MIS-TLIF與TLIF治療單節段腰椎退行性疾病療效比較

朱輝，原超，張文財

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院脊柱科，廣東 廣州 510240)

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MIS-TLIF與TLIF治療單節段腰椎退行性疾病療效比較

朱輝，原超，張文財

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院脊柱科，廣東 廣州 510240)

目的 比較微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)與傳統經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)治療單節段腰椎退行性疾病的臨床效果。方法 2015年1月至2016年3月治療的腰椎退行性疾病患者共36例，分為MIS-TLIF治療組與TLIF治療組，每組各18例，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度，手術前后進行腰背疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)評估手術療效。結果 所有兩組患者順利完成手術，隨訪時間為6～12個月，平均為9.5個月。術前兩組腰背痛VAS評分和ODI評分差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者手術后各時間點VAS及ODI評分較術前均明顯降低；MIS-TLIF組術后3 d及3個月腰背痛VAS評分均明顯低于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.01)；但兩組患者術后6個月時腰背痛VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月及6個月兩組患者ODI評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。MIS-TLIF組手術時間比PLIF組長，但術中出血量、術后術口引流量、切口長度均明顯低于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.01)。術后影像學隨訪均顯示手術效果滿意、病變節段融合良好。結論 對于單節段腰椎退行性疾病患者，同傳統TLIF術式相比較，MIS-TLIF手術可明確改善患者的癥狀，同時具有對肌肉及神經組織損傷小、術中出血少、術后恢復快等優點。

經椎間孔腰椎融合；微創；內固定

腰椎退行性疾病是引起中老年人腰腿痛最常見的原因，嚴重者需要采用手術治療。腰椎后路切開椎間融合術自成功開展以來得到了廣泛的應用，目前仍是治療腰椎間盤突出癥等腰椎退變性疾病的標準術式之一。但是傳統的后路切開經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)由于術中需要廣泛剝離肌肉及長時間牽拉等，導致手術創傷較大，術中出血多，術后恢復慢，部分患者可遺留持續性腰背部疼痛。近年來，隨著微創脊柱外科手術的成熟與進步，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasivetransforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)在臨床廣泛開展并取得了良好效果。自2015年1月至2016年3月，我院前瞻性對比研究了采用MIS-TLIF與TLIF治療單節段腰椎退行性疾病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年1月至2016年3月在我院手術治療的單間隙腰椎退行性疾病患者共36例，男性20例，女性16例；年齡為35～61歲，平均(52.69±1.16)歲。病程為6～55個月，平均12.6個月。所有患者術前均常規行腰椎正側位X線片及過伸、過屈動力位X線片以檢查評估腰椎穩定性，行CT及MRI檢查以明確椎間盤病變情況、突出節段和程度，并排除其他脊柱疾患。病變節段：L3～4節段5例，L4～5節段14例，L5S1節段17例。按隨機數字分為兩組，其中傳統切開TLIF手術治療組18例，男10例，女8例；MIS-TLIF手術治療組18例，男9例，女9例。兩組患者均行雙側固定，術前年齡、性別、病變節段等資料相比，差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：a)具有典型單側腰腿痛癥狀的單間隙腰椎退行性疾病患者；b)經過嚴格的保守治療3～6個月癥狀無明顯好轉，甚至加重者；c)腰椎過屈、過伸動力側位X線片示矢狀面位移大于等于3 mm，或角度變化大于等于11°，或腰椎滑脫(限Ⅰ、Ⅱ度)，或者提示有椎間盤變性、高度丟失等椎間不穩定者；d)伴側隱窩狹窄需要同時行部分椎板切除減壓影響脊柱穩定性者。排除標準：a)臨床癥狀和影像學檢查結果不能完全相符者；b)體格檢查和影像學檢查表現為多節段腰椎病變者；c)有腰部手術、骨折、腫瘤、感染史者；d)腰椎雙側病變；e)患有其他嚴重全身系統性疾病不能耐受或不適宜手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 MIS-TLIF手術組 患者常規腰椎術前準備，全麻后取俯臥位，C型臂X線機透視確認病變節段及上下椎弓根中心點，并做好體表標記。切口位于腰椎正中棘突旁開約2.5cm處，依次切開皮膚、皮下組織及胸腰背筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，直達關節突關節處，放置導桿，沿導桿逐級放置軟組織擴張套筒，安裝Quadrant通道，放置合適長度的2個可擴張葉片，并固定于自由臂上。取出套管，適度撐開葉片，擰緊自由臂各關節，置入冷光源及側方拉鉤顯露術區，使用髓核鉗清除軟組織，充分暴露相應節段椎板及關節突關節，C型臂X線機透視再次確認病變節段，然后用骨刀及椎板鉗進行經椎間孔減壓，顯露并切除肥厚的黃韌帶、增生的關節突，髓核鉗取出椎間盤髓核組織，處理椎間隙和軟骨終板，將咬除的椎板及上下關節突骨組織修成骨粒，部分植入椎間隙前半部分，其余填于Cage內植入椎間隙內，去除Quadrant通道裝置，在該節段上下椎體同側置入2枚椎弓根螺釘，對側不予減壓，僅在節段上下椎體同側置入2枚經皮椎弓根螺釘內固定，安裝連接棒。加壓固定，再次探查，見無活動性出血，用大量生理鹽水沖冼術野，減壓側置入引流管1根，逐層縫合切口。本組所有患者手術方式均為單側減壓結合對側經皮椎弓根螺釘內固定治療。

1.2.2 傳統切開TLIF手術組 麻醉方法與體位同上，取腰背部后正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向兩側剝離椎旁肌至腰椎小關節突與橫突交界處，用單齒鉤撐開器將兩側肌肉組織撐開，顯露病變節段，透視定位準確后置入雙側各2枚椎弓根螺釘。切除病變椎間隙節段上位椎體的部分下關節突及下位椎體的部分上關節突、增生肥厚的黃韌帶，進行椎間隙和側隱窩囊徹底減壓。同MIS-TLIF方法處理椎間盤、椎間隙，置入椎間融合器，安裝連接棒，雙側放置引流管各1根，后續處理同MIS-TLIF組。本組所有患者手術方式均為單側減壓，雙側椎弓根螺釘內固定。

1.3 術后處理 術后常規預防性使用抗生素48～72 h，術后應用地塞米松和甘露醇3 d。術后2～5 d當引流量小于50 mL時拔除引流管，術后1周腰圍保護下下床行走，佩戴腰圍3個月，避免腰部過屈過伸運動，半年內避免腰部重體力勞動和劇烈活動。

1.4 觀察指標和療效評估 a)記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度；b)臨床療效評估：術前及術后3 d、3個月、6個月的腰背部疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分；c)術前及術后3個月、6個月的Oswestry功能障礙指數(the oswestry disability index，ODI)評定。影像學療效評估：隨訪時常規拍攝腰椎正側位及過伸、過屈動力側位X線片，評估腰椎內固定位置及椎間植骨融合情況。

2 結 果

2.1 兩組術后情況比較 兩組患者手術均順利完成，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.5個月。術中均未見神經根損傷、硬膜撕裂，術后患者癥狀、體征均得到明顯改善。術后TLIF組有1例患者出現腦脊液漏，經抬高床尾、延長引流時間治愈；有1例患者出現皮緣發黑壞死，經加強換藥后治愈。術后MIS-TLIF組均未出現腦脊液漏、切口感染及延遲愈合等情況。術后3 d及3個月復查腰椎X線片顯示所有患者腰椎椎體術后螺釘及椎間融合器位置良好；術后6個月影像學均顯示病變節段融合良好，椎間融合器無塌陷及松動。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 MIS-TLIF組手術時間(176.78±2.46)min長于TLIF組的(145.28±2.16)min(P<0.01)，但MIS-TLIF組的術中出血量(197.72±3.98)mL、術后引流量(77.72±2.27)mL和切口長(5.82±0.23)mm均明顯低于TLIF組的(377.00±2.40)mL、(457.06±2.18)mL、(8.77±0.22)mm，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度比較±s)

2.3 手術前后腰背痛VAS及ODI評分比較 術前兩組患者VAS評分、ODI評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后各時間點VAS及ODI評分較術前均有明顯降低(P<0.01))；微創MIS-TLIF組術后3 d及3個月腰背痛VAS評分均明顯低于TLIF組，差異具有統計學意義(P<0.01)；但術后6個月時兩組腰背痛VAS評分相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月及6個月時ODI評分相比，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組術前、術后腰背痛VAS評分比較±s，分)

表3 兩組術前、術后ODI評分比較，%)

2.4 典型病例 58歲男性患者，術前腰椎正側位X線片示腰椎前凸減小，L5S1椎間高度丟失。術前腰椎矢狀位和水平位MRI示L5S1椎間盤左后突出，壓迫硬膜囊和神經根。MIS-TLIF術后第2天腰椎正側位X線片示腰椎椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好。MIS-TLIF術后3個月腰椎正側位X線片示腰椎椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好，無松動，椎間植骨充分，可見骨性愈合。MIS-TLIF手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 MIS-TLIF與傳統TLIF優缺點比較 與傳統切開TLIF手術相比較，MIS-TLIF更好地保留了腰椎棘突、棘間韌帶及腰肌局部血運，更有利于患者術后恢復。MIS-TLIF術中通過將工作通道內移，擴大了減壓范圍，對于部分腰椎中央管狹窄也可進行有效的減壓。并且避免了對兩側椎旁肌的剝離和過度牽拉，保留了腰椎后部張力帶結構功能，增加了脊柱生物力學的穩定性，有效減少了腰背肌肉萎縮和軟組織瘢痕的形成，有利于腰背肌功能的恢復，降低了術后腰背痛的發病率。同時，手術微創操作及小切口可消除患者對手術的恐懼感[1]。臨床上MIS-TLIF的主要優勢在于：a)該技術通過工作通道擴張肌間隙，建立有效的手術通道，避免大范圍剝離或切斷椎旁肌軟組織，保留了椎旁肌的生理功能，并減少術中出血及術后疼痛。工作通道取出后椎旁肌基本完整、完全閉合，減少了死腔形成，減少了引起感染的可能，降低了術后長時間腰背痛的發生率和疼痛程度，術后恢復較快。b)手術入路經椎間孔外側進入椎間隙，手術部位位于硬膜囊外側，經切除一側關節突關節后顯露椎間盤，視野清晰，硬膜囊及神經根不需被牽拉至一側，減少了對硬膜囊及神經根的刺激[2-3]，并且最大可能地減少了脊神經后支內側分支的損傷，避免了肌肉失神經改變導致的肌肉萎縮，提高了手術安全性。c)減少了對腰椎后部結構的破壞，保留了大部分后柱骨性和韌帶復合結構，最大程度地維持了脊柱的穩定性。

因為MIS-TLIF在單側椎間孔內操作，所以對于有單側神經根癥狀的椎間盤疾患是其最佳的適應證[4]。而對嚴重腰椎椎管狹窄、腰椎Ⅱ度以上滑脫及椎間盤脫出鈣化明顯者，采取傳統PLIF手術可操作空間大、視野清晰，其椎管減壓、滑脫復位更徹底，手術更加安全[5]。

然而，MIS-TLIF作為一種微創外科手術，與傳統TLIF相比，雖然具有很多優勢，但仍存在一些不足之處，鑒于在X-tube或Quadrant通道輔助下操作，手術視野較小，在有限的范圍內進行操作，技術難度較大，所以要求操作者擁有傳統PLIF手術豐富的臨床操作經驗，熟悉腰椎三維解剖結構，并且需要較長的學習曲線。術中定位和內固定置入需在X線透視輔助下完成，手術醫師及患者X線暴露時間較長。微創手術時間相對較長，本組數據顯示微創組手術時間為(176.78±2.46)min明顯多于開放組(P<0.05)。筆者考慮主要是由于MIS-TLIF技術為新型微創技術，目前技術不熟練，學習曲線較長，但在切口長度、術中出血量、術后引流量等圍手術期方面，MIS-TLIF組明顯優于TLIF組。

3.2 MIS-TLIF術式注意事項及體會 由于MIS-TLIF是一種在通道下進行的微創經椎間孔腰椎椎體間融合術，手術視野較小，操作空間有限，技術難度較大，所以掌握手術中的技巧顯的尤其重要。我們的經驗和體會如下：a)術前首先使用C型臂X線機使克氏針定位責任節段椎弓根水平，以此水平為參考，取后正中旁切口。b)手術切口大小要適當，切口過小因操作空間狹小、置釘困難，易導致皮緣壞死，切口愈合不佳，切口過大會造成不必要的組織損傷。c)要順導絲充分擴張好軟組織通道，擴張通道要放到底，否則會嵌頓肌肉組織并容易改變方向；攻絲及旋入螺釘時，要用持針器夾持導絲尾端，防止導絲一同旋入椎體前緣，甚至進入腹腔。d)術中準確尋找肌間隙，盡量減少損傷肌肉；術中逐層切開皮膚后，用手指觸摸肌間隙，食指鈍性分離至椎板，即可暴露肌間隙；而對于部分肌間隙距離棘突較大者，通過此肌肉間隙并不能準確進入，而應經多裂肌束間隙建立微創通道。e)撐開葉片需放置到位，型號選擇寧大勿小，撐開操作時一側借助連接器穩定于切口內，另一側橫向撐開。f)術中植入椎弓根螺釘時可適當調整撐開葉片方向，必要時可潛行擴大腰背筋膜切口甚至適當延長手術切口或者直接經切口內置入椎弓根螺釘。g)手術床向對側傾斜約30°，合適鋒利的骨鑿有利于鑿開骨窗及截骨操作，截骨時只需截除下關節突及部分上關節突即可有足夠操作空間，可避免硬脊膜及神經根損傷。h)充分減壓是手術的核心，術前仔細閱片、術中反復探查。i)椎間隙植骨量要充足，但不要將植骨粒打入對側，可能會壓迫對側神經根，植骨結束后應再次檢查神經根是否受壓；置入Cage時，需適度撐開椎間隙，置入后需適當加壓使之與椎體終板緊密相貼，防止Cage松脫，利于植骨融合。

綜上所述，MIS-TLIF與TLIF手術治療單節段腰椎退行性疾病患者均可明確改善患者的癥狀，提供確切的臨床效果。與TLIF手術相比，MIS-TLIF具有對肌肉及神經組織損傷小、術中出血少、術后恢復快等優點，是一種安全有效的方法。隨著微創脊柱外科的發展，MIS-TLIF將更加廣泛的應用于腰椎退行性疾病的治療。

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1008-5572(2017)06-0547-04

R681.5+7

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2016-10-31

朱輝(1979- )，男，主治醫師，廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，510240。

朱輝，原超，張文財.MIS-TLIF與TLIF治療單節段腰椎退行性疾病療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：547-550.