無放射學異常頸脊髓損傷16例臨床分析

雷飛，何雯，楊函，馮大雄*，康建平，楊劍，周慶忠

(1.西南醫科大學附屬醫院脊柱外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學圖書館，四川 瀘州 646000)

臨床經驗

無放射學異常頸脊髓損傷16例臨床分析

雷飛1，何雯2，楊函1，馮大雄1*，康建平1，楊劍1，周慶忠1

(1.西南醫科大學附屬醫院脊柱外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學圖書館，四川 瀘州 646000)

目的 分析頸椎管狹窄(cervical canal stenosis，CSS)無放射學影像異常的脊髓損傷(spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma，SCIWORET)患者的特點，評估四肢功能恢復情況。方法 回顧性分析2009年5月至2013年6月我科收治的頸脊髓損傷患者175例，發現其中16例為頸椎管狹窄無放射學異常脊髓損傷患者，男9例，女7例；年齡35～86歲，平均65.7歲。所有病例Torg比值小于0.8，脊髓椎管比值(medullary canal ratio，MCR)大于0.65，無頸椎骨折脫位，關節突交鎖。美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓功能分級：A級3例，B級4例，C級4例，D級5例。11例手術治療，5例采取保守治療。由同一醫生評估患者四肢損傷后1周、1個月、6個月和1年ASIA運動評分(ASIA motor score，AMS)和ASIA感覺評分(ASIA sensory score，ASS)，并進行統計學分析。結果 ASIA分級A級2例死亡，B級、C級以及1/2D級患者均恢復1級。1例79歲患者(病例8)和1例74歲患者(病例12)在損傷后1個月內死亡，1例患者(病例7)術后失訪。2例死亡患者均為完全四肢癱，神經損傷平面C4、C5。損傷后1年AMS上升(11.3±3.1)分，運動評分恢復率39.4%，AMS恢復最顯著在傷后1周到1個月(6.6分或28.2%)，傷后1～6個月恢復0.8分或4.8%，60歲以下患者恢復程度(12.6±4.4)分大于60歲以上患者(8.1±3.6)分(P<0.05)。損傷后1年ASS上升(14.3±4.0)分，感覺評分恢復率38.6%，ASS恢復最顯著在傷后1周(8.7分或32.0%)，傷后1～6個月恢復0.2分或1.2%，60歲以下患者恢復程度(14.7±5.2)分大于60歲以上患者(8.1±5.3)分(P<0.05)。結論 不全四肢癱患者神經與四肢功能恢復主要在受傷后前6個月，完全四肢癱患者受傷后早期死亡率高。

頸椎管狹窄；無放射學異常；脊髓損傷；功能恢復

無放射學影像異常的脊髓損傷(spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma，SCIWORET)通常定義為：存在脊髓損傷的臨床表現，而在X線和CT掃描中卻沒有骨折或脫位。大多數SCIWORET患者，尤其是老年人，在受創傷前本身就存在頸椎退行性改變，如頸椎小關節退變、后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚，從而導致頸椎管矢狀徑變窄和脊髓受壓[1]。有關頸椎管狹窄無放射學異常脊髓損傷的報道不多，2009年5月至2013年6月，我科收治的頸脊髓損傷患者175例，發現16例為頸椎管狹窄無放射學異常脊髓損傷患者，采取手術與保守治療，取得了一定的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中，男9例，女7例；年齡35～86歲，平均65.7歲。納入標準包括患者有四肢癱瘓表現，X線及三維CT顯示無頸椎骨折脫位，關節突交鎖，Torg比值小于0.8，脊髓椎管比值(medullary canal ratio，MCR)大于0.65。排除標準包括患者有四肢癱瘓表現，伴有骨折脫位，關節突交鎖，后方韌帶復合體損傷，不伴有頸椎管狹窄。脊髓功能ASIA分級：A級3例，B級4例，C級4例，D級5例。一半患者為脊髓中央綜合征(8例)，神經損傷平面主要在C4(6例)、C5(8例)、C6(2例)。4名患者損傷前已經存在癱瘓和/或上肢和/或下肢力量減弱。主要損傷原因為高處墜落7例，其次為跌倒5例，其他損傷因素包括交通事故、游泳等4例(見表1)。10例為單純脊髓損傷，6例伴有復合損傷，如頭顱損傷、四肢骨折等。入院時16例患者均安置尿管以預防尿儲溜，1年后6例仍有泌尿系統功能紊亂，4例有尿儲溜，其中1例永久性安置尿管，1例為神經源尿失禁。

頸椎管狹窄(cerrical canal stenosis，CSS)最易受累節段為C4、C5。CSS患者中包括于頸椎小關節退變7例，后縱韌帶骨化4例，先天性CSS 3例，伴有頸椎間盤脫出2例。MRI檢查顯示脊髓受累情況，局部T1WI呈低信號，T2WI和抑脂相呈高信號。1例74歲和1例79歲患者在損傷后1個月內死亡，2例死亡均為完全四肢癱，損傷平面C4和C5。完全四肢癱死亡率明顯高于不全癱，差異有統計學意義(P<0.05)，年齡死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 所有患者具體情況比較

1.2 治療方法 11例患者中8例一期行前路椎間盤或椎體切除植骨內固定術；3例行后路單開門椎板擴大成形術，該手術方式用于壓迫在3個節段及以上的患者；2例術后行氣管切開術。9例為不全癱，損傷后平均14 d才行減壓手術治療(7～24 d)；2例為全癱，分別在受傷后12 d和30 d行手術治療。5例(4例為不全癱，1例為全癱)患者年齡大于74歲，且合并呼吸系統疾病，對手術耐受能力差采取保守治療。保守治療包括頸圈保護，脫水劑減輕脊髓水腫，肌注鼠神經生長因子30 μg/qd。

1.3 療效評估 患者急診入院后由同一醫生在1周、1個月、6個月和1年進行評估。神經損傷程度采用ASIA標準，分別評估其ASIA運動評分(ASIA motor score，AMS)和ASIA感覺評分(ASIA sensory score，ASS)，運動恢復百分比采用Waters等[2]提出的計算公式[(AMS365-AMS0)/(100-AMS0)]×100%。AMS0和AMS365分別代表損傷時和損傷后1年的AMS。感覺恢復百分比采用相同的計算公式[(ASS365-ASS0)/(112-ASS0)]×100%。ASS0和ASS365分別代表損傷時和損傷后1年的ASS。

1.4 并發癥 術后2例并發尿路感染，1例并發褥瘡，1例并發肺部感染，1例并發深靜脈血栓。7例(44%)早期出現神經根性疼痛。5例出現上肢感覺障礙，2例出現下肢感覺障礙，4例出現上肢肌張力高，2例出現下肢肌張力高。

2 結 果

ASIA分級A級2例死亡，B級、C級以及D級的一半均有1級的恢復。損傷后1年AMS上升(11.3±3.1)分，運動評分恢復率39.4%，AMS恢復最顯著在傷后1周到1個月(6.6分或28.2%)，傷后1～6個月恢復0.8分或4.8%，60歲以下患者恢復程度(12.6±4.4)分大于60歲以上患者(8.1±3.6)分(P<0.05)。損傷后1年ASS上升(14.3±4.0)分，感覺評分恢復率38.6%，ASS恢復最顯著在傷后1周(8.7分或32.0%)，傷后1～6個月恢復0.2分或1.2%，60歲以下的患者恢復程度(14.7±5.2)分大于60歲以上患者(8.1±5.3)分(P<0.05，見表2)。

典型病例為62歲男性患者，因跌倒后出現四肢感覺運動功能障礙3 d入院，ASIA D級。術前頸椎正、側位，過伸、過屈位X線片未見頸椎骨折脫位，MRI T2像提示C3～5椎體前方軟組織影高信號，C3～6節段椎管狹窄，頸脊髓呈“串珠樣”改變。患者受傷后9 d行頸椎前路C3～4椎間盤切除，C5椎體次全切。術后1年隨訪內固定位置良好，神經功能恢復到ASIA E級。手術前后影學資料見圖1～5。

表2 不同時間段感覺與運動恢復情況

圖1 術前頸椎正側位X線片未見頸椎骨折脫位

圖2 術前頸椎過伸、過屈位X線片未見頸椎骨折脫位

圖3 術前MRI示C3～5椎體前方軟組織影高信號，C3～6節段椎管狹窄，頸脊髓呈“串珠樣”改變

圖4 術后正側位X線片示C3～4椎間盤切除，C5椎體次全切

圖5 術后1年正側位X線片示內固定位置良好

3 討 論

3.1 頸椎管狹窄的測量 側位X線片上椎管前后徑小于12 mm提示CSS的存在[3]。目前多采用由Torg在1986年提出的Torg比值，它是測量標準側位椎管前后徑和椎體中部前后徑的比值[3-4]。若Torg比率小于等于0.8則提示存在椎管狹窄，其敏感性為93%[4]，但它受頸椎椎體形態，患者性別、民族等因素影響會出現假陽性。因此，Castinel等[5]提出MCR，它是測量MRI T2加權相椎間盤平面脊髓前后徑與椎體中部前后徑的比值，它可以評估脊髓儲備空間大小。Castinel同時認為在過伸型損傷時，椎管前后徑減少30%，如果脊髓占椎管的2/3，其受損傷的風險就很大[5]。這就是當MCR大于0.65時就考慮有CSS的存在。在我們的研究中還沒有發現兩者之間存在某種關聯性。

3.2 頸椎管狹窄無放射學異常脊髓損傷患者的特點及其預后 頸椎骨折和脫位是由巨大的暴力導致，與之不同的是：SCIWORET卻是由輕微的創傷導致[2]，其脊髓損傷的機制為頸椎小關節退變、椎體后緣骨刺形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等。頸脊髓在受傷前就存在“錢夾樣”壓迫，在輕微外力作用下往往就導致嚴重的頸脊髓損傷，通常是由頸椎過伸性損傷引起。其在X線和CT掃描中沒有骨折或脫位，MRI顯示椎間盤突出，椎前軟組織腫脹，脊髓內高信號。Waters等[2]提出老年性SCIWORET患者67%是頸脊髓中央綜合征。本組頸脊髓中央綜合征約占50%。

較早的研究證實受傷時全癱與不全癱的重要性[2，6]，特別是損傷平面以下針刺覺的存在[7]。在本組病例中3例全癱患者有2例死亡，全癱患者死亡風險明顯高于不全癱。1例74歲和1例79歲患者在治療過程中死亡告訴我們全癱高齡患者在損傷早期死亡風險很高。本組病例不全癱患者神經損傷以及功能恢復主要發生在傷后6個月內，76%運動恢復，98%感覺恢復，95%四肢功能恢復，我們的結論與之前的報道是吻合的[6]。不全癱患者不管是中央綜合征還是脊髓半切綜合征均有較好的愈合[6]。1年隨訪發現，69%患者不能行走或借助工具行走，81%患者存在部分或全部的握力減弱，67%患者遭遇泌尿系統功能障礙需安置尿管。與Waters等[2]報道的84%患者不能行走，74%患者遭遇泌尿系統功能障礙相近，但該文獻沒有提及握力減弱的情況。

減壓與穩定手術對神經損傷以及功能恢復的作用存在爭議[8-9]。主張手術治療者認為，該類損傷存在各種高危因素，早期減壓可以減輕脊髓水腫、降低髓內壓力，從而改善脊髓的血液循環，減少繼發性損害，頸椎內固定技術的應用，使頸椎獲得即刻的穩定，有利于脊髓功能的恢復。而主張非手術治療者認為，該類脊髓損傷大多為不完全損傷，無骨折脫位，頸椎的靜態不受影響，大多患者經保守治療可恢復大部分神經功能。不同的研究[9-10]表明，保守與手術治療在損傷后2年其恢復效果沒有差異，但早期手術能更快促進恢復，減少并發癥。本組病例觀察到早期手術既不能促進神經損傷與四肢功能的恢復，也不能減少內科并發癥。文獻報道并沒有足夠證據支持CSS的脊髓損傷(有骨折除外)應早期常規行手術治療。此外，圍手術期的相關并發癥更值得注意，尤其是老年患者。

本組病例中我們通過觀察患者損傷特征，損傷后1年內神經損傷及四肢功能恢復程度，得出以下結論：完全四肢癱患者有較高死亡率，不全癱患者神經損傷及功能恢復主要發生在損傷后6個月內。本組病例樣本量偏小，隨訪時間較短，結論的準確性有待于臨床工作中進一步驗證。

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1008-5572(2017)05-0437-04

R651.2

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2016-11-14

雷飛(1980- )，男，主治醫師，西南醫科大學附屬醫院脊柱外科，646000。

*本文通訊作者：馮大雄

雷飛，何雯，楊函，等.無放射學異常頸脊髓損傷16例臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：437-440.