關節鏡治療肩關節脫位并肱骨大結節骨折的臨床研究

姜棚菲，馬張穩，高飛，苗強

(1.延安大學附屬醫院骨科，陜西 延安 716000；2.延安市人民醫院骨科，陜西 延安 716000)

關節鏡治療肩關節脫位并肱骨大結節骨折的臨床研究

姜棚菲1，馬張穩1，高飛1，苗強2*

(1.延安大學附屬醫院骨科，陜西 延安 716000；2.延安市人民醫院骨科，陜西 延安 716000)

目的 有效地對關節鏡下微創Herbert釘內固定與切開復位鋼板內固定對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的療效差異進行評價，同時探討其臨床作用機制，最終為臨床研究提供可靠、有效的循證醫學證據。方法 選取我院2014年1月至2015年6月收住的符合診斷標準的36例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者，分為關節鏡下微創Herbert釘組和切開復位鋼板內固定組，分別對兩組患者的平均手術時間、術中出血量、住院時間以及骨折愈合時間進行比較；同時對兩組治療后3個月UCLA評分和肩關節療效進行比較。結果 兩組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間方面關節鏡下微創Herbert釘組明顯優于切開復位鋼板內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)；骨折愈合時間：關節鏡下微創Herbert釘組骨折愈合時間為(9.36±0.64)周；切開復位鋼板內固定組的骨折愈合時間為(10.22±0.96)周，經統計學分析，t=-4.481，P=0.000，差異有統計學意義；兩組治療后3個月UCLA評分比較：關節鏡下微創Herbert釘的疼痛、肌肉肌力明顯優于切開復位鋼板內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)；在日常生活和滿意度方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)；總分方面差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后肩關節療效比較：治療后關節鏡下微創Herbert釘組優良率77.78%；切開復位鋼板內固定組優良率為66.11%，兩組優良率經統計學分析χ2=2.429，P=0.048，差異有統計學意義。結論 關節鏡下微創Herbert釘治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折具有診斷明確、操作安全、臨床療效確切以及患者依從性高等優勢，是一種治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折較為理想的微創治療方案，值得臨床應用。

肩關節脫位；肱骨大結節骨折；關節鏡；微創；Herbert釘；臨床療效

肩關節解剖結構的特殊性決定了其功能活動的重要性[1-2]。局部肌肉組織構成了其動力性穩定結構；關節盂唇復合體、盂肱關節結構共同構成了肩關節的靜力性穩定結構[3]。隨著我國人口老齡化、高能量損傷增加，肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者逐年增加[4]。手術治療主要是移位的大結節達到解剖復位而促使肩袖保持完整性，但術后需要較長時間的制動，易造成肩關節黏連；保守治療很難達到解剖復位。隨著手術器械和手術技術的進步，肩關節鏡不僅被作為診療關節內疾病強有力的工具，更是現代微創技術的發展與創新，與傳統的切開復位內固定技術相比，具有手術視野清晰、創傷小和恢復較快等優勢[5]。筆者對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者給予關節鏡下微創Herbert釘治療，療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年6月符合納入標準的36例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的患者，且根據Neer影像學分型[6]符合Ⅵ型(肱骨近端骨折合并肩關節脫位)者；其中男21例，女15例，年齡20～65歲，平均(43.26±14.37)歲。受傷原因：擠壓傷3例，高處墜落傷4例，交通事故傷16例，運動性損傷5例，摔傷5例，其它傷3例。根據電腦產生隨機數字表1︰1分為關節鏡下微創Herbert釘組(n=18)和切開復位鋼板內固定組(n=18)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 術前常規準備：a)關節鏡下Herbert釘內固定組。給予全身麻醉后先行肩關節的手法復位治療，然后囑患者采取沙灘椅體位，患者自然垂直手術床旁，應用1 mg腎上腺素與1 000 mL生理鹽水混合液對損傷局部皮膚進行沖洗，可調式水泵壓力維持在60 mm Hg，患者體位固定為外展45°～60°。前屈15°。對肩峰、喙突及肩胛岡部位進行術前標記，然后常規消毒、鋪洞巾、連接器械。后方入口為肩峰后角向下2 cm左右，向內側約1 cm；前上方入口：喙突外側，關節內位于肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌腱上緣之間；前下方入口：前上方入口外下約2 cm，關節內盡可能接近肩胛下肌腱上緣，前方兩個入口安裝套管，作為器械操作通道。于后方入口探入30°關節鏡按順序進行肩關節內探查，進入肩峰下關節囊，刨刀清理增生的滑囊及肩峰下間隙血腫，探查骨折斷端；可見關節盂唇-關節囊-韌帶復合體與肩盂分離、移位，前關節囊和韌帶組織松弛，并用刨刀和射頻行退變表面清理和關節軟骨損傷修補；檢查岡上是否有損傷，尤其是對于肩關節脫位患者，如有損傷給予金屬錨釘縫合修補岡上肌；前下方入口主要針對骨折斷端之間的血凝塊及軟組織進行清理，運用大量的生理鹽水沖洗骨折斷端，后關節鏡下復位器對骨折斷端進行復位，采用1.0 mm克氏針臨時固定，C臂機透視下觀察骨折有無明顯移位及斷端復位情況，復位滿意則通過導針緩慢置入兩枚Herbert釘，防止骨折塊劈裂；于前上方入口檢查肱盂關節，檢查關節腔是否合并其它損傷，如有損傷則關節鏡進行清理修補。b)切開復位鋼板內固定術。患者全麻(6例)和臂叢神經阻滯麻醉(12)例，首先行肩關節脫位手法整復術，術后仰臥位、患肩墊高或沙灘椅臥位，取胸大肌及三角肌間隙入路，切口長約12 cm，暴露肱骨大結節骨折處，根據骨折移位清理進行骨折斷端復位，對合并肩袖損傷的肱骨大結節可采用不可吸收縫線進行縫合固定復位，克氏針臨時固定，骨折斷端復位成功后肱骨外側植入肱骨近端鎖定鋼板，鋼板的近端比斷端接觸大，能夠完全覆蓋大結節骨折塊，尤其是對于粉碎性骨折；鋼板近端不能超過大結節頂點，近端2～3枚螺釘固定；遠端1～3枚螺釘固定；C臂機檢查骨折斷端固定牢固無移位，關節活動無受限后大量生理鹽水沖洗切口，依次關閉切口。

兩組術后給予非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antⅡnflammatory drugs，NSAIDs)。兩組術后1～3周進行上肢肌肉的等長收縮、被動肩關節功能鍛煉；術后6～8周可拆除懸吊帶，進行漸進式主動肩關節康復訓練，休息時懸吊帶保護患肢；第8周開始進行肩關節主動活動，聳肩、肩胛骨活動度訓練、爬墻、肩關節等長肌訓練和外展、內收、內旋、外旋、后伸、上舉等。兩組定期進行復查。并觀察兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間、骨折愈合情況，采用美國功能評分標準(University of California，Los Angeles score，UCLA)[7]評價肩關節的療效。優：≥34分；良：28～33分；可：21～27分；差：≤20分。

2 結 果

2.1 兩組平均手術時間、術中出血量及住院時間比較 關節鏡下微創Herbert釘組手術時間、術中出血量及住院時間方面與切開復位鋼板內固定組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 兩組骨折愈合時間的比較 關節鏡下微創Herbert釘骨折愈合時間為(9.36±0.64)周；切開復位鋼板內固定組骨折愈合時間為(10.22±0.96)周，經統計學分析，t=-4.481，P=0.000，差異有統計學意義。

2.3 兩組患者治療后3個月UCLA評分比較 關節鏡下微創Herbert釘組在日常生活、滿意度方面與切開復位鋼板內固定組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在疼痛、日常工作，活動范圍、肌肉肌力、總分方面關節鏡下微創Herbert釘組明顯優于切開復位鋼板內固定組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后3個月UCLA評分比較分)

2.4 兩組治療后肩關節療效比較 治療后關節鏡下微創Herbert釘組優良率77.78%，切開復位鋼板內固定組優良率為66.11%，兩組優良率經統計學分析χ2=2.429，P=0.048，差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組治療后優良率比較(例/%)

2.5 典型病例 58歲女性患者，主因“外傷致右肩關節腫痛伴功能活動受限1 d”在門診以“右肩關節脫位并肱骨大結節骨折”收住入院，入院查體：右肩關節明顯腫脹，皮色較深，皮溫略高，可見散在瘀斑，右肱骨大結節壓痛(+)，右肩關節彈性固定，橈動脈搏動可，行關節鏡下微創Herbert釘內固定，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示肩關節脫位合并肱骨大結節骨折 圖2 復位后X線片可見肱骨大結節骨折

圖3 術中關節鏡下可見骨折斷端復位滿意

圖4 術后復查X線片示內固定牢固

3 討 論

肱骨大結節骨折占肱骨近端骨折的20%，而伴隨肩關節脫位和肩袖撕裂的約占骨折的30%[8-9]。大結節是肱骨近端顯著骨性標志物，岡上、下肌和小圓肌的肌腱分別止于肱骨大結節的上中下三個部位。因此，外傷導致肩關節脫位牽拉岡上、下肌和小圓肌的肌腱，出現大結節的撕脫性骨折。由于特殊的解剖位置，手法復位難以達到精準的解剖對位，如手法復位不能精準的對骨折對位對線，造成局部應力不平衡和生物力學的改變，后期很容易出現肩袖肌力不均衡、肌腱攣縮、肩關節局部肌張力下降等并發癥，嚴重影響患者的生存質量。研究發現[10-11]：骨折移位>1 cm或骨折成角≥45°則應選擇早期行手術治療，錯過手術時機影響骨折愈合，進而影響肩關節的早期功能鍛煉，最終造成肩關節穩定性差，并發癥較多，所以在臨床中如果我們確診為肱骨大結節骨折移位>1 cm或骨折成角≥45°，應先在麻醉下行關節脫位整復術，然后在肩關節鏡下行Herbert釘內固定術，術后給予漸進式功能鍛煉。因此手術時機的選擇在肱骨大結節骨折中至關重要，如果失治、誤治造成大結節陳舊性骨折，遠期療效更差。

Kenji Takagi在1919年受到膀胱鏡和腹腔鏡的啟發，采用7.3 mm內鏡檢查膝關節疾病，開創了關節鏡診療關節內疾病的先河。Bueman在1931年通過肩關節鏡首次在尸體上觀察肩關節內結構的基本特征，Wiley和Older首次報道肩關節內疾病可以通過肩關節鏡治療，經過長期的臨床實踐和技術支持，目前，肩關節鏡技術成為骨科領域診斷和治療疾病的重要手段[12]。隨著肩關節鏡技術的快速發展和廣泛運用，人們對微創領域有了一個全新的認識，很多醫師專門從事運用微創技術診斷和治療肩關節疾病，臨床療效顯著。肩關節鏡技術迅速發展，可以對關節內疾病韌帶撕裂、骨折的關節面進行處理，并且減少了不良反應和后遺癥的發生，如創傷性關節炎和后期肩峰撞擊綜合征[13-14]；術中大量生理鹽水沖洗關節腔能夠較徹底地清除關節腔內炎性物質的沉積，同時可以修補韌帶或者重建，降低了關節內感染，促進關節功能的恢復。

在長期的臨床實踐中我們總結出肩關節鏡的主要優勢：a)手術安全、創傷小，術后患者可以早期進行循序漸進功能鍛煉，促進肩關節功能恢復；b)選用Herbert釘內固定材料，不僅能夠達到堅強固定，而且內固定材料組織相容性較好，對肩鎖關節活動影響較小；c)術中可以準確診斷關節囊及韌帶的損傷程度，并且給予有效的修補和固定，利于新鮮撕裂關節囊及韌帶的修復，防止肩關節復發性脫位；d)采用肩關節鏡下Herbert釘內固定，肩關節在外展和上舉活動過程中不受限制，能夠實現肩鎖關節在生物力學方面的微動特性。術中選用Herbert釘內固定，主要優勢有[15-17]：a)Herbert釘通過頭尾螺紋差的特殊螺紋設計及旋入螺紋數，在保持良好固定效果的同時對骨折斷端加壓，一般選取2枚Herbert釘通過骨折遠近端的相互作用，能夠很好的穩定骨折塊，使骨折塊拉到一起，產生加壓效果；b)空心、無尾帽的設計可使整個骨釘埋入軟骨面以下，避免影響關節的功能活動，對關節內環境影響較小，穩固準確，減少對滑膜的炎性刺激，預防骨折的畸形愈合；c)Herbert釘中空設計，可以在關節鏡下導入，以便穩固骨折斷端，并且為鉆頭、螺釘提供導引，保證更準確地植入骨釘，大大地方便了手術操作；d)Herbert釘型號齊全，可滿足不同類型、大小骨折塊的固定要求；e)Herbert釘由6Al-4V鈦合金制成，鈦合金與人體相容性和穩定性好，可長期存留在體內，避免二次手術；f)Herbert釘對CT、MRI檢查的信號干預較小，術后可帶Herbert釘進行常規檢查。本臨床試驗選取關節鏡下Herbert釘內固定材料，基于肱骨大結節骨折部位以松質骨為主，2枚Herbert釘可植入整個軟骨面下，且空心對肱骨頭的血供影響較小，術后患者需要早期進行康復鍛煉。解剖復位關節面，恢復肩關節的穩定性，早期進行漸進式的功能鍛煉，在臨床治療中以防發生肩關節功能部分或全部喪失，避免肩關節創傷性關節炎的發生，早期進行功能鍛煉能夠防止局部組織的黏連。在臨床治療中我們總結出，肩關節關節鏡術后功能鍛煉應該堅持盡早活動、循序漸進、早期被動康復鍛煉和晚期主動康復鍛煉的原則。我們主張患者在術后1～3周開始進行上肢肌肉的等長收縮及腕關節、肘關節、手指關節主動的屈伸練習運動；術后6～8周可拆除懸吊帶，漸進式主動肩關節康復訓練，休息時懸吊帶保護患肢；第8周開始進行肩關節主動活動，聳肩、肩胛骨活動度訓練、爬墻、肩關節等長肌訓練和外展、內收、內旋、外旋、后伸、上舉等。待影像學資料顯示骨折愈合可行肩關節負重鍛煉。循序漸進式的功能鍛煉符合人體疾病愈合的規律，符合現代運動損傷的治療理念，在最短的時間內修復傷者組織結構和功能，最大程度恢復患者的功能活動，提高患者的生存質量。

肩關節脫位并且伴有關節囊的撕裂，以及岡上肌附著點大結節的撕脫性骨折，可導致關節結構的穩定性遭到破壞，若不及時給予有效正確的治療方案，往往會發生肩關節的再次脫位，以至于形成肩關節的習慣性脫位。術后給予漸進式功能康復鍛煉可防止肩關節形成黏連而影響其正常活動。肱骨大結節的治療理念：a)解剖對位；b)堅強內固定；c)盡可能減少對軟組織和局部神經血管的損傷；d)早期漸進式功能鍛煉；e)減少并發癥。隨著微創理念的不斷推進，關節鏡技術已在臨床得到了廣泛應用，也成為治療肩關節結構損傷的重要手段，尤其在急性創傷性肩關節脫位合并肱骨大結節骨折中能夠發揮其重要的臨床價值。在關節鏡下Herbert釘內固定，避免二次手術，同時對損傷的盂唇、肩袖等軟組織修復，達到一期修復損傷。我們在術前麻醉下行關節脫位整復術，手法整復脫位后行多角度影像學檢查，以確保復位成功。綜上所述，肩關節鏡下Herbert釘內固定治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折在臨床中是一種安全有效的治療方法。

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Treatment of Shoulder Dislocation Combined Greater Tuberosity Fractures of Proximal Humerus Under Arthroscopy

Jiang Pengfei，Ma Zhangwen，Gao Fei，et al

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Yan'an University，Yanan 716000，China)

Objective To evaluate difference of the curative effect between arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails and open reduction with internal fixation (ORIF) with plate for shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus，and to explore the potential mechanism，so as to provide reliable and effective evidence-based medicine for clinical research.Methods A total of 36 patients with shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus who were treated in our hospital from January 2014 to June 2015 were included in our study and were divided into two groups with arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails and ORIF with plate.We compared the operation time，inoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time between the two groups，as well as the UCLA score and shoulder joint effect after treatment for 3 months.Results The average operation time，inoperative blood loss and hospitalization time of the Herbert nails under arthroscopy group was significantly better than those of the ORIF with plate group (P<0.05).Fracture healing time of two groups：The facture healing time of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails under arthroscopy group (9.36±0.64) weeks was shorter than the ORIF with plate group (9.36±0.64) weeks vs (10.22±0.96) weeks；t= -4.481，P<0.001).UCLA score after treatment for 3 months of the two groups：The UCLA score for pain and muscle strength of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails group was higher than ORIF with plate group (P<0.05).There was no significant difference of UCLA score for daily life and satisfaction between the two groups (P>0.05).There was a significant difference of total UCLA score between the two groups (P<0.05)；Curative effect of shoulder after treatment of the two groups：The excellent/good rate of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails group was higher than the ORIF with plate group (77.78% vs 66.11%；χ2=2.429，P=0.048).Conclusion The arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails operation is an ideal treatment method for shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus which has advantages of a clear diagnosis，safety operation，good curative effect，and high dependability，and is worthy to promote in clinical.

shoulder dislocation；greater tuberosity fractures of the proximal humerus；the arthroscopy；mini-incision，Herbert nails；clinical curative effect

1008-5572(2017)05-0395-05

延安市科技局項目(2010KS-11)；*本文通訊作者：苗強

R683.41

B

2017-03-16

姜棚菲(1979- )，男，主治醫師，延安大學附屬醫院骨科四病區，716000。

姜棚菲，馬張穩，高飛，等.關節鏡治療肩關節脫位并肱骨大結節骨折的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：395-399.