術前誘發(fā)性肺量計訓練對高齡髖關節(jié)置換患者術后肺功能影響

康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

?

臨床研究

術前誘發(fā)性肺量計訓練對高齡髖關節(jié)置換患者術后肺功能影響

康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

目的 探討術前誘發(fā)性肺量計訓練對高齡髖關節(jié)置換術后肺功能的影響。方法 采用隨機對照研究設計方法，將2015年6月至2016年9月在我院收治的60例行髖關節(jié)置換術高齡患者按簡單隨機方法分為誘發(fā)性肺量計訓練組(30例)，常規(guī)護理組(30例)，觀察術后肺功能恢復時間、血氣分析、肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥情況。結果 術后誘發(fā)性肺量計容量恢復至術前水平的時間，誘發(fā)肺量計訓練組(9.3±2.1)h，對照組(15.4±2.8)h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，術后肺部并發(fā)癥方面誘發(fā)肺量計訓練組1例，對照組3例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.604)，非肺部并發(fā)癥誘發(fā)肺量計訓練組5例，對照組8例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.530)。血氣分析方面，術后0.5 h兩組動脈血氧飽和度誘發(fā)肺量計組(94±0.8)%，對照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。結論 術前誘發(fā)肺量計訓練能促進高齡髖關節(jié)置換術患者肺功能恢復，但還需大樣本研究進一步評估對肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

誘發(fā)性肺量計訓練；髖關節(jié)置換術；術前；

隨著社會人口老齡化增多和生活質量要求提高，接受髖關節(jié)置換手術者日趨增多，術后肺部并發(fā)癥增加術后死亡率[1]。誘發(fā)性肺量計(Incentive spirometry，IS)可模擬自然呼吸運動，鼓勵患者進行緩慢、深度呼吸，并可提供可視化的反饋信息的呼吸訓練方式[2]。長期、規(guī)律地堅持訓練可以預防和促進肺不張，多用于手術前呼吸訓練，但其臨床效果還有待評估。一項前瞻性研究顯示，術前進行誘發(fā)性肺量計訓練(preoperative IS education，POISE)，麻醉復蘇后24 h內氧飽和度和肺功能優(yōu)于常規(guī)物理治療組[3]。其他研究也顯示腹部手術患者術前接受術前誘發(fā)性肺量計訓練，術后肺部并發(fā)癥降低9%[4]。Kundra等[5]研究發(fā)現(xiàn)術前和術后誘發(fā)性肺量計訓練較單純術后誘發(fā)性肺量計訓練對接受腹腔鏡膽囊切除術者術后肺功能恢復更好。但目前沒有研究評估術前誘發(fā)性肺量計訓練對髖關節(jié)置換術后肺功能的影響。本研究采用隨機對照試驗方案評估誘發(fā)性肺量計訓練是否可以促進高齡髖關節(jié)置換術后肺功能恢復和減少肺部并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對于2015年6月至2016年9月在我院行髖關節(jié)置換術病例進行研究，納入標準為：a)年齡大于60歲；b)診斷為新發(fā)股骨頸骨折、股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死或骨折不愈合、原發(fā)性股骨頭壞死，擬擇期行全髖或半髖關節(jié)置換手術，采用骨水泥或非骨水泥固定；c)意識清楚，患者同意合作；d)術后機械通氣時間小于12 h。排除標準：伴有其他部位的疾病，需要其他的手術或麻醉方式而不能使完成肺功能測定、無法使用肺量計者；認知功能障礙或合并嚴重肝腎疾病。

1.2 基線情況 共有60例擇期髖關節(jié)置換術患者納入研究，誘發(fā)性肺量計訓練組30例，常規(guī)治療組30例。隨訪1周共失訪1例(常規(guī)護理組)，失訪原因為患者要求退出，該患者數(shù)據(jù)采用意向性分析。兩組基線資料比較，誘發(fā)性肺量計訓練組平均年齡(68±12)歲，男性19例，術前肺部合并癥哮喘1例，慢性阻塞性肺疾病例4例，慢性支氣管炎例6例；有吸煙史11例，平均體重指數(shù)(26±10)kg/m2；心血管疾病2例，腎臟疾病1例。對照組平均年齡(69±10)歲，男性18例，術前肺部合并癥哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性支氣管炎4例；有吸煙史13例，平均體重指數(shù)(25±9)kg/m2；心血管疾病1例，腎臟疾病2例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 分組與干預 確定符合納入標準的對象后由計算機中心產(chǎn)生隨機序列，采用簡單隨機法1︰1比例隨機分為術前誘發(fā)性肺量計訓練組和常規(guī)護理組。術前1周，測量兩組的基線用力肺活量和預測值。誘發(fā)性肺量計訓練組給予誘發(fā)性肺量計訓練，對照組僅常用常規(guī)護理措施。術后兩組均給予誘發(fā)性肺量計訓練和常規(guī)康復訓練。

誘發(fā)性肺量計訓練方法為用力呼氣后屏氣，然后緩慢吸氣，使吸氣流量保持在設定范圍內，最大吸氣末屏氣6 s，記錄呼氣末肺容量，盡量達到設定預測值，最后緩慢呼氣至基線值，重復進行。研究者結果測量人員監(jiān)測、指導患者完成情況，如達到設定預測值，每6 h進行10次，如沒有達到設定預測值，每2 h做10次，訓練共持續(xù)1周。研究者記錄每次完成的情況，包括用力肺容量和次數(shù)。髖關節(jié)置換術后進入麻醉復蘇室，麻醉醫(yī)師對患者病情進行評估，不需要機械通氣支持的患者待麻醉清醒后停機拔管，拔管后采用i-STAT床旁血氣分析儀監(jiān)測血氣分析(0.5 h、24 h、48 h)。兩組患者均使用自控鎮(zhèn)痛技術鎮(zhèn)痛，術后給予常規(guī)補液、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、翻身拍背、鼓勵咳嗽咳痰、氧療及持續(xù)監(jiān)測生命體征等一般治療。兩組術后均給予誘發(fā)性肺量計訓練和康復訓練，誘發(fā)肺量計訓練方法與手術前相同?？祻陀柧氈饕獮檫\動訓練，術后第2天開始進行髖關節(jié)、膝關節(jié)被動活動和主動活動，術后3～7 d在關節(jié)主動和被動鍛煉基礎上，同時增加位置轉移練習、步行運動及肌力和耐力訓練，具體時間根據(jù)患者的具體情況做相應調整。

1.4 觀察指標 主要結局指標為術后IS容量恢復時間，定義為術后用力肺活量恢復至術前基線水平的時間(使用微型肺量計進行測量)，次要指標為術后血氣分析情況(動脈血氧飽和度、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓)，肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還包括對患者關于誘發(fā)性肺量計訓練的滿意度調查，隨訪至術后7 d。

1.5 統(tǒng)計方法 IS容量恢復時間、術后血氣分析值采用均數(shù)±標準差表示，計量資料采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，如不符合正態(tài)分布，用四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。術后肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水平α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。

2 結 果

2.1 主要結局指標 主要結局指標術后IS容量恢復時間，誘發(fā)肺量計訓練組(9.3±2.1) h，對照組(15.4±2.8) h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，誘發(fā)性肺量計訓練組比對照組恢復早。術后肺部并發(fā)癥方面，主要為肺部感染。試驗組術后肺部并發(fā)癥1例，對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.604)。試驗組術后非肺部并發(fā)癥5例，對照組8例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.530)。血氣分析情況，術后0.5 h，兩組血氧飽和度肺量計組(94±0.8)%，對照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)，見表1。

表1 兩組術后血氣分析比較±s)

2.2 術后調查問卷 對誘發(fā)性肺量計訓練組患者進行問卷調查，問題為術前誘發(fā)肺量計訓練是否對術后肺功能恢復和疼痛情況有所改善，認為非常有用者16例(53.3%)，認為有用者8例(26.7%)，比較有用者4例(13.3%)，認為沒有作用者2例(6.7%)。認為有用者占93.3%。

3 討 論

本研究采用隨機對照試驗方案評估誘發(fā)性肺量計訓練是否可以促進高齡患者髖關節(jié)置換術后肺功能恢復和減少肺部并發(fā)癥。結果顯示，誘發(fā)性肺量計訓練組IS容量恢復較常規(guī)護理組早，但術后肺部和非肺部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。患者主觀感受認為誘發(fā)性肺量計訓練對術后肺功能恢復有幫助。外科手術后肺功能受損的機制復雜，主要表現(xiàn)為肺的防御機制受損、肺容積下降及膈肌功能障礙、肺的氣體交換障礙，氣道分泌物增加導致氣道阻塞，通氣血流比例失調，嚴重肺不張、肺水腫引起肺內分流，肺順應性降低，呼吸阻力增加。另外吸氣動力缺乏導致的肺不張在術后肺部并發(fā)癥的致病因素中占有重要地位。誘發(fā)性肺量計訓練鍛練呼吸肌，該方法通過視覺反饋鼓勵患者進行持續(xù)最大吸氣。持續(xù)最大吸氣動作分為最大吸氣和吸氣末屏氣兩部分。這種深而慢的吸氣比較符合全麻腹部手術后患者肺的呼吸力學原理[1-2，6-7]。

有研究顯示術后誘發(fā)性肺量計訓練對腹部手術術后肺功能恢復、減少肺部并發(fā)癥有效。對關節(jié)置換手術的評估較少[8-9]，Kearney等[10]研究顯示髖關節(jié)置換術患者術前培訓可改善術后疼痛。其結果與本研究相似，提示術前誘發(fā)肺量計訓練可以促進外科手術者術后肺功能恢復。

本研究可能因為樣本量較少，術后肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率均不高，檢驗效能低，故本研究未發(fā)現(xiàn)術前誘發(fā)肺量計訓練進一步降低肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥。此外，本研究中患者對術前誘發(fā)肺量計訓練接受度高，可能受研究特殊環(huán)境和調查人員未采用盲法評估的偏倚影響，不能完全代表臨床實際工作情況。綜上所述，術前誘發(fā)肺量計訓練能促進髖關節(jié)置換術患者肺功能恢復，但還需大樣本研究進一步評估對肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

[1]朱蕾，樊嘉.圍手術期的呼吸生理變化和肺部常見并發(fā)癥[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(6)：7-9.

[2]周永方，金曉東，康焰，等.術后誘發(fā)性肺量計訓練和霧化吸入治療對全身麻醉腹部手術患者的臨床價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9(5)：512-516.

[3]Zoremba M，Dette F，Gerlach L，et al.Short-term respiratory physical therapy treatment in the PACU and influence on postoperative lung function in obese adults[J].Obesi Surg，2009，19(10)：1346-1354.

[4]Westwood K，Griffin M，Roberts K，et al.Incentive spirometry decreases respiratory complications following major abdominal surgery[J].Surgeon，，2007，5(6)：339-342.

[5]Kundra P，Vitheeswaran M，Nagappa M，et al.Effect of preoperative and postoperative incentive spirometry on lung functions after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparos Endosc Percutan Tech，2010，20(3)：170-172.

[6]蔡鐵良，張正迪，肖興米.圍手術期肺功能的影響因素及保護[J].臨床軍醫(yī)雜志，2005，33(4)：499-501.

[7]張槐根.不同PEEP下的小潮氣量機械通氣對腹部手術患者肺功能的影響[D].長沙：中南大學，2011.

[8]侯睿.健康教育對外科腹部手術病人焦慮情緒及術后肺功能影響的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2003.

[9]邵劍，張馨，黃璜，等.術前呼吸功能鍛煉對胸心外科手術病人肺功能的影響[J].中華護理雜志，2004，39(6)：401-402.

[10]Kearney M，Jennrich MK，Lyons S，et al.Effects of preoperative education on patient outcomes after joint replacement surgery[J].Orthop Nurs，2011，30(6)：391-396.

Preoperative Incentive Spirometry Patient Education for Hip Joint Replacement

Kang Bin，Wang Jun，Shi Bo，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital，Mianyang 621000，China)

Objective To investigate the effect of preoperative incentive spirometry education on pulmonary function after total hip replacement.Methods 60 patients undergoing hip replacement were randomly divided into incentive spirometry education group (30 cases)，the routine nursing group (30 cases).Weobserved pulmonary function recovery time，complications of lung and non-pulmonary complications.Results The time of IS return to preoperative volume was (9.3±2.1)hours inexperiment group，and(15.4±2.8)hours in control group，there was significant difference between two groups (P=0.03)，Inexperiment group，there was 1 case of pulmonary complications in experimentgroup，and 3 cases in control gourp.There was no significant differences between two groups (P=0.604).In experiment group，5 cases hadnon-pulmonary complication，and 8 cases in control group，there was no significant differences between two groups (P=0.530).0.5 hours after operation，arterial oxygen saturation in experiment group was (94±0.8)%，and (92.5±0.96)% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.041).Conclusion Preoperativeincentive spirometry education can promote the recovery of pulmonary function of patients with total hip replacement，but it still needs further study with large samples to assess effects on pulmonary complications and non pulmonary complications.

incentive spirometry trainning；hip joint replacement；preoperative

1008-5572(2017)06-0516-03

R687.4+2

B

2016-12-25

康斌(1977- )，男，副主任醫(yī)師，四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，621000。

康斌，王軍，石波，等.術前誘發(fā)性肺量計訓練對高齡髖關節(jié)置換患者術后肺功能影響[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：516-518.