例，女4例；年齡20～55歲，平均30；左側3例，右側6例。致傷原因：車禍傷6例，摔傷2例，高處墜落傷1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型標準分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。橈骨頭骨折按Hotchkiss改良Mason分型標準分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。外傷至手術平均時間5(1～11)d。

1.2 術前準備 術前均行肘關節正側位DR片，肘關節三維CT重建檢查，明確骨折移位情況及骨折類型。入院后患肢腫脹不明顯及手法復位失敗者均急診手術治療，其余患者一期行肘關節手法復位，肘關節支具或石膏外固定，待患者一般情況穩定及腫脹消退后再二期手術。

1.3 手術方法 仰臥位、臂叢神經阻滯麻醉，患肢上臂近端扎氣囊止血帶，外展置于手術桌上。切口自肘橫紋上肱二頭肌外側緣3～5 cm處向下沿著肌間隙下行至肘橫紋，水平彎向內側至肘橫紋中點處轉向下行5～6 cm。切開皮膚、皮下組織，于切口上段注意保護前臂外側皮神經。切開筋膜分離肱肌與肱橈肌間隙，找到橈神經并繼續向遠端追蹤分離至橈神經分出3個終支加以保護。切開肘關節前側關節囊并在關節囊下向內外適當分離，同時切開部分旋后肌即可以充分暴露肘關節外側間隙、橈骨小頭及尺骨冠狀突外緣側面(肘關節經典前外側入路暴露窗口)。切口遠端肘橫紋以下稍做皮下分離，找到旋前圓肌與橈側腕屈肌間隙分離即可直接暴露骨折的冠狀突尖，手指按壓復位觸摸骨折線平整后，克氏針臨時固定；經切口外側間隙檢查冠狀突外側面復位滿意后，用螺絲釘或微型鋼板最終固定并拔除克氏針。外側窗口對橈骨頭骨折能修復者采用螺絲釘或微型鋼板內固定，對于無法修復者行橈骨小頭置換術，同時修復外側副韌帶。

1.4 術后處理 術后1 d拔除負壓引流管，使用廣譜抗生素2～3 d預防感染，口服消炎痛預防骨化肌炎。屈肘90°前臂旋轉中立位石膏外固定2周，石膏固定期間進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，拆除石膏外固定后開始逐步行肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。

1.5 隨訪及療效觀察 術后即檢查尺橈動脈搏動情況，麻醉作用消退后檢查各手指感覺及運動狀況，并復查術后X線片。術后2周，除去石膏外固定，開始肘關節功能鍛煉。術后3周復查X線片，檢查肘關節穩定性及活動度。以后每3個月來院復查一次X線片，觀察骨折愈合情況并指導功能鍛煉。末次隨訪記錄肘關節活動范圍及旋轉活動度并采用Mayo肘關節功能評分評價。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～36個月，所有骨折均獲得良好復位，無感染及血管神經損傷發生，骨折均順利愈合，愈合時間3～7個月，肘關節穩定。1例術后出現虎口麻木，手指活動正常，經靜脈滴注地塞米松脫水后消失。1例術后8個月出現肘關節輕度異位骨化，對肘關節活動無明顯影響，未作特殊處理。末次隨訪肘關節活動范圍10°～145°，前臂旋轉范圍旋前55°～65°，旋后為50°～60°。按Mayo肘關節功能評分：優3例，良4例，可2例，優良率為77.8%。

典型病例為一30歲男性患者，因“車禍致左肘關節受傷”入院，診斷為左肘關節脫位、左尺骨冠狀突骨折、左橈骨小頭骨折，左肘關節“恐怖三聯征”。后給予制動、消腫完善各項相關術前檢查等治療，傷后4 d在臂叢麻醉下采用肘關節改良前外側切口手術治療，術中見橈骨小頭粉碎、尺骨冠狀突尖撕脫，給予骨折復位微型螺絲釘內固定術。術后3周復查肘關節穩定，正、側位X線片示骨折復位良好、骨折線模糊。術后6個月復查肘關節穩定、無畸形，屈伸活動度10°～135°、旋前55°～60°、旋后55°～60°，可梳頭、吃飯、穿衣，偶感肘關節疼痛，Mayo肘關節功能評分85分(見圖1～2)。

3 討 論

3.1 肘關節解剖及穩定基礎 肘關節是一個包含肱尺關節(肱骨滑車-尺骨滑車凹)、肱橈關節(肱骨頭-橈骨頭凹)和上尺橈關節的復合關節，以肱尺關節的骨性咬合對肘關節的穩定性最重要。同時，肘關節囊、側副韌帶和肌肉對維持關節的穩定也有重要作用。肘關節的穩定系統包括結構穩定系統和動力穩定系統。結構穩定系統分為四個柱：內側柱、外側柱、前柱和后柱。內側柱由肱尺關節內側和內側副韌帶復合體組成，其中內側副韌帶前束最為重要；外側柱由肱骨小頭、橈骨頭及外側副韌帶復合體組成；前側柱主要由冠狀突、橈骨頭前部及前方關節囊組成；后側柱由尺骨鷹嘴、后方關節囊及肱三頭肌組成；各柱負責肘關節各個方向的穩定。動力穩定系統主要指肘關節周圍肌肉組織。其中前柱的尺骨冠狀突及外側柱的橈骨小頭骨折、韌帶復合體是肘關節不穩定的主要原因，需手術修復[2-3]。

圖1 術前正側位X線片示左肘關節骨折脫位 圖2 術后3周正側位X線片示骨折復位良好、肘關節穩定

3.2 肘關節恐怖三聯征手術原則及爭議 目前國內外廣泛應用Pugh等提出的肘關節由內向外依次處理尺骨冠突、橈骨小頭和外側副韌帶的手術原則，內側副韌帶是否需要手術目前仍存在爭議[4]。《骨與關節損傷》介紹如果尺橈關節復位，內側副韌帶傾向于自然愈合；除非冠狀突、橈骨小頭及外側副韌帶修復完成后仍有內側不穩定者，否則術中不需要特意探查修復內側副韌帶[5]。Jennings認為肘關節恐怖三聯征的治療術前首先需要評估冠突骨折，其次是橈骨頭、外側軟組織，最后才是內側軟組織。如果尺骨冠突和外側結構都得到修復后還存在肘關節不穩定，建議使用鉸鏈式外支架固定4～6周，無需手術修復內側副韌帶[6]。筆者認為術中先修復冠狀突、橈骨小頭及外側副韌帶后，麻醉下被動活動肘關節，如肘關節脫位可輔助內側切口修補內側副韌帶。本組9例均術中修復冠狀突骨折、橈骨小頭和外側韌帶復合體后，檢查肘關節無再脫位，均未行內側副韌帶修補，給予石膏托輔助外固定，效果良好，與查曄軍等[7]的報道一致。其中第1例患者術后出現虎口麻木，手指及腕關節活動正常，經靜脈滴注地塞米松脫水后消失。可能是早期對手術入路不熟，術中過度牽拉引起橈神經淺支水腫所致，后期8例中再無出現。

3.3 肘關節恐怖三聯征常用手術入路 目前臨床上有多種手術入路用于治療肘關節恐怖三聯征，包括后側入路、外側入路、內側入路、肘前方入路及聯合入路等，但仍存在不同缺陷。后側入路需大塊游離皮瓣，不利于骨折愈合，可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死。外側入路可以很好地修復橈骨小頭和外側副韌帶，卻無法直接顯露冠狀突，術野范圍小，固定困難。內側入路軟組織剝離廣泛，易損傷尺神經，引起缺血性改變和尺神經炎。經典肘前方入路易造成肘窩血管、神經損傷，前外側入路對冠狀突顯露不充分，固定困難。聯合入路創傷較大，容易引起術后異位骨化[8]。

3.4 改良肘關節前外側切口可行性及優點 趙寶成等[8]通過對成人肘關節尸體標本和臨床研究，提出肘前側入路經旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙進入暴露冠狀突具有直接、安全、不需要分離正中神經和尺神經主干，不損傷神經發出肌支等優點，但存在無法直視下復位冠狀突，需術中透視，無法修復橈骨小頭和外側副韌帶等不足。在此基礎上筆者遵照蘇秀云等[9]提出的：充分暴露術野、盡量保護血管神經、利用肌間隙和神經界面、便于延伸、充分止血及保護軟組織的肘關節手術入路一般原則對肘關節前外側入路[10]做了改良。延長了肘窩橫行部分，在原有肘關節前外側入路窗口下增加了旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙窗口，使其適用于肘關節恐怖三聯征的治療。其具有以下優點：a)肘關節外側半及橈骨近1/3顯露充分，使術者可以從容地修復橈骨小頭骨折或行橈骨小頭置換及修復外側韌帶；b)不需要分離肱動靜脈血管、正中神經及尺神經，不容易損傷肘窩血管神經；c)可以直視下復位尺骨冠狀突骨折，并從骨折的冠狀突尖實行牢固固定，術中不用透視，縮短了手術時間，減少了患者及工作人員的輻射損傷；d)單一切口就能修復冠狀突骨折、橈骨小頭及外側韌帶復合體，創傷小，手術時間短，減少了感染及術后異位骨化的發生率。

綜上所述，通過本組9例患者的治療結果顯示，采用改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征具有安全、創傷小、骨折復位好、骨折愈合率高、并發癥少、肘關節功能優良率高等優點，有一定的臨床應用價值。但是，在臨床中該損傷較為少見，造成本研究中樣本量偏少，因此有待繼續擴大樣本量進一步研究該手術入路的臨床價值。

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1008-5572(2017)05-0450-04

R683.41

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2016-10-08

彭長輝(1979- )，男，主治醫師，廣東省樂昌市人民醫院骨科，512200。

彭長輝，何輝，谷斌亮，等.改良肘關節前外側入路治療肘關節恐怖三聯征[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：450-453.