橈骨遠端C型骨折石膏外固定與切開復位內固定的療效對比

孫歡，王迪，吳偉，劉中遠

(1.上海楊思醫院骨科，上海 200126；2.上海市仁濟醫院骨科，上海 200127)

橈骨遠端C型骨折石膏外固定與切開復位內固定的療效對比

孫歡1，王迪1，吳偉1，劉中遠2

(1.上海楊思醫院骨科，上海 200126；2.上海市仁濟醫院骨科，上海 200127)

目的 探討石膏外固定與切開復位內固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效差異。方法 選取2014年1月至2015年12月在本院進行診治的86例年齡大于等于60歲的橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，根據治療方法分組，其中42例患者采取切開復位內固定手術治療(手術組)，男24例，女18例；年齡60～86歲，平均為(72.6±8.2)歲。46例患者采取手法復位后石膏外固定治療(保守組)，男27例，女19例；年齡60～85歲，平均(71.3±7.4)歲。對比兩組患者的骨折愈合時間、腕關節功能恢復情況。結果 手術組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，兩組患者的骨折愈合時間差異無統計學意義(t=1.562，P>0.05)。術后6個月，手術組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后6個月手術組患者的腕關節功能優良率85.70%，顯著大于保守組患者的60.90%，差異具有統計學意義(P<0.05)；手術組患者的手術并發癥發生率7.14%，保守組患者的并發癥發生率10.87%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 老年橈骨遠端C型骨折患者在無手術禁忌證的情況下，采用切開復位內固定手術治療更有利于腕關節功能的恢復。

保守治療；切開復位；內固定；橈骨遠端C型骨折；腕關節功能

橈骨遠端骨折是臨床較為常見的骨折類型，主要是指距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，其發病率較高，可占全身骨折的1/6，且多發于老年人群，給患者生活帶來了極大的不便[1]。目前臨床治療老年橈骨遠端骨折患者的主要方式為保守治療和手術治療，其中保守治療多為手法復位后石膏外固定，雖然能取得一定的效果，但對復雜關節內骨折(C型)患者的治療效果欠佳，患者的腕部功能恢復效果也不理想[2]。隨著手術和內固定技術的不斷發展，越來越多的醫生開始選擇手術治療橈骨遠端C型骨折，其可以恢復骨折關節面的平整性，進而預防術后并發癥的發生[3]。但也有研究表明，手術可導致術后并發感染，且內固定失敗及骨不連等手術并發癥的發生率也較高，不利于患者的預后[4]。為了進一步探討石膏外固定與切開復位內固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果差異，本研究對我院橈骨遠端C型骨折患者分別采用石膏外固定與切開復位內固定治療，并對治療后的骨折愈合時間、腕關節功能恢復情況進行了分析比較，為臨床上提供了理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在本院進行診治的86例年齡大于等于60歲的橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，根據治療方法分為手術組和保守組。手術組42例，男24例，女18例；年齡60～86歲，平均(72.6±8.2)歲；左側25例，右側17例；根據Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。保守組46例，男27例，女19例；年齡60～85歲，平均(71.3±7.4)歲；左側23例，右側23例；根據Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例。兩組患者年齡、性別、Kinrk Jupiter分型、骨折分側差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 a)患者具有明確的外傷受傷史；b)患者受傷至手術時間小于1周；c)入院后經X線、CT檢查證實為橈骨遠端C型骨折；d)年齡范圍大于等于60歲；e)患者的手術資料、術后隨訪資料完整。

1.2.2 排除標準 a)病理性骨折患者；b)合并嚴重的肝腎疾病患者；c)開放性創傷患者，合并組織缺損、神經及大血管損傷的患者；d)既往具有腕關節、上肢功能障礙的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 切開復位內固定 患者取仰臥位，常規臂叢神經阻滯麻醉，以掌側入路并選取前臂旋后位，于腕部橈動脈和橈側腕屈肌之間作縱切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開橈側腕屈肌和橈動靜脈，骨膜下剝離并牽開旋前方肌，切開關節囊和韌帶后顯露橈骨掌側骨折斷端及橈骨遠端關節面。利用小型骨膜起子撬撥骨塊進行復位，先用復位鉗或克氏針臨時固定，再根據需要選擇合適的“T”型解剖鋼板，放置合適后螺釘固定。檢查骨折固定穩固，沖洗切口后逐層關閉切口。術后應用3 d抗生素以預防感染。

1.3.2 手法復位外固定 患者取坐位或平臥位，利多卡因行局部浸潤麻醉，采用雙人復位法進行復位：一名術者握住患側肢體的大小魚際，另一名術者雙手環抱患肢前臂進行拔伸牽引，然后根據患者的骨折情況進行成角反折，并在牽引下持遠端尺側擠壓或橈側擠壓。復位成功后選擇合適的石膏進行外固定，2周后復查X線觀察有無移位。手法復位并固定4～6周后，拆除石膏并進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 術后復位效果對比：骨折的畸形、移位完全得到糾正，骨的正常解剖結構得到恢復，對位和對線良好，患側肢體縮短長度較健側小于等于1 cm；對比兩組患者的平均骨折愈合時間，臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續性骨痂已經形成，骨折線模糊，外固定解除后上肢可平舉1 kg重物1 min。

術后6個月通過患側肢體X線測量患者的腕關節掌傾角、尺偏角、橈骨長度值。術后6個月對比兩組患者的腕關節功能，采用Cooney評分進行腕關節功能評價，該評分標準主要包括患側肢體疼痛、握力、活動度、功能狀況、背伸/掌屈活動度，以上五個方面評分相加，總分為100分，優為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為小于65分。

2 結 果

2.1 手術基本情況 手術組和保守組兩組患者術后經X線檢查均達到骨折術后復位標準，隨訪時間6～8個月，手術組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者的骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，兩組患者的骨折愈合時間差異無統計學意義(t=1.562，P>0.05)。

2.2 術后6個月兩組患者的腕關節X線測量結果 術后6個月，手術組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 術后6個月兩組患者腕關節X線測量結果

2.3 術后6個月兩組患者的腕關節功能評價 術后6個月手術組患者的腕關節功能優良率85.70%，顯著大于保守組患者的60.90%，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 術后6個月兩組患者的腕關節功能評價

2.4 兩組患者的手術并發癥比較 手術組患者的手術并發癥發生率7.14%與保守組患者的10.87%比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者的手術并發癥比較

2.5 典型病例 a)69歲男性患者，跌倒致左腕腫痛活動受限1h入院，經X線片及CT檢查為左橈骨遠端C型骨折，于臂叢麻醉下行切開復位鎖定鋼板內固定術，術后復查X線片解剖復位，術后6個月腕部功能恢復良好。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。b)74歲女性患者，跌倒致左腕腫痛活動受限3h，經X線片及CT檢查為左橈骨遠端C型骨折，于局麻下行手法牽引閉合復位石膏外固定術，術后6周拆除石膏行功能鍛煉，術后6個月腕部功能基本恢復稍僵硬。典型病例手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

橈骨遠端骨折是一種較為常見的骨折類型，多發于中老年人群，且發病率較高，占所有骨折的20%。隨著我國老齡化的日益加重，橈骨遠端骨折的發病人數也在持續增多，嚴重威脅著人們的生命健康[5-6]。橈骨遠端骨折主要是指發生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，而此處為松質骨和皮質骨的交界處，屬于力學結構薄弱區，極易發生骨折，而老年人的骨質較為疏松，發生骨折的概率更大[7-8]。橈骨遠端骨折的發生原因主要為直接暴力和間接暴力，其中跌倒摔傷、墜落等為主要原因，臨床上也多把橈骨遠端骨折分為關節外骨折(A型)、部分關節內骨折(B型)及復雜關節內骨折(C型)，也可根據骨折關節面的情況分為0級(關節面平整或小于1 mm的塌陷)、Ⅰ級(1～2 mm的塌陷)、Ⅱ級(2～3 mm的塌陷)、Ⅲ級(大于3 mm的塌陷)[9-10]。橈骨遠端骨折不但會影響患者的前臂功能，還會導致其腕關節及肘關節功能異常，進而影響患者的生活[11]。

目前臨床上治療橈骨遠端骨折的方式主要有保守治療和手術治療兩種，但針對治療方式的選擇卻一直飽受爭議。保守治療即為非手術治療，其主要是通過手法復位后石膏外

圖1 術前正側位X線片示左橈骨遠端C型骨折 圖2 術前CT示左橈骨遠端C型骨折 圖3 治療后1周X線可見復位良好，固定牢固

圖4 復位前正側位X線片示左橈骨遠端C型骨折 圖5 復位前CT示左橈骨遠端C型骨折 圖6 復位后6周拆除石膏外固定后X線片示尺偏掌傾角略丟失

固定進行治療，雖然關節面不平整，但結合日后的康復理療也可得到良好的效果，且操作簡單，花費也低[12]。但也有學者認為[13]，保守治療只能針對橈骨遠端簡單、穩定的關節外骨折進行治療，而對關節內骨折患者治療后容易發生骨折端再移位，患者也無法進行早期的功能鍛煉，其恢復較慢。

隨著內固定技術的不斷發展，手術治療橈骨遠端骨折的效果也越來越好，醫師可根據患者的自身情況、骨折類型、移位程度、粉碎程度、致傷能量、軟組織損傷情況等選擇最佳的治療方法，從而獲得最滿意的效果[14]。研究表明[15]，切開復位內固定治療橈骨遠端關節內骨折的效果更好，其能恢復關節面的平整性，進而防止術后各種并發癥的發生。但也有學者認為，手術是一種醫源性的創傷，且內固定材料還需二次手術取出，容易導致并發感染。

為了進一步探討保守治療與切開復位內固定手術治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果差異，本研究選取了我院橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，其中42例患者采取切開復位內固定手術治療(手術組)，46例患者采取手法復位后石膏外固定治療(保守組)，對比兩組患者的骨折愈合時間、腕關節功能恢復情況。研究結果表明，手術組和保守組兩組患者術后經X線檢查均可達到骨折術后復位標準，手術組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者的骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，提示手術治療和保守治療均能有效復位骨折，且骨折的愈合效果均較好。但術后6個月觀察時發現，手術組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，提示手術組患者腕關節的恢復效果更好，其原因可能是手術治療可有效恢復關節面的平整性，有利于腕關節的恢復。同時發現，術后6個月時手術組患者的腕關節功能優良率85.70%顯著大于保守組患者的60.90%，提示手術患者的腕關節功能恢復效果更好，其在手術后可較早進行功能鍛煉，有利于腕關節功能的恢復。進一步觀察發現，手術組患者的手術并發癥發生率7.14%與保守組患者的10.87%比較，差異不具有統計學意義，提示手術治療橈骨遠端C型骨折并不會增加手術并發癥，其安全性較好。但本研究的樣本較小，且均為C型骨折，分級多為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，對于手術治療的適應證、禁忌證以及相同分級患者采用兩種治療方式的效果比對還有待進一步的深入研究。

綜上所述，老年橈骨遠端C型骨折患者在無手術禁忌證的情況下，采用切開復位內固定手術治療更有利于腕關節功能的恢復。

[1]Yi L，Li S，Wang M.A classification and grading system for Barton fractures[J].Int Orthop，2016，40(8)：1725-1734.

[2]Huang PB，Wang QC.Clinical analysis of absorbable screws in the treatment of Barton fracture[J].Clinical Medicine，2015，13(80)：55-63.

[3]沙良寬，陳慶玉，孫靈通，等.外固定支架與掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折的療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(6)：683-687.

[4]石展英.橈骨遠端骨折手術治療進展[J].中國醫師雜志，2014，16(5)：710-712.

[5]Sahito B，Tariq SM，Mamji F，et al.Outcome of open reduction and internal fixation of volar barton fracture treated with Buttress plate[J].Rawal Medical Journal，2015，44(6)：232-235.

[6]Kulshrestha V.Neglected volar barton fracture dislocation -a case report[J].J Orthop Trauma，2015，33(14)：1521-1523.

[7]朱景航.LCP對橈骨遠端不穩定骨折療效探析[J].中國中醫骨傷科雜志，2015，23(7)：55-56.

[8]唐烽明，侯世科，樊毫軍，等.三柱理論治療尺橈骨遠端骨折32例分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2014，10(9)：874-875.

[9]張慧麗，石敏.護理干預對骨質疏松性橈骨遠端骨折復位后腕關節功能恢復的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19(23)：227-228.

[10]趙奇，劉世清，明江華，等.橈骨遠端骨折夾板外固定治療對腕關節功能恢復的影響因素分析[J].臨床外科雜志，2015，23(5)：343-346.

[11]田勇，劉成，馬驍.關節鏡技術輔助外固定架治療老年橈骨遠端骨折[J].創傷外科雜志，2015，17(2)：171-171.

[12]于占勇，李力更，劉會仁.橈骨遠端骨折的診治進展[J].創傷外科雜志，2014，16(2)：176-179.

[13]陳軼強，孫斐予，黃志儉.改良手法復位夾板固定治療橈骨骨折的臨床療效[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18(21)：116-118.

[14]Haus BM，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults：reexamined as evidence-based and outcomes medicine[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(12)：2984-2991.

[15]Trumble TE，Schmitt SR，Vedder NB，et al.Factors affecting function out come of displaced intra，articular distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am)，1994，19(2)：325-340.

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2016-11-15

孫歡(1980- )，男，主治醫師，上海楊思醫院骨科，200126。

孫歡，王迪，吳偉，等.橈骨遠端C型骨折石膏外固定與切開復位內固定的療效對比[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：447-450.