CT引導脊椎骨折PKP手術與C型臂透視下手術效果比較

馬德全，王濤，張偉

(北京316醫院骨科，北京 100093)

CT引導脊椎骨折PKP手術與C型臂透視下手術效果比較

馬德全，王濤，張偉

(北京316醫院骨科，北京 100093)

目的 研究術前CT定位在骨質疏松性椎體骨折患者椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)中的臨床價值。方法 研究對象選取我院2012年8月到2014年6月間收治的82例骨質疏松性椎體骨折患者，所有患者均經X線診斷和分型，采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組各41例，對照組患者采用X線機透視下PKP治療，觀察組患者采用CT定位引導下PKP治療。比較兩組患者術前、術后1周、術后1年、術后2年損傷椎體的椎體Cobb角、平均高度、疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)，同時比較手術前后的生活質量和術后各項并發癥發生率。結果 術后1周、1年、2年觀察組的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、ODI指數及Cobb角均明顯低于對照組(P<0.01)，而椎體高度明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組術后的各項生活質量評分均明顯優于對照組(P<0.01)，觀察組的骨水泥滲漏、1年后非相鄰節段骨折及2年后相鄰節段骨折等并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結論 術前CT定位用于骨質疏松性椎體骨折患者PKP中，可明顯提高手術操作精確度，有效改善患者疼痛及活動能力，提高椎體穩定性，且能減少并發癥發生，具有重要的臨床價值。

術前CT定位；骨質疏松性椎體骨折；椎體后突成形術；臨床療效

骨質疏松是一種多因素造成的骨病，是以骨組織顯微結構受損，骨質中礦質成分比例降低，單位體積內骨質生成小于減少為特征的一組全身代謝性疾病。主要好發于老年女性患者中，隨著社會老齡化加重，其發病率也逐漸提高，是全社會亟待解決的問題之一。有調查統計顯示[1]，許多老年人都有不同程度的骨質疏松，而在70歲以上的老年人中的患病率高達50%。骨質疏松患者骨代謝失代償，骨量不斷減少，骨微觀結構[2]發生改變，骨脆性增加，在輕微外傷或無明顯外傷作用下即可發生骨折。椎體是其骨折的好發部位，臨床表現為腰背的疼痛劇烈、行走困難等癥狀，嚴重影響生活質量，隨著病情進展甚至可導致死亡。因此，加強早期診斷和早期治療在臨床的意義重大。椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療骨質疏松性椎體骨折主要方法，其操作常依靠X線引導進行，但臨床研究發現[3]，X線機引導透視骨的層次性差，椎骨的解剖結構無法清晰顯示，嚴重影響進針的角度和深度的精確度，造成手術質量的降低，且易引發神經損傷等并發癥[4]。隨著影像學技術的發展，有研究提出采用術前CT定位引導下PKP能有效解決術中骨層次不清楚問題，主要依靠其成熟二維和三維技術，可更為清晰和完整地顯示人體骨骼的結構，從而輔助手術人員進行手術[5]。為研究其具體的臨床價值，本文選取我院82例患者進行調查研究，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2012年8月到2014年6月間收治的82例骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，所有患者均經X線診斷和分型，納入標準[6]：a)均滿足臨床骨質疏松性椎體骨折的診斷標準；b)無外傷史及有輕微外傷史，具有腰背持續疼痛、活動受限等典型臨床癥狀；c)X線及其他影像學檢查證實為新鮮骨折；d)均為單一節段骨折；e)無脊髓及神經根的受損、感覺障礙及二便失禁等神經癥狀；f)所有患者均了解本研究并簽署知情同意書。排除標準[7]：a)合并脊髓神經根受損；b)患有惡性腫瘤或精神疾病患者；c)合并嚴重心腦血管，肝、腎、肺等器官功能疾病；d)疾病引起的繼發性骨折患者；e)不配合治療或因個人因素無法繼續進行治療的患者。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組各41例。觀察組患者41例，其中男性7例，女性34例；年齡55～83歲，平均年齡(64.44±7.82)歲。骨折部位T4～10有13例，T11～12患者有22例，L1～4有6例；對照組患者41例，其中男性9例，女性32例；年齡53～81歲，平均年齡(63.26±6.38)歲。骨折部位T4～10有15例，T11～12患者有21例，L1～4有5例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 對照組患者采用C型臂X線機透視，行PKP成形術。觀察組患者取俯臥位于CT手術床上，術前常規給予鎮靜劑和止痛劑，常規消毒鋪巾后采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。患者在CT引導下于椎體單側椎弓根處穿刺達椎體，透視示位置良好后置入球囊穿刺針，進針位置可取橫突和上關節突的交界點，插入深度以距椎體前緣1 cm為最佳點，進針后外展角度大約20°。插入穿刺針后套入套管，將通道擴大，將其放在椎體前中部，注入造影劑，CT透視可見椎體內囊狀高密度影。球囊擴張后觀察壓力與病變的椎體支撐形狀，當病變椎體高度恢復時或者壓力達到球囊壓力上限后取出球囊，經CT透視注入骨水泥，骨水泥在攪拌好大約5 min后進入拔絲期時注入，當骨水泥在椎體內彌散至椎體后緣時停止注射，見圖1～2。注射劑量大約3 mL左右，當無滲漏發生時可盡可能多注入從而保證良好的止痛效果。拔出注射裝置后傷口縫合，填蓋無菌敷料，觀察患者活動情況和生命體征。當確定患者生命體征平穩后可結束手術送回病房。患者于術后2 d可開始下地活動。CT定位應用在觀察組中主要起模擬手術路徑作用，從而確保進針點、進針深度、進針角度準確無誤。通過CT圖像為重建技術，可以避免患者或術者造成的穿刺誤差以及觀察骨水泥在椎體內的情況。

圖1 術中CT引導下左右進針位置，斜線表示進針的角度和深度，與皮膚交點為進針點 圖2 術中CT引導下上下進針位置，斜線表示進針深度，與皮膚交點為進針點

1.3 觀察指標 a)比較兩組患者術后治療的臨床療效，患者術前、術后1周、術后1年、術后2年損傷椎體的椎體Cobb角、平均高度、疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)[8]；b)比較兩組患者術前及術后的生活質量；c)比較兩組患者術后神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 評價標準[9]

1.4.1 Cobb角、椎體平均高度評價 行X線檢查測量Cobb角角度，并根據椎體平均高度測量方法進行椎體平均高度的評價。

1.4.2 疼痛和活動能力評價 疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評定，活動能力采用ODI進行評定。

1.4.3 生活質量評價 生活質量評分按照生活質量量表進行評價，選取8個代表性的維度，每個維度滿分為100分，軀體疼痛評分越低生活質量越好，其余指標分數越高生活質量越好。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后的VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較 兩組術前的VAS評分、ODI指數、椎體高度及Cobb角比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1年、2年，觀察組患者的VAS評分、ODI指數及Cobb角均顯著低于對照組(P<0.01)和手術前(P<0.01)，椎體高度則明顯高于對照組(P<0.01)和手術前(P<0.01)。兩組患者手術前后VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較見表1。

2.2 兩組患者各項生活質量指標評分比較 兩組患者術前的生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力等生活質量指標評分比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組患者術后的軀體疼痛評分明顯低于對照組患者(P<0.05)，其余指標均明顯高于對照組患者(P<0.05)。兩組患者各項生活質量指標評分比較見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者的骨水泥滲漏、1年后非相鄰節段骨折及2年后相鄰節段骨折等并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，但神經系統損傷發生率比較無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術后并發癥發生率比較見表3。

3 討 論

骨質疏松是骨科上比較常見的疾病之一。臨床上，該疾病具有起病隱匿、病情嚴重等特點。目前的研究表明[8]，骨質疏松長期發病會影響骨的形成與代謝，增加患者骨折的發生率，且該病多發于中老年人群，由于老年患者生活能力及機體抵抗力的降低，嚴重影響患者的生活質量。因此，早期有效的診斷和治療對改善患者的骨功能，提高生活質量意義重大。開放性手術是傳統的治療方法，但研究顯示其對身體狀況要求高，且術后功能恢復情況不理想，存在較高的手術風險，因此現階段已逐漸被取代。PKP成形術[10]是現臨床工作中公認有效的手術方法，大量研究已證實，其具有風險低、術后恢復情況好、并發癥發生率低等優點，目前在臨床得到廣泛開展。但術中穿刺進針、灌注骨水泥等技術[11]需要靠現代成像技術的支持，X線機引導是目前常用的成像技術。臨床實踐發現，該技術清晰度層次性較差，易造成術中辨識不足，影響手術成功率及術后恢復情況。隨著影像學技術發展，采用CT引導PKP術已在臨床得到開展，在該手術中利用其成熟的二維重建技術，通過CT設備不斷采集CT圖像進行二維重建，將椎骨的解剖結構、解剖位置[12]和椎管內的組織形態顯示在熒屏上，引導術者術前正確測量進針點、進針角度和深度，消除術中患者因身體移動或患者自身結構改變而引起的路徑變化，手術過程中也可多次進行CT掃描，觀察骨水泥的彌散情況從而對癥處理，這使得手術操作更為精確，從而提高手術質量。

表1 兩組患者手術前后的VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較

表2 兩組患者各項生活質量指標評分比較分)

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較(例)

CT引導下PKP成形術的技術核心在于在正確的引導下進行穿刺、球囊擴張和骨水泥注入，這要求術者在CT透視的情況下能夠熟練掌握并辨別椎骨的解剖，現多采用椎弓根外上方、上關節突的外下緣進針的手法[13]。進針后穿刺針的角度和深度也應準確把握，文獻中報道進針后外展角度以15°～25°為宜，大約深度為3 cm左右[14]。進入椎體后進行球囊擴張，觀察壓力，之后注入骨水泥，以往研究中顯示術后骨水泥滲漏率高達40%，而在透視狀態下能夠更好把握骨水泥注入的量和壓力，從而防止壓力過高而滲漏至椎骨旁甚至椎管內[15]。目前CT引導下PKP已逐漸得到推廣，但與X線機的比較研究較少，本研究筆者就采用CT引導和X線機引導進行研究，結果顯示：兩組術后VAS評分、ODI指數、椎體高度和Cobb角比較，觀察組患者明顯優于對照組患者(P<0.05)；術后觀察組患者的生活質量要優于對照組患者(P<0.05)；術后并發癥除神經系統損傷比較兩組差異無統計學意義，其余并發癥發生的例數觀察組患者均明顯低于對照組患者(P<0.05)，這與多數文獻報道基本一致。該手術方法的優點就在于有層次的顯示椎骨內的解剖結構和位置，從而幫助術者更好地識別結構進行手術。

綜上所述，術前CT定位用于骨質疏松性椎體骨折患者PKP中，可明顯提高手術操作精確度，有效改善患者疼痛及活動能力，提高椎體穩定性，且能減少并發癥發生，具有重要的臨床價值。

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1008-5572(2017)05-0441-04

R683.2

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2016-11-17

馬德全(1963- )，男，副主任醫師，北京316醫院骨科，100093。

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