影響強直性脊柱炎全髖關節置換術后隱性失血的因素

郭濤，魏人前，黃凱

(廣東省佛山市第二人民醫院骨科，廣東 佛山 528000)

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影響強直性脊柱炎全髖關節置換術后隱性失血的因素

郭濤，魏人前，黃凱

(廣東省佛山市第二人民醫院骨科，廣東 佛山 528000)

目的 分析影響強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)累及髖關節患者行全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)后隱性失血的危險因素。方法 對2009年5月至2015年5月因強直性脊柱炎累及髖關節采用THA治療的患者進行回顧性分析。按一定的選擇標準，共71例(71髖)患者納入最終分析。根據既往文獻重點將手術時間、身體質量指數(body mass index，BMI)、骨質疏松、髖關節間隙采用AS髖關節放射指數(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)評估、血紅蛋白下降量等5個因素納入分析。按隱性失血量將患者分為高隱性失血組(≥480 mL)和低隱性失血組(<480 mL)。結果 患者術后隱性失血量為320～1 450(797.4±446.8)mL，總失血量為950～2 100(1 410.8±497.3)mL，占總失血量的56.5%。高隱性失血組39髖，低隱性失血組32髖；單因素分析顯示手術時間(P=0.013)、髖關節間隙(P=0.014)、骨質疏松(P=0.014)、血紅蛋白下降量(P=0.000)導致高隱形失血量，而多因素Logistic回歸分析顯示僅髖關節骨性強直(OR：5.147，P=0.049)、異體輸血量(OR：1.039，P=0.007)及血紅蛋白下降量(OR：1.153，P=0.000)與高隱性失血相關。結論 隱性失血量是強直性脊柱炎患者THA后總失血量的重要組成部分，髖關節間骨性強直、血紅蛋白下降量是導致高隱性失血的危險因素。

強直性脊柱炎；全髖關節置換術；隱性失血；影響因素

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)25%～50%患者出現髖關節病變疼痛，其中50%～90%患者累及雙側髖關節[1]，為改善臨床癥狀及生活質量，這些患者常需要行全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)治療[2]。但THA常導致圍手術期失血，其中以隱性失血最多，有學者報道AS患者行THA治療隱性失血量高達428～872 mL[3-4]，但很少有學者研究AS術后隱性失血的影響因素，而了解何種因素對失血量產生影響，將有助于術前干預、指導圍手術期輸血，減少因失血而導致的并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)單髖初次置換者；b)既往無凝血系統疾病者；c)術前凝血功能無明顯異常者；d)病歷資料完整者；e)置換后24 h補液總量不超過2 000 mL維持正常血壓者。排除標準：a)術前血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)水平小于100 g/L者；b)術中或術后因各種原因短期內丟失血液過多者(大于1 000 mL)；c)術中發生假體周圍骨折者。2009年5月至2015年5月共106例AS患者在我院行THA治療，其中35例不符合選擇標準而排除，剩下71例(71髖)患者納入最終分析。71例患者中，男62例，女9例；年齡19～64歲，平均(36.4±13.9)歲；體重指數19～29 kg/m2，平均(23.6±7.9)kg/m2；AS病程6～23年，平均(13.4±8.6)年。

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下手術，取健側臥位，術野常規消毒、鋪巾，后外側入路進入關節腔。無髖關節骨性強直者，常規打磨髖臼、股骨擴髓，安裝試模及假體；對于有髖關節骨性強直者，行股骨頸二次截骨，第一截骨線于股骨頭頸交界處，截斷股骨頸后，輕輕內旋髖關節，松解周圍軟組織，再于股骨小轉子上1 cm處二次截骨，顯露髖臼，切除髖臼盂唇，清理鑿除髖臼周圍增生骨贅，用髖臼銼打磨行髖臼成形，可見頭臼融合殘留痕跡及髖臼圓韌帶窩，再進一步加深打磨直至髖臼均勻滲血，安裝合適的生物型髖臼假體及內襯。再常規行股骨擴髓，安裝生物型股骨柄及股骨頭，復位髖關節，再次檢查關節穩定性后沖洗切口，并置負壓引流管1根，逐層縫合包扎切口。

1.3 術后處理 切皮前半小時靜脈給予頭孢唑啉2 g，術后再用1 d。根據引流量和傷口滲液情況，48 h內拔除引流管，并記錄引流量。拔引流管后拍攝髖正側位X線片評估假體情況。術后抗凝使用依諾肝素或利伐沙班，預防血栓形成，持續2周。術后第1天囑患者臥床自行屈伸踝關節及足趾，并進行股四頭肌收縮鍛煉，第2天在助行器輔助下行走。

1.4 輸血管理 所有患者術后復查血常規，對Hb小于70 g/L或者Hb 70～100 g/L有貧血癥狀的患者輸異體血。貧血癥狀包括：嘴唇蒼白、乏力、低血壓和氣促。

1.5 失血量的計算 應用Gross方程[20]計算紅細胞容量，進一步計算圍術期失血量(圍手術期是指術后3 d)及隱性失血量。總失血量計算值=丟失的紅細胞容量/紅細胞壓積(hematocrit，Hct)術前；丟失的紅細胞容量=PBV×(Hct術前-Hct術后3 d)；患者術前血容量(patient’s blood volume，PBV)通過Nadler等[21]的方差來計算：PBV=k1×h3+k2×m+k3，其中h為身高(m)，m為體質量(kg)。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.160 41；女性患者k1=0.135 61，k2=0.033 08，k3=0.118 33。進一步推算隱性失血量：圍術期總失血量=總失血量計算值+自體引流血回輸量+異體輸血量；隱性失血量=圍術期總失血量-術中失血量-術后引流量。

1.6 觀察指標 常規記錄患者的年齡、性別、身體質量指數、病程、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、國際比率(international ratio，INR)、部分活化凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板(platelet，PLT)、Hgb、Hct、髖臼杯直徑、是否骨質疏松、麻醉方式、血紅蛋白下降量(=術前血紅蛋白-術后第3天血紅蛋白)、手術時間、術中出血量、異體輸血量、術后引流量、隱性失血量、圍術期總失血量、隱性失血量占圍術期總失血量的比例及AS髖關節放射指數(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)。

AS BASRI-h分5個等級，0級：正常；1級：可疑異常，關節面模糊，關節間隙局限性狹窄；2級：輕度異常，肯定狹窄，關節間隙大于2 mm；3級：中度異常，關節間隙大于2 mm，或雙側骨關節面相接觸范圍小于2 cm；4級：重度異常，關節變形，雙側骨關節面相接觸范圍大于2 cm；BASRI-h 4級定義為AS髖關節骨性強直。

1.7 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，隱性失血量根據Sehat等[5]的標準分為高隱性失血組(≥480 mL)和低隱性失血組(小于480 mL)，將相關因素作為自變量，是否高隱性失血作為因變量進行單因素分析，16個定量變量采用獨立樣本t檢驗，7個定性變量采用卡方檢驗，篩選出有統計學意義(P<0.05)的影響變量，進一步用logistic回歸進行多因素分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

71例患者圍手術期血流量變化情況：手術時間(98.4±23.9)min，術中失血量為(387.8±201.3)mL，術后引流量為(223.6±146.2)mL，異體輸血量為(317.8±326.4)mL，血紅蛋白下降量(29.9±135)g/L，隱性失血量(797.4±446.8)mL，總失血量為(1 410.8±497.3)mL，隱性失血量占總失血量比值(56.5±18.6)%。患者術后隱性失血量為320～1 450 mL，平均(797.4±446.8)mL，總失血量為950～2 100 mL，平均(1 410.8±497.3)mL，占總失血量的56.5%。高隱性失血組39例，低隱性失血組32例。

2.1 單因素分析 對于可能影響THA術后隱性失血的16個定量變量采用獨立樣本t檢驗，發現血紅蛋白下降量(P=0.000)與術后高隱性失血顯著相關，而年齡、BMI、ESR、CRP、PT、INR、APTT、FIB、PLT、術中出血量、術后引流量、髖臼杯直徑等不影響隱性失血(P>0.05，見表1)。

對于可能影響患者THA術后隱性失血的7個定性變量采用χ2檢驗，發現手術時間(P=0.013)、BASRI-h(P=0.014)、骨質疏松(P=0.014)與術后高隱性失血顯著相關，而性別、側別、麻醉方式、抗凝方式等不影響隱性失血(P>0.05，見表2)。

表1 AS患者全髖關節置換術后高隱性失血量單因素分析結果±s)

表2 AS患者全髖關節置換術后高隱性失血量單因素分析結果±s，例)

2.2 多因素回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的5個因素同時納入多因素Logistic回歸分析，發現僅BASRI-h(OR：5.147，P=0.049)、血紅蛋白下降量(OR：1.155，P=0.000)是影響高隱性失血的危險因素。其中BASRI-h 4級患者術后發生高隱性失血的危險性是BASRI-h 2～3級的5.1倍(見表3)。

表3 AS患者全髖關節置換術后高隱性失血量相關因素的logistic多元逐步回歸分析

3 討 論

對于采用全髖關節置換術治療終末期髖關節疾病時，一些因素被報道預示圍手術期有較高的隱形失血[6]，但是這些因素是否也同樣影響全髖關節置換術治療強直性脊柱炎患者，目前仍不清楚，也無學者進行這方面的研究。本研究顯示手術時間、髖關節骨性強直、骨質疏松、血紅蛋白下降量與高隱性失血顯著相關，而性別、年齡、BMI、ESR、CRP、凝血功能、髖臼杯直徑、麻醉方式、抗凝方式等與隱形失血無關。髖關節間隙及血紅蛋白下降量是AS全髖關節置換術后隱形失血量的三個危險因素。

3.1 髖關節間骨性強直 本研究表明髖關節間骨性強直是導致AS全髖關節置換術后高隱形失血的危險因素。Sehat等[5]認為隱性失血主要由溶血和組織外滲血兩部分組成，其中前者約占1/3，后者約占2/3。本研究發現強直性脊柱炎BASRI-h 4級患者與2～3級患者相比，平均總失血量及隱性失血量明顯增多。強直性脊柱炎髖關節骨性強直患者出血偏多是由于髖關節旋轉嚴重受限，術野暴露困難，需行二次截骨脫位股骨頭，并且關節間隙消失，骨贅增生明顯，需要更多的松解關節周圍軟組織和攣縮的關節囊，都導致手術時間增加及難度增加，術后截骨面滲血增多及關節腔隙容積增大，殘留血液增多，加上術中止血不徹底，血管損傷及通透性增加等均是引起血液轉移的相關因素。而溶血可能因為髓腔擴髓過程中髓內脂肪顆粒滲入血管，進而導致溶血，麻醉及手術應激引起內環境改變、紅細胞過氧化損傷等均會引發溶血而加重隱性失血。

3.2 血紅蛋白下降量 本研究表明血紅蛋白下降量及異體輸血量是導致AS全髖關節置換術后高隱形失血的危險因素。隱性失血是一個動態的過程，術后貧血主要集中在術后第3～5天[7]。術后Hb值對判斷術后貧血傾向有著重要的意義，本研究中術后3 d Hb下降量可作為隱性失血的危險因素，患者術后3 d Hb均在下降，且Hb下降量越大，隱性失血量越高。

強直性脊柱炎患者行THA手術難度大，手術時間長，失血較多，多數患者需要輸血。Lawrence等[8]認為術后輸血可使Hgb水平提高，有利于患者早期功能鍛煉；但Green等[9]認為，新生紅細胞存在一定的功能缺陷，對術后恢復無明顯影響。本研究認為，輸血可以降低顯性失血及隱性失血，而對于手術時間較短、無需輸血的患者，應嚴格監測血紅蛋白水平，把握輸血的適應證。

3.3 其他非關鍵因素 AS患者長期服用激素，骨質條件差，骨密度均存在不同程度的降低。本研究發現，骨質疏松與高隱性失血量相關，THA術中假體的穩定性取決于假體與髓腔的壓配，而骨質疏松患者術中更容易發生假體周圍微骨折，致隱性出血量增加。本研究顯示術后隱性失血量與性別、身體質量指數、麻醉方式、抗凝方式、髖臼杯直徑等因素無關。Prasad等[10]報道，男性患者術中、術后失血量以及血紅蛋白下降量均大于女性患者，但男女患者隱性失血量占總循環血量的數值相近，隱性失血量也無明顯差異，與本研究相符。盡管一些學者研究表明低BMI會造成隱性失血增多[11]，本研究也表明BMI越低則隱性失血量越多，但是不同BMI患者隱形失血量差異無統計學意義，可能與本組患者樣本量較少有關。麻醉方式雖與術后隱性失血無顯著相關，但全麻會引起患者血管舒張，進而導致失血量增加，所以仍應重視全麻患者的貧血情況。本研究發現對于AS初次行THA的患者，圍手術期使用利伐沙班與依諾肝素鈉后隱性出血風險無顯著差異。

綜上所述，強直性脊柱炎THA圍手術期隱性失血量較高，而髖關節間骨性強直、血紅蛋白下降量是導致高隱性失血的危險因素，對于有這些危險因素的患者，圍手術期需要注意血液管理，及時補充血容量，防止術后因失血導致的不良事件發生。

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1008-5572(2017)06-0538-04

R687.4+2

B

2016-10-08

郭濤(1969- )，男，副主任醫師，廣東省佛山市第二人民醫院骨科，528000。

郭濤，魏人前，黃凱.影響強直性脊柱炎全髖關節置換術后隱性失血的因素[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：538-541.