閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折

羅亞平，王勤業，常小波

(上海市嘉定區南翔醫院，上海 201802)

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短 篇

閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折

羅亞平，王勤業，常小波

(上海市嘉定區南翔醫院，上海 201802)

目的 觀察閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 分析2006年4月至2015年3月采用閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折的16例患者的病歷資料，男12例，女4例；年齡20～68歲，平均35歲；均為單側骨折；右足10例，左6例。按照Hawkins分型標準，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。16例均采用閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療。術后按照美國足與踝關節外科協會踝與后足功能評分評定踝關節功能，創傷性關節炎按照Paley分級評定。結果 16例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均28個月。16例患者末次隨訪時AOFAS評分，優8例，良7例，可1例，優良率93.7%。Paley分級0級。結論 閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折可獲得滿意的臨床療效，具有創傷小、并發癥少的優點，是一種良好的治療方法，但需嚴格掌握手術適應證。

距骨；骨折；微創；內固定

距骨骨折發生率較低，約占全身骨折的1%，多為高能量損傷所致。多伴有皮膚軟組織和距骨鄰近部位的損傷，加之距骨本身解剖、血供的特點，如果處理不當患者有可能出現距骨缺血壞死和創傷性關節炎等嚴重并發癥。本文探討采用閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折的療效及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年4月至2015年3月，采用閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折16例，男12例，女4例；年齡20～68歲，平均35歲；均為單側骨折；右10例，左6例，均為閉合性損傷。致傷原因：高處墜落傷8例，車禍傷8例。4例伴有胸腰椎骨折，2例伴跟骨骨折，1例伴股骨頸骨折，1例伴尺橈骨骨折。按照Hawkins分型標準[1]分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。受傷至手術時間14～48 h，平均24 h。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉。患者取健側臥位，屈曲膝關節以便降低跟腱張力，先行手法牽引復位后，再根據骨折移位情況，分別從距骨頭向距骨頸、距骨后突向距骨頸方向鉆入2枚克氏針進行撬撥復位，復位滿意后分別從后側跟腱與腓骨肌腱間，經皮從距骨后外側突上方，向距骨頸方向鉆入2枚導引針，透視滿意后分別擰入適當長度的直徑4.5 mm空心螺釘固定，對合并距骨體縱形骨折，可再在外踝前下方垂直距骨體向內踝方向鉆入1枚空心螺釘固定。

1.3 術后處理 術后無需石膏外固定，術后次日鼓勵患者活動踝關節，術后2周拆除小傷口縫線，每月隨訪攝X線片，骨折愈合后，逐漸下地負重行走。

1.4 隨訪及療效評價標準 術后1～3個月每月門診隨訪，以后每4～6個月隨訪1次。隨訪時攝踝關節正、側位X線片，并評價踝關節功能情況。踝關節功能按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分[2]進行評估，優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：小于等于69分。創傷性關節炎按照Paley分級[3]，0級：關節間隙正常，無囊變及關節軟骨下骨質硬化；1級：有骨贅、軟骨下骨質硬化、囊變，但無關節間隙狹窄；2級：有關節間隙狹窄；3級：關節間隙消失。

2 結 果

本組16例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均28個月。16例患者未發生切口感染，骨折愈合時間8～16周，平均為12周。16例患者末次隨訪時AOFAS評分，優8例，良7例，可1例，優良率93.7%。16例患者末次隨訪攝X線片提示關節間隙正常，無囊變及關節軟骨下骨質硬化發生，Paley分級均為0級。

典型病例為一41歲男性患者，于2014年7月13日從高處墜落致右足踝損傷，傷后2 h急診擬診斷為“右距骨頸骨折合并外踝骨折伴距下關節脫位(距骨頸HawkinsⅢ型骨折)”收治入院，入院后完善術前檢查，次日在硬膜外麻醉下行右距骨頸骨折合并外踝骨折克氏針撬撥復位經皮空心螺釘內固定術，術后第2天正側位X線片示距骨骨折及外踝骨折解剖復位，距下關節復位良好(見圖1～3)。

3 討 論

3.1 距骨頸骨折的微創手術適應證 距骨骨折是關節內骨折，要求解剖復位以減少骨折畸形愈合和創傷性關節炎的發生[4]。保守治療需要長期石膏固定，不利于患肢的功能恢復，甚至出現骨折錯位、骨壞死風險。輕微的移位可能導致力線的異常、關節面的不匹配甚至畸形愈合。因此，我們認為對于距骨頸骨折無論移位與否都應行手術內固定治療。這樣既可降低上述并發癥的發生，又可以允許踝關節早期功能鍛煉，從而有效降低關節的殘疾。微創手術適應證：a)Hawkins Ⅰ型距骨頸骨折，可直接采用經皮加壓螺釘內固定；b)Hawkins Ⅱ型距骨頸骨折，可采用經皮撬撥復位后再行加壓螺釘內固定；c)Hawkins Ⅲ型骨折，因其伴有距下關節及踝關節脫位的距骨頸骨折，在先行手法和撬撥復位達到骨折對位、對線良好情況下也可采用經皮加壓螺釘內固定。

3.2 距骨頸骨折微創治療的意義 由于距骨特殊的血液供應，其骨折本身極易造成局部血供減少或阻斷，加之手術創傷更易導致距骨缺血壞死[5]。因此，采用微創經皮拉力螺釘固定治療距骨骨折，即可堅強固定骨折，對骨折斷端加壓，促進骨的愈合，又有利于血運重建，已被多數學者認可[6-7]。

3.3 微創手術注意事項 a)因為距骨有多個關節面，在術前一定要行CT平掃和三維重建，充分評估距骨頸骨折，分析設計撬撥復位方法，判斷骨折對位、對線預期，要確認脛距關節和距下關節的良好匹配。b)在手術室麻醉成功后應先行手法牽引復位，初步矯正距下關節或踝關節脫位。在保持骨折復位的情況下，經皮從距骨后外側突上方，向距骨頸方向鉆入2枚導引針，透視滿意后分別擰入適當長度，螺釘螺紋要全部過骨折線，這樣在收緊螺釘時，才能對骨折斷端有加壓作用，且固定更牢固。c)對合并距骨體縱形骨折時，應先在外踝前下方垂直距骨體向內踝方向鉆入1～2枚空心螺釘固定距骨體，這樣使距骨體成為一整塊后，再行距骨頸骨折的固定，其復位及固定效果更佳。d)經過手法復位及撬撥復位沒有達到解剖復位，說明骨折斷端有軟組織或碎骨塊嵌入，建議行切開復位。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5)：991-1002.

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[3]Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(3)：342-354.

[4]Vallier HA，Nork SE，Benirschke SK，et al.Surgical treatment of talar body fractures[J].J Bone Joint Surg (Am)，2003，85(9)：1716-1724.

[5]Fortin PT，Balazsy JE.Talus fractures：evaluation and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9(2)：114-127.

[6]Morgan G，Ramaswamy R，Frost B，et al.Talar body fractures：a case report of successful surgical management and review of the literature[J].Injury Extra，2007，38(2)：39-42.

[7]盧巧華，吳國正.距骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2007，13(11)：663-665.

1008-5572(2017)06-0565-02

R683.42

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2017-01-25

羅亞平(1960- )，男，主任醫師，上海市嘉定區南翔醫院骨科，201802。

羅亞平，王勤業，常小波.閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療距骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：565-566.