髖、膝關節置換圍術期尿路感染臨床分析

陵廷賢，李金龍，周凱，肖強，周宗科，李玉函

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院全科醫學中心，四川 成都 610041)

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髖、膝關節置換圍術期尿路感染臨床分析

陵廷賢1，李金龍1，周凱1，肖強1，周宗科1，李玉函2*

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院全科醫學中心，四川 成都 610041)

目的 探討髖、膝關節置換圍術期尿路感染患者的臨床特點及干預措施。方法 回顧性分析2013年3月至2016年3月在我院進行髖、膝關節置換術圍術期發生醫院獲得性尿路感染患者的臨床資料，實驗室檢查資料以及處理經驗。結果 1 610例患者行髖、膝關節置換術，9例發生尿路感染。其中男2例，女7例；年齡46～93歲，平均75.4歲，平均住院時間14.7 d；7例(77.8%)術后安置尿管，6例(66.7%)術后尿潴留，7例(77.8%)尿細菌培養為革蘭氏陰性菌，其中5例(55.6%)為大腸埃希菌。所有患者初步診斷尿路感染后，經驗性抗感染用藥效果良好。結論 髖、膝關節置換患者圍術期醫院獲得性尿路感染的發病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應做到早期診斷，早期治療。尿常規結果結合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細菌培養。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術期尿路感染的主要危險因素，應盡量予以避免。

尿路感染；關節置換；發病率；預防措施；危險因素

年齡大、合并癥多是目前關節置換患者的主要臨床特征，對于此類患者，圍手術期管理顯得尤為重要。通過減少并發癥，提高手術安全性，增加患者滿意度來達到加速康復的目的，是目前關節外科努力實現的方向[1]。泌尿系統是外科住院患者圍手術期發生醫院感染的常見部位之一[2]。尿路感染(urinary tract infection，UTI)會加重關節置換患者基礎病情，增加術后切口和假體周圍感染風險，延長住院時間，降低患者手術滿意度，增加醫療負擔[3-4]。本研究旨在分析我院髖、膝關節置換圍術期尿路感染的臨床特點以及干預措施，為圍術期尿路感染管理提供思路，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 本研究以四川大學華西醫院骨科2013年3月至2016年3月因各類髖、膝關節疾病收住入院并完成手術的1 610例患者為研究對象。納入標準：圍術期診斷為尿路感染；排除標準：a)同時合并肺部感染或其他部位感染；b)社區獲得性尿路感染。最終根據納入排除標準，9例患者納入本研究。

1.2 尿路感染診斷標準[5]a)取清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6 h以上)進行細菌定量培養，菌落數大于等于105/mL。b)清潔離心中段尿沉渣白細胞數大于5/HP，有尿路感染癥狀。具備以上兩項可以確診。如無b)項，則應再作尿菌計數復查，如仍大于等于105/mL，且兩次的細菌相同，可以確診。c)作膀胱穿刺尿培養，細菌陽性(不論菌數多少)，也可確診。

1.3 一般資料 9例(6膝，3髖)患者，男2例，女7例；年齡75.4歲，平均46～93歲。術前診斷骨關節炎7例(2髖、5膝)，股骨頸骨折1例，膝感染治愈翻修1例。身體質量指數(body mass index，BMI)為16.3～29.1 kg/m2，平均為23.1 kg/m2；平均住院時間14.7 d(12～20 d)。4例患者無基礎疾病，其余合并糖尿病5例，高血壓4例，冠心病1例，左脛后動脈狹窄1例(見表1)。

1.4 研究方法 回顧性分析髖、膝關節置換圍術期尿路感染患者的一般資料，各類實驗室檢查結果包括炎性指標、血常規生化、小便常規、尿細菌培養及藥敏結果，手術及麻醉情況，是否安置尿管，合并癥、并發癥以及基礎疾病用藥等。

1.5 尿路感染處理 圍手術期尿路感染診斷確立之后，給予西力欣1 500 mg，q8 h經驗性抗感染治療，若有尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，同時給予口服小蘇打堿化尿液、6542解痙并大量飲水等對癥處理。若為術前尿路感染，抗感染直至患者體溫正常，尿路刺激癥狀消失，2次復查尿常規菌落計數正常之后即可安排手術。若為術后尿路感染，盡快解除尿路感染危險因素(盡早拔除尿管)，使用抗生素直至癥狀消失，尿常規檢查正常。若使用抗生素2 d后感染癥狀持續及復查尿常規細菌計數大于等于104/μL，則根據藥敏結果更換抗生素，直至各項指標回歸正常。

2 結 果

2.1 尿路感染資料 2013年3月至2016年3月共有1 610例患者在我院接受髖膝關節置換手術，根據納入排出標準，9例患者圍術期并發尿路感染，發病率為0.56%；其中1例為術前院內尿路感染，8例為術后尿路感染。9例患者中女性患者7例，占77.8%；年齡大于70歲患者7例，占77.8%；BMI值大于25的患者3例，占33.3%；平均住院時間大于等于13 d患者6例，占66.7%；合并糖尿病患者占總病例數的55.6%。2例男性患者均無前列腺增生病史及排尿不暢病史。

2.2 診斷尿路感染癥狀及實驗室檢查 9例患者中7例出現典型的尿路刺激征包括尿頻、尿急或尿痛，占77.8%，2例無尿路刺激征，但均有體溫升高。9例患者中，僅有4例患者出現體溫升高，占44.4%。6例由于術后尿潴留，在病房安置尿管導尿，1例膝翻修患者由于預計手術時間較長，于術前常規留置導尿，另外2例未安置尿管?；颊叱霈F未明原因發熱或尿路刺激征時，查血結果示血沉平均60.3 mm/h，其中8例血沉輕度升高，占88.9%；C反應蛋白平均43.5 mg/L，其中5例升高明顯，占55.6%；白細胞計數平均10.82×109/L，其中7例輕度升高，占77.8%。查尿常規結果均有尿細菌計數陽性，其中大于104/μL的患者6例，占66.7%。鏡下尿白細胞計數均大于5/HP(100%)，平均122/HP(見表2)。

2.3 髖、膝關節置換患者尿路感染的病原菌分布、構成比以及抗生素使用 9例患者尿細菌培養均呈陽性，其中，革蘭氏陰性菌7例(77.8%)，革蘭氏陽性球菌2例，未見真菌。其中大腸埃希氏菌最多，占55.6%(見表3)。藥敏結果顯示革蘭氏陰性菌對三、四代頭孢菌素、左氧氟沙星和阿米卡星耐藥率最低；革蘭氏陽性菌均對萬古霉素敏感。9例患者抗生素使用情況見表3。

3 討 論

尿路感染是常見的醫院獲得性感染[6]。本研究顯示，髖、膝關節置換患者圍術期醫院獲得性尿路感染的發病率約為0.56%。尿路感染常見的危險因素有高齡，合并腦梗、糖尿病，留置導尿，住院時間及不合理抗生素應用等[7]。隨著我國關節置換手術的普及，髖、膝關節置換患者平均年齡較高，合并基礎疾病較多，是圍術期發生尿路感染的主要危險人群。尿路感染會延長住院時間，增加醫療費用，同時是人工關節置換術后感染的一個重要危險因素[8]。

3.1 尿路感染診斷 髖、膝關節置換患者圍術期發生尿路感染，應該做到快速診斷，早期處理可減少并發癥，有助于加速康復。尿路感染診斷主要依賴于臨床癥狀和實驗室檢查，典型癥狀有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，體溫升高，白細胞、血沉、C反應蛋白不同程度升高，最后通過尿沉渣細菌計數、鏡下白細胞計數以及尿細菌定量培養來確診[5]。但并非所有尿路感染患者都出現典型的臨床癥狀和實驗室檢查改變；本組患者，僅44.4%體溫升高，55.6% C反應蛋白升高，且2例患者未見尿路刺激征。對于女性患者，圍術期出現體溫升高，若無典型的尿路刺激征，排除切口感染或肺部感染之后，應首先考慮有無尿路感染，尤其高齡女性患者合并糖尿病。炎性指標和白細胞計數可作為診斷尿路感染的輔助參考，尿路感染時僅有部分患者指標異常，本組88.9%的患者血沉輕度升高，55.6%的患者C反應蛋白平明顯升高，77.8%的患者白細胞計數輕度升高。尿細菌定量培養是診斷尿路感染的金標準，但尿細菌培養的周期一般為3～4 d，若等培養結果進行干預處理，有可能延誤早期診斷而喪失最佳治療時機[9]。尿沉渣分析可以達到快速初步診斷或排除尿路感染的目的，根據相關文獻報道[5]，尿細菌計數大于104/μL或鏡下尿白細胞計數大于5/HP可初步診斷為尿路感染。本組66.7%患者尿沉渣細菌計數大于104/μL，所有患者鏡下尿白細胞計數大于5/HP。

表1 患者一般資料

表2 尿路感染癥狀及實驗室檢查結果

表3 病原菌分布及構成

3.2 尿路感染處理 診斷尿路感染之后，先取清潔中段尿行尿細菌培養和藥敏試驗，再使用抗生素。大腸埃希氏菌為尿路感染患者最常見病原菌[10]，本組結果顯示，77.8%患者尿細菌培養結果為革蘭氏陰性菌，其中以大腸埃希氏菌最多，與文獻報道相符。三、四代頭孢菌素和左氧氟沙星對革蘭氏陰性菌抗菌作用較強，另外，多項研究顯示，阿米卡星對革蘭氏陰性菌的耐藥率較低[10-11]。本組所有革蘭氏陰性菌藥敏試驗對頭孢他啶和阿米卡星均敏感，僅1例對左氧氟沙星耐藥。所以，推薦三代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星作為經驗性抗泌尿系感染的首選藥物。革蘭氏陽性球菌首選萬古霉素。使用抗生素2 d后，復查尿常規，若患者癥狀持續，尿細菌計數和鏡下尿白細胞計數仍大于正常值，則應根據尿細菌培養和藥敏試驗結果調整抗生素種類，直至實驗室檢查和癥狀體征消失。

3.3 尿路感染預防 髖、膝關節置換術后留置尿管可以緩解尿潴留，促進膀胱功能恢復[12]。但術后留置尿管明顯增加尿路感染的發生率、延長住院時間、降低患者滿意度、不利于早期功能鍛煉[13]。研究報道，50%～80%患者的醫院獲得性尿路感染由留置尿管或其他導尿裝置引起[6]。本組7例患者術后安置尿管，占77.8%，與文獻報道相符。Huang等[14]認為，全麻下全膝關節置換手術術中常規安置尿管和不安置尿管，術后發生尿潴留風險相當，而不安置尿管發生尿路感染的風險較低。本組患者1例翻修手術預計手術時間較長，術前常規安置尿管；6例患者均因為術后尿潴留而安置尿管導尿。對于此類患者，安置尿管后需盡快拔出尿管，降低尿路感染風險；另外，對于術中未安置尿管患者，術后應鼓勵早期下地小便，預防尿潴留發生?？傊?，不管何種原因，安置尿管是髖、膝關節置換患者發生尿路感染的直接危險因素，應盡量予以避免。對于無法避免安置尿管患者，尤其是女性、高齡、合并糖尿病等，應該做到早期拔除尿管，多飲水，加強導尿護理等措施，預防尿路感染的發生。

髖、膝關節置換患者圍術期醫院獲得性尿路感染的發病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應做到早期診斷，早期治療。尿常規結果結合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細菌培養。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術期尿路感染的直接因素，應盡量予以避免。

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1008-5572(2017)06-0559-03

2012年度四川省社發處計劃項目(2012SZ0132)；*本文通訊作者：李玉函

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2016-10-25

陵廷賢(1989- )，男，博士研究生在讀，四川大學華西醫院骨科，610041。

陵廷賢，李金龍，周凱，等.髖、膝關節置換圍術期尿路感染臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：559-561.