TKA術中局部使用氨甲環酸聯合腎上腺素的有效性和安全性

王盛，喻亮，張鑫

(湖北省孝感市中心醫院骨科，湖北 孝感 432000)

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TKA術中局部使用氨甲環酸聯合腎上腺素的有效性和安全性

王盛，喻亮，張鑫

(湖北省孝感市中心醫院骨科，湖北 孝感 432000)

目的 前瞻性評估全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中局部使用氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)聯合腎上腺素的有效性和安全性。方法 2014年5月至2016年5月，選擇90例因膝關節退變性關節炎行單側TKA術患者，隨機分為TXA組(術中關節腔內注射氨甲環酸45例)和聯合組(術中關節腔內注射氨甲環酸聯合腎上腺素混合液45例)。記錄比較兩組患者總失血量，隱性失血量，輸血量，輸血率，術后第1、3、5天血紅蛋白，D-二聚體，術后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發生率。結果 聯合組隱性失血量及總失血量明顯低于TXA組(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)在術后第3天達最低值，且聯合組Hgb值高于TXA組(P<0.05)，而術后第1、5天Hgb差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后24 h D-二聚體值差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組無一例患者需要輸血，而TXA組3例(共1 200 mL)患者接受異體輸血，差異無統計學意義(P>0.05)。術后聯合組和TXA組發現下肢DVT分別有2例(4.4%)和3例(6.7%)，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 TKA術中關節腔內局部使用氨甲環酸聯合腎上腺素，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風險。

全膝關節置換術；氨甲環酸；腎上腺素；失血量；安全性

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節疾病的有效方法，能有效緩解患者膝部疼痛，改善生活質量，然而TKA圍手術期總失血量高達500～2 000 mL，其中主要是隱性失血量[1-3]，致使TKA輸血率高達10%～62%[3-5]，嚴重影響患者康復，增加醫療費用、住院時間及與輸血相關的并發癥。如何有效降低TKA圍手術期失血量及輸血率，一直是研究熱點。

目前，氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)常被用于降低TKA圍手術期失血量，但是單用TXA仍有一部分患者需要輸血，為進一步降低TKA圍手術期失血量，我們嘗試采用TXA聯合腎上腺素關節腔內注射，并前瞻性隨機對照研究分析其對TKA術后失血量的影響及安全性，旨在為臨床醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)膝關節退變性關節炎患者；b)2014年5月至2016年5月進行初次TKA者；c)隨訪資料完整者。排除標準：a)凝血障礙；b)貧血；c)患側下肢有感染史；d)惡性腫瘤；e)周圍神經病變；f)TXA或低分子肝素禁忌證；g)血管栓塞史。

根據上述標準，共90例患者納入本研究，采用電腦隨機分配法將患者分為兩組：聯合組(術中關節腔內注射TXA聯合腎上腺素混合液45例)和TXA組(術中關節腔內注射TXA 45例)。本研究獲得我院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽字。兩組患者性別構成、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、髖關節功能評分(harris hip score，HHS)、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)及D-二聚體值等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法 所有手術均由一高年資醫生完成，采用全身麻醉，充氣止血帶下手術，膝前正中縱形切口，髕旁內側入路，顯露膝關節，切除部分髕下脂肪墊、清理骨贅，依次行股骨、脛骨截骨，平衡軟組織，試模后，安裝適當脛骨、股骨假體及襯墊，復位膝關節及檢查關節穩定性，沖洗切開，逐層縫合包扎切口，松開止血帶，所有患者均不放引流管。

聯合組：患者在關閉肌肉筋膜層后，向關節腔內注射混合液(50 mL生理鹽水+3 g TXA+0.25 mg腎上腺素)。

TXA組：患者在關閉肌肉筋膜層后，向關節腔內注射混合液(50 mL生理鹽水+3 g TXA)。

1.3 圍手術期處理 所有患者常規預防性使用抗生素2 d，并口服利伐沙班片預防血栓；臨床輸血指證為患者出現面色蒼白、心慌、氣促或血紅蛋白小于80 g/L。麻醉蘇醒后開始活動踝關節、進行肌肉等長收縮鍛煉。協助患者進行膝關節被動功能鍛煉，于術后2 d在助行器輔助下活動。

1.4 臨床數據收集 a)術中失血量：因手術全程在止血帶下操作，故術中失血量忽略不計；b)Hgb、血小板、D-二聚體、總失血量和隱性失血量。記錄兩組患者術前、術后1 d、3 d及5 d的Hgb值。根據Gross方程計算總失血量及隱性失血量。記錄術前及術后24 h的D-二聚體值；c)術前、術后1周、2周、4周及12周行下肢深靜脈彩超篩查有無下肢DVT。

2 結 果

兩組患者在隱性失血量及總失血量等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后24 h D-二聚體值差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者Hgb在術后第3天達最低值，且差異有統計學意義(P<0.05)，而術后第1、5天Hgb差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組無一例患者需要輸血，而TXA組有3例(共1 200 mL)患者接受異體輸血，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

兩組患者下肢彩超檢查，術前均未發現有DVT，術后聯合組和TXA組分別有2例(4.4%)和3例(6.7%)發現下肢DVT，差異無統計學意義(P>0.05)。這些患者明確診斷后，由于無臨床癥狀且位于下肢遠端，故未作特殊處理。兩組均無死亡及過敏患者。

表2 兩組患者術后實驗室檢查指標和失血量比較

3 討 論

全膝關節置換術圍手術期過多失血，將影響患者康復，增加感染概率，而輸血也會帶來一些諸如感染、溶血性輸血反應、增加短期死亡率等并發癥[6]，因此如何降低TKA圍手術期失血量，將對患者安全及快速康復具有重要意義。本組結果顯示，相比單用TXA，關節腔內局部注射TXA和腎上腺素混合液，可以有效降低TKA患者隱性失血量及總失血量，且聯合組患者術后第3天Hgb濃度更高(P=0.019)，而兩組術后DVT發生率無差異。

3.1 TXA與腎上腺素的止血原理 TKA手術過程中不可避免的損傷一些細小血管，這些損傷會導致組織纖溶酶原激活物釋放，激活纖維蛋白溶解過程，關節置換術后纖維蛋白溶解系統可暫時激活，增加局部血液循環，增加局部失血量[7]，而TXA是一種人工合成的賴氨酸衍生物和同系物，通過競爭性阻斷纖溶酶原的賴氨酸結合位點，可阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達到止血作用[8-9]。因此，TXA目前被廣泛應用于關節置換圍手術期止血，并獲得一定的療效。

腎上腺素也有止血作用，TKA術中在止血帶松開之前局部注射腎上腺素可以使周圍血管收縮，降低局部組織血流量。其次，腎上腺素還可以通過與α2受體結合促進人血小板聚集，加速凝血過程，從而減少失血[10]。研究報道，關節置換術中在不使用引流管的情況下，關節腔內聯合應用TXA和腎上腺素稀釋液可以使TXA的止血作用時間延長，因為TXA的抗纖維蛋白溶解作用和腎上腺素收縮血管作用具有協同效應[11]。

3.2 關節腔內局部應用止血劑的合理性 有研究報道，TKA手術過程中靜脈或者局部關節腔內應用TXA兩種用藥途徑都是安全有效的，都不會產生嚴重的不良反應及并發癥[12]。Wei等[13]報道，關節腔內局部注射TXA要優于靜脈應用途徑，因局部使用便于藥物的轉運、成本降低，可使局部出血點在較高的藥物濃度環境下，快速獲得止血。另外，局部使用TXA不干擾全身止血系統，從理論上講可降低患者全身性血栓形成的發生率，尤其對于一些合并血栓性疾病的老年患者[14]。

對關節腔內注射腎上腺素，是否能夠降低關節置換術圍手術期失血量，還未形成共識[15-16]。如一些學者認為關節腔內注射腎上腺素，可有效降低TKA患者術后失血量[15]，而另一些學者[16]認為關節腔內注射腎上腺素并不能有效地減少患者的術后失血量。但這些研究僅比較血紅蛋白的變化，而未包含隱性失血量，因此可能影響療效的評價，因為其他學者研究認為單純應用圍手術期血紅蛋白的變化來測定術后的失血量不準確[14]。Gao等[11]研究表明將TXA和腎上腺素聯合應用時可以產生更大的協同止血效果，這種效果要強于單獨應用腎上腺素或者單獨應用TXA。

綜上所述，在TKA時，氨甲環酸聯合腎上腺素關節腔內局部注射，可發揮協同止血作用，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風險。建議TKA術中常規采用氨甲環酸聯合腎上腺素關節腔內局部注射，特別適用于術前Hgb較低的老年患者。

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1008-5572(2017)06-0551-03

R687.4+2

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2016-19-08

王盛(1978- )，男，主治醫師，湖北省孝感市中心醫院骨科，432000。

王盛，喻亮，張鑫.TKA術中局部使用氨甲環酸聯合腎上腺素的有效性和安全性[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：551-553.