158例股骨近端病變的外科治療方法

張軍良，周光新，樊根濤，施鑫，周幸*

(1.南京大學醫(yī)學院臨床學院，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

158例股骨近端病變的外科治療方法

張軍良1,2，周光新2，樊根濤2，施鑫2，周幸2*

(1.南京大學醫(yī)學院臨床學院，江蘇 南京 210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

目的 探討股骨近端病變的診斷、治療及預后。方法 對2001年1月至2014年12月在我院診治的158例股骨近端病變進行回顧性分析。惡性腫瘤36例，良性病變122例。惡性腫瘤主要采取瘤段擴大切除髖關節(jié)假體置換術。良性病變的手術治療主要采取病變刮除植骨內(nèi)固定術，良性侵襲性腫瘤選擇瘤段切除髖關節(jié)假體置換術。結(jié)果 隨訪6～60個月，平均29個月，共19例失訪。6例良性病變術后出現(xiàn)復發(fā)，惡性腫瘤中6例死亡，8例局部復發(fā)，6例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。術后根據(jù)國際保肢學會(international society of limb salvage，ISOLS)功能評分，良性病變平均25.1分；惡性腫瘤平均19.7分。結(jié)論 根據(jù)股骨近端病變的病理性質(zhì)、病變范圍選擇個體化手術治療，以減少局部病變復發(fā)，提高患者髖關節(jié)功能及改善預后。良惡性病變均可通過手術治療獲得滿意的髖關節(jié)功能。

股骨近端；骨腫瘤；骨巨細胞瘤；外科治療

股骨近端的病變包括骨原發(fā)腫瘤、骨內(nèi)瘤樣病變及轉(zhuǎn)移性腫瘤等，其中以良性病變居多，惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤、漿細胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤較多見。股骨近端因解剖結(jié)構(gòu)及生物力學的特殊性，該部位出現(xiàn)病變易發(fā)生病理性骨折。本文針對我院診療的158例股骨近端病變進行回顧性分析，總結(jié)股骨近端病變的手術治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本組的158例患者中，男性100例，女性58例；年齡4～77歲，平均年齡38.6歲。惡性腫瘤主要生長在股骨頭、股骨頸、大粗隆及股骨轉(zhuǎn)子間等部位，一般累及多個部位，無明顯界限，大多數(shù)病例可見軟組織累及，其中3例惡性腫瘤包裹血管及神經(jīng)，2例惡性腫瘤侵及髖關節(jié)；良性病變一般范圍較小，以股骨頸及大粗隆多見，除1例良性侵襲性病變可見軟組織累及外，其余均未見軟組織累及，均未侵及髖關節(jié)。惡性腫瘤36例，病理類型包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、漿細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤；良性病變122例，病理類型包括骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、動脈瘤樣骨囊腫、骨母細胞瘤、骨樣骨瘤、骨巨細胞瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥及韌帶樣纖維瘤等。根據(jù)肌肉骨骼肌腫瘤Ennking分期[1]，惡性腫瘤11例處于Ⅰ期(其中Ⅰa期9例，Ⅰb期2例)，21例處于Ⅱ期(其中Ⅱa期7例，Ⅱb期14例)，4例處于Ⅲ期(其中Ⅲa期1例，Ⅲb期3例)；良性病變主要為1、2期，9例發(fā)生病理性骨折，3例良性侵襲性腫瘤病例為3期。本組病例中，以病理性骨折入院的26例，術后病理證實17例為惡性腫瘤，9例為良性病變，股骨頸是病理性骨折最好發(fā)的部位之一。

1.2 方法 良性病變的手術治療主要采取病變刮除植骨內(nèi)固定術，3例骨質(zhì)破壞范圍較大的行瘤段切除大段異體骨植入鋼板螺釘內(nèi)固定術，3例骨巨細胞瘤術后復發(fā)行瘤段切除髖關節(jié)假體置換術。高度惡性腫瘤主要采取瘤段切除髖關節(jié)假體置換術，本組病例中共24例患者選擇該術式，另有3例行髖關節(jié)離斷術，1例行半骨盆切除術，2例轉(zhuǎn)移性腫瘤行病變切除骨水泥填充內(nèi)固定術，處于Ⅰa期6例的低度惡性腫瘤行病變刮除植骨內(nèi)固定術。術后根據(jù)國際保肢學會(international society of limb salvage，ISOLS)功能評分評估髖關節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

122例良性病變中有13例失訪，109例隨訪6～60個月，平均29個月，大部分獲得滿意功能恢復。術后復發(fā)6例，其中3例復發(fā)骨巨細胞瘤行瘤段切除腫瘤假體置換，2例復發(fā)骨囊腫及1例復發(fā)骨母細胞瘤再次行病變擴大刮除植骨。36例惡性腫瘤中原發(fā)性惡性腫瘤30例，6例失訪，24例患者隨訪6～42個月，其中6例死亡，8例局部復發(fā)，6例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，4例無瘤生存；轉(zhuǎn)移性腫瘤6例，其中1例于半年、2例于1年內(nèi)均死于原發(fā)癌。對患者術后髖關節(jié)功能進行回顧性評估，根據(jù)ISOLS(Internation Society of Limb Salvage)功能評分[2]進行評估(見表1)，良性病變平均25.1分；惡性腫瘤平均19.7分。股骨近端良惡性病變手術治療后的髖關節(jié)功能評估差異無統(tǒng)計學意義(t=1.41，P>0.05)，均可通過手術治療獲得滿意的髖關節(jié)功能。

典型病例：a)21歲男性患者，入院前局部無痛，行走時發(fā)生股骨近端病理性骨折，在我院行病灶刮除植骨內(nèi)固定術，植骨材料為同種異體骨，術后病例結(jié)果為非骨化性纖維瘤，術后內(nèi)固定穩(wěn)定，骨質(zhì)愈合良好，髖關節(jié)功能良好，ISOLS評分29分，手術前后影像學資料見圖1～2。b)65歲男性患者，入院前右大腿上段偶感疼痛，行走功能未受限，未予重視，摔傷后出現(xiàn)病理性骨折，入院檢查提示右腎腫瘤，行瘤段切除髖關節(jié)假體置換術，術后病理為腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移，術后髖關節(jié)功能良好，ISOLS功能評分24分，手術前后影像學資料見圖3～4。

表1 股骨近端病變術后ISOLS功能評分結(jié)果

圖1 術前X線片示股骨近端病理性骨折 圖2 病灶刮除植骨內(nèi)固定術后X線片 圖3 術前X線片示股骨近端病理性骨折 圖4 瘤段切除髖關節(jié)假體置換術后X線片

3 討 論

3.1 股骨近端解剖 股骨近端范圍包括股骨頭、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及小段近端股骨干。股骨頸特殊解剖結(jié)構(gòu)包括頸干角、前傾角及股骨矩。頸干角成人為120°～140°，平均127°，兒童可大到160°[3]。前傾角出生時為25°～30°，隨著年齡增長前傾角逐漸減小，成年人前傾角為12°～15°。手術時需注意維持或恢復正常頸干角和前傾角，否則易造成術后髖內(nèi)、外翻畸形或髖關節(jié)脫位。股骨矩是直立負重時壓應力作用最大部位，股骨近端腫瘤可以破壞股骨矩，易造成病理性骨折。成人股骨頭血供主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈和圓韌帶動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支是營養(yǎng)股骨頭的最重要血管，供應股骨頭2/3的區(qū)域[4]。

3.2 手術方式的適應證 股骨近端無癥狀良性病變一般不需要手術治療，但需定期復查病變是否變化。如良性病變進行性增大、出現(xiàn)疼痛、累及股骨頸骨質(zhì)大于50%或有病理性骨折風險時，需選擇手術治療[5]。刮除植骨術是治療良性骨腫瘤的主要方法，該術式的主要適應證是位于骨端、干骺端、骨干等部位的局限性良性病灶，使用內(nèi)固定可防止發(fā)生骨折。良性侵襲性腫瘤，如骨巨細胞瘤，可根據(jù)腫瘤分期(3期)或易發(fā)生病理性骨折或復發(fā)，選擇行瘤段切除髖關節(jié)假體置換術[6]。瘤段切除髖關節(jié)假體置換術可保留一定的關節(jié)活動功能，主要適應證包括：軟組織內(nèi)侵犯范圍能夠滿足腫瘤學廣泛切除的要求，且能否穩(wěn)定重建的關節(jié)；主要的血管神經(jīng)束未受侵犯；患者有較好的生存預期且能耐受手術。股骨近端惡性骨腫瘤多選擇瘤段切除髖關節(jié)假體置換術；低度惡性骨腫瘤(部分Ⅰa期)可慎重考慮選擇瘤體切除植骨或骨水泥內(nèi)固定術，切除范圍需滿足要求；如惡性骨腫瘤與股骨近端周圍軟組織分界不清或包裹周圍血管神經(jīng)，可考慮行髖關節(jié)離斷術或半骨盆切除術。

3.3 股骨近端病變手術方式 良性病變或低度惡性腫瘤(部分Ⅰa期)可選用病變刮除植骨內(nèi)固定術。股骨頸病變多選擇Smith-Peterson入路，股骨轉(zhuǎn)子間選擇髖外側(cè)入路，可較容易暴露股骨近端結(jié)構(gòu)[7]。骨填充材料包括自體骨、同種異體骨或人工骨，一般較少使用骨水泥填充良性病變殘留空腔，骨水泥可即時穩(wěn)定，減低腫瘤復發(fā)率，但因非生物學重建，增加了術后骨折風險[8-9]。如空腔范圍較大，可使用帶肌蒂髂骨瓣植骨，利于骨質(zhì)愈合，本組5例患者使用該方法，均獲得良好愈合[10]。本組3例骨質(zhì)破壞范圍較大，選擇瘤段切除大段異體骨植入鋼板螺釘內(nèi)固定術，術后亦獲得良好恢復，但該方法不適用于股骨轉(zhuǎn)子間以上部位病變[11]。

瘤段切除假體置換術主要用于股骨近端原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及病理性骨折的保肢治療，易復發(fā)的良性侵襲性腫瘤，如骨巨細胞瘤，亦可考慮選用該手術方式。術前需評估腫瘤生長是否侵及重要血管神經(jīng)、軟組織累及范圍是否滿足切除需要及術后關節(jié)功能要求。該術式術后并發(fā)癥主要包括關節(jié)脫位、假體周圍感染、假體周圍骨折、髖臼骨退變、下肢不等長等[12]。Cho等[13]介紹了病變僅在股骨頭或頸內(nèi)病變時，使用傳統(tǒng)的全髖關節(jié)假體置換重建。兒童股骨近端惡性腫瘤患者可選擇使用可延長假體，研究提示無創(chuàng)性可延長假體雖然比有創(chuàng)性假體有許多優(yōu)勢，但有較多的并發(fā)癥[14]。

髖關節(jié)離斷術及半骨盆切除術的主要適應證是股骨近端惡性腫瘤保肢手術無法實現(xiàn)無瘤的手術邊緣，或腫瘤侵犯包裹周圍血管神經(jīng)。半骨盆切除術較髖關節(jié)離斷術的手術邊界更加安全。Keller J提出，該手術的主要目的是實現(xiàn)患者腫瘤局部治愈，因此適用患者應是腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、且術中能夠?qū)崿F(xiàn)無瘤手術邊界的病例[15]。術后常見并發(fā)癥包括出血、感染、皮膚和肌肉壞死及幻肢痛[16]。我科本組病例中，4例行髖關節(jié)離斷術或半骨盆切除術，病理診斷2例骨肉瘤，2例惡性纖維組織細胞瘤，術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術后使用假肢，患者可獲得一定的功能矯正[17]。

3.4 股骨近端良性侵襲性骨腫瘤的手術治療 良性侵襲性骨腫瘤的生長特性介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間，可累及髖關節(jié)內(nèi)。腫瘤1、2期可行病變刮除植骨內(nèi)固定術，術后需視情況考慮使用雙膦酸鹽輔助治療，可獲得滿意治療效果[18]。但有時因侵襲性強、易復發(fā)的特點，如腫瘤處于3期，需考慮行瘤段切除髖關節(jié)假體置換術。股骨近端骨巨細胞瘤首先考慮行病變刮除植骨內(nèi)固定術，髖關節(jié)功能較好，但該手術方法復發(fā)概率較高[19]。如出現(xiàn)關節(jié)內(nèi)溶骨性改變，需考慮行瘤段切除髖關節(jié)假體置換術，術后可獲得滿意的髖關節(jié)功能。本組病例中3例骨巨細胞瘤行病變刮除植骨內(nèi)固定術，術后復發(fā)均選擇行髖關節(jié)腫瘤型假體置換術，術后腫瘤治愈，且髖關節(jié)功能良好。復發(fā)骨巨細胞瘤可選擇腫瘤切除后骨水泥曠置術，如腫瘤未再復發(fā)，后選擇假體置換，該方法可避免假體植入后再次復發(fā)導致的手術困難[20]。

股骨近端病變以良性病變?yōu)橹鳎瑦盒阅[瘤較少見，原發(fā)惡性腫瘤以青少年多見，轉(zhuǎn)移性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤以中、老年人多見。髖關節(jié)與人體直立負重及行走功能相關，股骨近端病變易發(fā)生病理性骨折，需及早手術治療，手術方式既要防止病變復發(fā)，也要保持良好的髖關節(jié)功能。良性病變的手術治療主要以病變刮除植骨內(nèi)固定術為主，內(nèi)固定置入過程中，需注意股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生術后髖關節(jié)畸形及骨折。惡性腫瘤的手術治療主要采取瘤段切除髖關節(jié)假體置換術，如保肢手術不能確保無瘤的手術邊界，或腫瘤累及周圍重要血管神經(jīng)，可考慮行髖關節(jié)離斷術或半骨盆切除術。股骨近端良性侵襲性病變的手術處理有其特殊性，需根據(jù)病變侵襲范圍、病變生長特性、復發(fā)傾向及患者因素，制定合理的手術方案，盡可能提高患者髖關節(jié)功能及預后。良惡性病變均可通過手術治療獲得滿意的髖關節(jié)功能。

[1]Enneking WF，Spanier SS，Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma 1980[J].Clin Orthop Relat Res，2003(415)：4-18.

[2]郭衛(wèi).骨與軟組織腫瘤術后功能重建的評估標準[J].中華骨科雜志，2001，21(10)：635-636.

[3]Adekoya-Cole TO，Akinmokun OI，Soyebi KO，et al.Femoral neck shaft angles：A radiological anthropometry study[J].Niger Postgrad Med J，2016，23(1)：17-20.

[4]Seeley MA，Georgiadis AG，Sankar WN.Hip vascularity：A review of the anatomy and clinical implications[J].J Am Acad Orthop Surg，2016，24(8)：515-526.

[5]Tong Z，Zhang W，Jiao N，et al.Surgical treatment of fibrous dysplasia in the proximal femur[J].Exp Ther Med，2013，5(5)：1355-1358.

[6]Wijsbek AE，Vazquez-Garcia BL，Grimer RJ，et al.Giant cell tumour of the proximal femur：Is joint-sparing management ever successful?[J].Bone Joint J，2014，96(1)：127-131.

[7]陳濤，尚希福，賀瑞，等.髖關節(jié)內(nèi)側(cè)切口在股骨近端內(nèi)側(cè)病變手術中的應用[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：550-552.

[8]Zimmermann G，Moghaddam A.Allograft bone matrix versus synthetic bone graft substitutes[J].Injury，2011，42(Suppl 2)：16-21.

[9]鎬英杰，于磊，李志磊，等.同種異體骨與自體骨在骨缺損治療中的應用比較[J].實用骨科雜志，2015，21(7)：592-595；666.

[10]高明暄，李旭升，付曉燕，等.帶血供腓骨移植重建股骨近端溶骨性病變致骨缺損[J].中國矯形外科雜志，2015，23(15)：1351-1355.

[11]李建林，許建波，曾才銘，等.深低溫冷凍大段同種異體骨移植修復四肢骨腫瘤切除后大段骨缺損[J].臨床腫瘤學雜志，2004，9(3)：247-249.

[12]Calabro T，Van Rooyen R，Piraino I，et al.Reconstruction of the proximal femur with a modular resection prosthesis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26(4)：415-421.

[13]Cho HS，Lee YK，Ha YC，et al.Trochanter/calcar preserving reconstruction in tumors involving the femoral head and neck[J].World J Orthop，2016，7(7)：442-447.

[14]Torner F，Segur JM，Ullot R，et al.Non-invasive expandable prosthesis in musculoskeletal oncology paediatric patients for the distal and proximal femur.First results[J].Int Orthop，2016，40(8)：1683-1688.

[15]Keller J.Disarticulation of the hip and hemipelvectomy[M]//George European surgical orthopaedics and traumatology：The EFORT textbook.Berlin，Heidelberg：Springer Berlin Heidelberg，2014：4197-4209.

[16]Couto AG，Araujo B，Torres de Vasconcelos RA，et al.Survival rate and perioperative data of patients who have undergone hemipelvectomy：a retrospective case series[J].World J Surg Oncol，2016，14(1)：255.

[17]Houdek MT，Andrews K，Kralovec ME，et al.Functional outcome measures of patients following hemipelvectomy[J].Prosthet Orthot Int，2016，40(5)：566-572.

[18]張濤，張余，徐亮，等.以刮除植骨為主治療四肢骨巨細胞瘤的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志，2010，15(12)：1107-1109.

[19]徐明，張慧林，耿磊，等.股骨近端骨巨細胞瘤治療的多中心回顧性研究[J].中華骨科雜志，2014，34(11)：1110-1118.

[20]Klenke FM，Wenger DE，Inwards CY，et al.Recurrent giant cell tumor of long bones：analysis of surgical management[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(4)：1181-1187.

Surgical Treatments of Proximal Femoral Lesions in 158 Cases

Zhang Junliang1,2，Zhou Guangxin2，F(xiàn)an Gentao2，et al

(1.Department of Orthopedics，School of Medicine，Nanjing University，Nanjing 210002，China；2.Department of Orthopedics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，PLA，Nanjing 210002，China)

Objective To investigate the diagnosis，treatment and prognosis of lesions in proximal femoral.Methods 158 patients with proximal femoral lesions in our hospital fromJanuary 2001 to December 2014 were analyzed retrospectively.36 cases was diagnosed malignant tumors，and 122 cases was diagnosedbenign lesions.Malignant tumor mainly adopted the extended resection of tumor sections with hip arthroplasty.The surgical treatment of benign lesions mainly took the lesions scraping in addition to graft bone with internal fixation.Aggressive benign tumors

tumor segment resection and prosthetic replacement of hip joint.Results Followed up for 6 to 60 months，with an average of 29 months，19 cases were lost.6 cases of benign lesions developed postoperative recurrence.6 cases of malignant tumorsdied，8 cases appeared local recurrence，6 cases developed pulmonary metastasis.According to ISOLS score，the average score of benign lesion was 25.1，and malignant tumors was 19.7.Conclusion In order to reduce local disease recurrence and improve the patient's hip function and improve prognosis，the surgical treatments should be based on the pathological characteristics and the scope of proximal femoral lesions.Whether benign lesions and malignant tumors，patients could acquiregood hip joint function by surgery.

proximal femur；bone tumor；giant cell tumor of bone；surgical treatments

1008-5572(2017)05-0409-04

國家自然基金項目(81472508)；國家自然基金青年項目(81102039)；江蘇省自然科學基金項目(BK20141376)；江蘇省六大人才高峰項目(2014-WSW-042)；2015年度軍隊醫(yī)學科研計劃(15QNP023)；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題(2014028)；*本文通訊作者：周幸

R681.8

A

2016-12-27

張軍良(1989- )，男，研究生在讀，南京大學醫(yī)學院臨床學院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)骨科，210002。

張軍良，周光新，樊根濤，等.158例股骨近端病變的外科治療方法[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：409-412.