同期與分期重建修復膝關節前交叉韌帶合并內側副韌帶損傷的臨床療效比較

赫明亮，李忠

(西南醫科大學附屬醫院骨關節外科，四川 瀘州 646000)

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同期與分期重建修復膝關節前交叉韌帶合并內側副韌帶損傷的臨床療效比較

赫明亮，李忠*

(西南醫科大學附屬醫院骨關節外科，四川 瀘州 646000)

目的 比較同期與分期重建修復膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)合并內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷的臨床療效。方法 2012年1月至2014年7月收治27例ACL合并MCL Ⅱ度急性損傷患者，其中男17例，女10例；年齡18～55歲，平均(34.5±5.6)歲；左膝16例，右膝11例。隨機分為A、B兩組，A組(15例)行關節鏡下自體腘繩肌腱ACL重建術，MCL止點撕脫骨折錨釘修復術。B組(12例)采用I期保守治療MCL損傷，Ⅱ期行自體腘繩肌腱ACL重建術。術后隨訪12～24個月，平均10.3個月，根據應力位內側間隙開大程度和Lachman試驗進行膝關節穩定性評分，采用IKDC和Lysholm膝關節功能評分對術前及末次隨訪的患者膝關節功能進行評估。結果 A、B兩組患者術前應力位內側間隙開大程度均為Ⅱ級，Lachman試驗均為Ⅲ級。術前IKDC及Lysholm膝關節功能評分分別為A組(45.36±4.12)分和(43.23±3.55)分，B組(45.31±1.50)分和(44.10±2.27)分。A、B兩組患者末次隨訪時應力位內側間隙開大程度為A組Ⅰ級10例，Ⅱ級5例；B組12例全部Ⅰ級。Lachman試驗A組陰性13例，Ⅰ級2例；B組陰性11例，Ⅰ級1例。IKDC及Lysholm膝關節功能評分分別為A組(87.54±5.24)分和(86.73±6.99)分，B組(94.11±3.38)分和(92.32±3.43)分。A、B兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對于膝關節ACL合并MCL損傷，B組行Ⅰ期MCL保守治療，Ⅱ期關節鏡下ACL重建修復，術后膝關節功能、穩定性評分及膝關節活動度均優于A組同期ACL重建和MCL修復。

前交叉韌帶；內側副韌帶；Ⅰ期治療；分期治療；膝關節

膝關節多發韌帶損傷會造成膝關節不穩定，影響膝關節活動，嚴重者將會造成膝關節殘障。臨床上前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)合并內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷尤為常見，對于前交叉韌帶損傷的患者，在關節鏡下行韌帶重建或止點撕脫骨折固定可以獲得滿意臨床療效[1]，得到了大家的認可，然而對于MCL損傷的治療方案卻仍有較大的爭議。本文將2012年1月至2014年7月西南醫科大學第一附屬醫院收治的27例ACL合并MCL Ⅱ度急性損傷患者隨機分為A、B兩組，比較Ⅰ期與分期重建修復膝關節前交叉韌帶合并內側副韌帶損傷的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共27例，男17例，女10例；年齡18～55歲，平均(34.5±5.6)歲；左膝16例，右膝11例。損傷原因：運動傷12例，交通傷10例，重物壓砸傷5例。入院后根據核磁共振分級標準[2]進行MCL損傷分級。納入標準：a)有明確的外傷史；b)前抽屜實驗、側方應力實驗及Lachman試驗均陽性；c)MRI檢查提示ACL完全斷裂，MCL止點撕脫性Ⅱ度損傷。排除標準：a)有心肺功能疾病且不能耐受手術的患者；b)單純前交叉韌帶損傷或MCL非Ⅱ度損傷的患者；c)膝關節多發韌帶陳舊性損傷的患者。

1.2 手術方法 所有患者的手術均由同一組醫生完成?；颊呷朐汉笸ㄟ^擲硬幣的方法被隨機分到A、B兩組，A組患者完善術前準備后，即行關節鏡下自體腘繩肌腱ACL重建術，MCL止點撕脫骨折予以錨釘修復手術治療。B組患者予以可調支具制動4～6周，加強股四頭肌肌力訓練，再逐步練習增加膝關節活動度。膝關節活動度大于90°時完善術前準備，予以關節鏡下自體腘繩肌腱重建修復ACL。

手術方法：硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規消毒鋪巾后，患肢懸垂于手術臺緣，關節鏡下行關節腔探查。術中探查膝關節各間室、內外側半月板及前后交叉韌帶，根據半月板損傷范圍和程度進行修補、次全切或全切除術。所有患者經關節鏡證實存在前交叉韌帶斷裂。

肌腱的處理：A、B兩組患者均采用同側4股自體腘繩肌腱作為ACL的移植物。

前交叉韌帶骨道的建立：患肢屈膝120°通過前內側切口放置股骨定位器，定位于前交叉韌帶股骨髁印跡處，沿定位器鉆入導針，鉆取股骨隧道。然后屈膝90°，經膝關節前內側入路插入55°脛骨隧道定位器，定位前交叉韌帶止點中心后方，脛骨結節內側約3 cm，使脛骨隧道與脛骨矢狀面呈30°夾角，循定位器鉆入導針，沿導針建立脛骨隧道；根據編制好肌腱的直徑及長度確定股骨隧道直徑，然后用空心鉆順導針鉆出長約3 cm的股骨隧道。沿導針建立股骨隧道。在屈膝30°位時將編制好肌腱從脛骨端牽入關節腔至股骨端，拉緊韌帶，予以金屬內扣鋼板懸掛固定股骨端韌帶，拉緊韌帶屈伸膝關節20次，再予以界面螺釘擰入脛骨骨隧道固定，外露肌腱予以拴樁螺釘固定，探針檢查重建韌帶的張力和穩定性及屈伸膝關節活動有無髁間撞擊。

內側副韌帶修復：沿膝關節內側取5 cm縱行切口，探查見內側副韌帶均于股骨內側髁止點撕裂，予以股骨內側髁錨釘固定，術畢予以外支具固定。

1.3 術后處理 術后24 h內拔除引流管，繼續予以彈力繃帶固定3 d，完全伸直位外支具固定2周，并行直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉，4周后不負重行膝關節主動鍛煉，并逐漸加大屈曲范圍至90°，6周達到120°。

1.4 術后隨訪及療效評估 術后第1、3、6、9、12、24個月門診復查，記錄膝關節活動度和穩定性，指導患者康復鍛煉。27例患者均獲得隨訪，平均10.3個月，應力位內側間隙開大程度和Lachman試驗進行膝關節穩定性評分，采用IKDC和Lysholm膝關節功能評分對術前及末次隨訪的患者膝關節功能進行評估。

2 結 果

27例患者均獲得9～12個月(平均10.3個月)隨訪。A、B兩組患者術前應力位內側間隙開大程度均為Ⅱ級，Lachman試驗均為Ⅲ級，膝關節活動范圍分別為(65.4±13.2)°和(63.7±10.4)°。術前IKDC及Lysholm膝關節功能評分分別為A組(45.36±4.12)分和(43.23±3.55)分，B組(45.31±1.50)分和(44.10±2.27)分。A、B兩組比較差異無統計學意義。A、B兩組患者末次隨訪時應力位內側間隙開大程度為A組Ⅰ級10例，Ⅱ級5例；B組12例全部Ⅰ級。Lachman試驗A組陰性13例，Ⅰ級2例；B組陰性11例，Ⅰ級1例。IKDC及Lysholm膝關節功能評分分別為A組(87.54±5.24)分和(86.73±6.99)分，B組(94.11±3.38)分和(92.32±3.43)分。A、B兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組2例，B組1例術后3個月在麻醉下行手法松解術，與健側比較，兩組伸膝功能無差異，A組屈膝差5°以內5例，10°以內1例，B組屈膝差5°以內2例(見表1～2)。

典型病例為一32歲女性患者，因“劇烈運動致左關節疼痛伴活動受限1 d”入院。入院時查體：左膝關節腫脹，左膝關節近端內側壓痛明顯，ROM 0°～ 60°。麥氏實驗(-)，Lachman試驗(+)，側方應力試驗(+)，X線片示未見明顯異常。MRI提示ACL完全斷裂，MCL股骨止點Ⅱ級損傷。予以鉸鏈式可調支具固定左膝關節于屈膝30°位，加強股四頭肌肌力訓練，再逐步練習增加膝關節活動度。膝關節活動度大于90°時，予以關節鏡下自體腘繩肌腱重建修復ACL，術中重建ACL后，側方應力試驗(+)，膝關節穩定性不滿意，遂予以股骨內側髁錨釘固定修復內側副韌帶。術畢膝關節獲得滿意穩定度。手術前后影像學資料見圖1～5。

表1 自體肌腱重建前后膝關節穩定性比較(例)

表2 自體肌腱重建前后膝關節功能評分(分)

3 討 論

膝關節為人體最大且最為復雜的關節，由股脛關節及髕股關節組成，正是由于膝關節的存在才保證了生活中我們人體可以順利完成站立、跑步及跳躍等各種活動。因此，無論在站立或活動中都要求膝關節具有很好的穩定性。股脛關節及髕股關節與髖臼股骨頭關節相比，其穩定性不足，膝關節的穩定性主要靠膝關節韌帶的支持，膝關節韌帶抗拉力強，并具有一定的彈性，其功能為維持關節的穩定，并限制其超越生理范圍的活動。然而膝關節韌帶一旦受損，其膝關節的穩定性就會受到破壞，影響人體的正常活動，引起膝關節傷殘。

3.1 膝關節內側副韌帶損傷手術治療與保守治療的方式選擇 ACL合并MCL損傷是膝關節復合韌帶損傷最常見的類型之一，發生率可達20%～38%。關節鏡下ACL重建術已經成為當今治療ACL損傷的金標準，對于Ⅰ、Ⅲ度MCL損傷治療方案也已達成共識。Ⅰ度損傷可采用支具制動2周，練習股四頭肌，期間可完全負重。對于Ⅲ度MCL損傷，Zaflagnin等[3]曾報道保守治療膝關節MCL損傷的長期隨訪情況，Ⅲ度損傷保守治療的療效遠不如Ⅰ、Ⅱ度，且長期存在膝關節內側不穩，故推薦直接予以重建修復手術，但對于Ⅱ度損傷的治療仍存在爭議。Riku等[4]認為對于膝關節復合韌帶損傷，Ⅰ期重建可以最大限度恢復膝關節穩定，且在恢復膝關節穩定性和旋轉功能方面優于分期重建。Tzurbakis等[5]對44例膝關節多發韌帶損傷患者實施修復重建手術，其優良率高于Bin等采用分期手術治療的15例患者。但可能存在納入標準、評價標準及手術人員等不統一，結論的可比性存在商榷。與此同時，也有研究提出不同意見，Phinitkul等[6]認為對于急性MCL損傷，不管其損傷程度如何，經保守治療均可獲得滿意療效。Bin等[7]認為Ⅰ期保守治療MCL，待MCL愈合膝關節活動度恢復正常后行Ⅱ期交叉韌帶重建可降低因關節嚴重創傷制動時間長造成的關節僵硬的發生率。Reider等報道對35名單純MCL損傷的運動員采用非手術治療，其療效與以前的研究者手術治療結果相似，有研究也支持相同的觀點[8]。與Ⅱ期重建修復相比，Ⅰ期重建修復存在一定的自身優勢，可以一次性建立關節的穩定性，避免二次手術降低治療費用，且更早進入康復訓練，加快膝關節功能恢復進程。但膝關節復合韌帶損傷修復重建手術的創傷使關節術后容易發生黏連、活動受限等問題。膝關節復合韌帶損傷的手術，一方面要求術后制動利于其愈合，另一方面要求減少創傷，適當活動，預防膝關節黏連的發生。分期手術可以很好的解決這一矛盾。MCL位于皮下，血運良好，本身就具有強大的愈合能力，且在本次實驗中B組行保守治療MCL損傷的患者術后膝關節功能評分及膝關節穩定性均優于A組Ⅰ期手術治療患者，且無關節黏連、僵硬等相關并發癥的產生，故我們主張對于Ⅱ度MCL損傷合并前交叉韌帶損傷的患者先制動4～6周后，待膝關節活動度大于90°，對存在前后方膝關節不穩，抽屜試驗(陽性)的患者再行Ⅱ期修復重建ACL。

3.2 手術時機的選擇 有學者將小于3周內的手術定義為早期手術，大于等于3周的手術定義為延期手術，獲得較大的認可。但對于手術時機的選擇，各方卻意見不一。Harner等[9]在31例膝關節韌帶損傷中，19例行早期韌帶重建手術，發現早期手術重建修復不會引起關節僵硬，故對于膝關節韌帶損傷推薦行早期手術治療；同時Sims等[10]對膝關節損傷進行系統性回顧分析，認為相對于延期手術而言，早期手術更能取得良好的臨床效果。然而Shelboume等[11]認為待患者膝關節腫脹減輕、活動范圍基本恢復且具有良好的腿部力量和膝關節活動度后進行延期手術，可有效避免術后膝關節僵硬，取得滿意臨床效果。Mook等[12]也對早期及延期手術的臨床效果進行了系統回顧，其研究結論是延期手術術后膝關節穩定性優于早期手術，且早期組患者因關節僵硬而行膝關節黏連松解術的患者多于延期組。綜上所述，我們認為待膝關節腫脹消退、炎癥減輕后予以延期手術可降低切口感染及不愈合等并發癥的發生，且此時關節囊已愈合，斷裂的前交叉韌帶術中視野更為清晰，有利于Ⅱ期重建修復手術的操作，故推薦予以延期手術治療。

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Clinical Efficacy of One-stage and Two-stage Reconstruction Repair of Knee Joint Anterior Cruciate Ligament and Medial Collateral Ligament Injury

He Mingliang，Li Zhong

(Department of Orthopedics，Southewst Medical University，Luzhou 646000，China)

Objective To compare the clinical efficacy of one-stage and two-stage reconstruction repair of knee joint anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury.Methods In January 2012 to July 2014，27 cases of ACL combined with Ⅱ MCL degree of acute injury were randomly divided into A and B groups.Group A (n=15) underwent arthroscopic autologous hamstring ACL reconstruction，MCL avulsion fracture of anchor repair.Group B (n=12) underwent brace fixation of the affected limb.Patients were followed up for 12 to 24 months，with an average of 18 months，according to the stress inside the gap open degree and Lachman test score of knee stability by IKDC and Lysholm knee function was assessed before surgery and at the end of follow-up of patients with knee joint function score.Results A，B two groups of patients with preoperative stress level medial clearance were class Ⅱ，Lachman test were grade Ⅲ.Preoperative IKDC and Lysholm knee function scores were (45.36±4.12) and (43.23±3.55) in group A，(45.31±1.50) and (44.10±2.27) in group B.At the time of the last follow-up the stress level medial clearance were degree Ⅰ in 10 cases，grade Ⅱ in 5 cases in group A；12 cases of group B were all grade Ⅰ.There were 13 Lachman test negative casesingroup A，including 2 cases of grade Ⅰ；and 11 negative casesin group B，including1 case of grade Ⅰ.IKDC and Lysholm score of knee joint function were (87.54±5.24) and (86.73±6.99) respectively in group A and were (94.11±3.38) and (92.32±3.43) ingroup B.The differenceswere statistically significant (P<0.05).Conclusion For knee joint ACL combined with MCL injury，conservative treatment of group B underwent one-stage MCL，phase Ⅱ arthroscopic ACL reconstruction，postoperative knee function and stability grading knee joint activities were better than A group over the same period of reconstruction of ACL and MCL repair.

medial collateral ligament；anterior cruciate ligament；stage Ⅰ treatment；stage treatment；knee joint

1008-5572(2017)06-0507-04

R684

B

2017-02-17

赫明亮(1991- )，男，研究生在讀，西南醫科大學附屬醫院骨關節外科，646000。

*本文通訊作者：李忠

赫明亮，李忠.同期與分期重建修復膝關節前交叉韌帶合并內側副韌帶損傷的臨床療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：507-510.