骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病

李業(yè)成，張巍，張成亮，劉守正，陳剛，朱寶林

(1.江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽(yáng) 223600；2.江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

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骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病

李業(yè)成1，張巍2*，張成亮1，劉守正1，陳剛1，朱寶林1

(1.江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽(yáng) 223600；2.江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

目的 探討骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病的臨床療效。方法 分析2012年8月至2016年8月我科收治的25例Ⅲ型Kummell病患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，評(píng)估手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解程度(VAS評(píng)分)、功能改善情況(ODI評(píng)分)、后凸Cobb角、手術(shù)前后椎體高度糾正、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。結(jié)果 平均隨訪25個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間(150±20)min(150～190 min)，術(shù)中出血量(450±30)mL(400～550 mL)，術(shù)后引流量(180±20)mL(150～200 mL)，住院時(shí)間(11.5±2.5)d，下床活動(dòng)時(shí)間(4.5±1.5)d，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示與術(shù)前比較，手術(shù)前后椎體高度糾正、后凸Cobb角、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后15個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折1例，末次隨訪時(shí)，影像學(xué)復(fù)查無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。結(jié)論 骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

骨水泥強(qiáng)化；椎體后凸成形術(shù)；Kummell病

Kummell病由德國(guó)脊柱外科醫(yī)師Hermann Kummell首次報(bào)道并命名，又稱椎體內(nèi)缺血性骨壞死，是一種特殊類型的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，好發(fā)于胸腰段[1]。Li等[2]將Kummell病分為三型，Ⅰ型：椎體高度減少小于20%，沒有鄰近的椎間盤退變；Ⅱ型：椎體高度減少大于20%，通常有鄰近的椎間盤退變；Ⅲ型：椎體后方皮質(zhì)破裂合并脊髓壓迫。Huang等[3]認(rèn)為對(duì)于Ⅰ型與Ⅱ型Kummell病目前主要采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。Lee等[4]認(rèn)為Ⅲ型患者由于椎體后壁不完整，行PVP或PKP治療易出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，是使用骨水泥的相對(duì)禁忌證，常常需要開放手術(shù)減壓及脊柱重建。本研究回顧自2012年8月至2016年8月收治的Ⅲ型Kummell病患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，探討使用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線片見椎體內(nèi)“裂隙征”，CT提示“蛋殼樣改變、椎管后壁破裂伴骨硬化壞死、椎管內(nèi)占位”，MRI T1像呈低信號(hào)，T2像及脂肪抑制像呈高信號(hào)伴有鄰近椎間盤退變。影像學(xué)明確診斷為Ⅲ型Kummell病，排除其他脊柱病變；b)骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，T值<-2.5；c)年齡大于60歲；d)VAS評(píng)分大于7分；e)經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；f)cobb角大于25°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)住院時(shí)影像學(xué)資料及患者一般資料不完整；b)合并全身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；c)既往有其他脊柱疾病手術(shù)史；d)脊柱轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

1.2 一般資料 2012年8月至2016年8月，共收治25例Kummell病Ⅲ型患者，男10例，女15例，年齡62～75歲，平均(65.4±7.3)歲。致傷原因：輕微腰部外傷后腰痛15例，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛10例。骨折部位T10水平以上2例，T11～L218例，L3～55例。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前均采用體位復(fù)位法進(jìn)行傷椎牽張復(fù)位。所有患者均采用全麻俯臥位，標(biāo)記切口線，常規(guī)消毒鋪單，沿切口全長(zhǎng)緊貼棘突縱行切開，顯露椎旁肌，緊貼棘突椎板剝離，顯露傷椎及上下椎體的兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，按照Wenstein法置入椎弓根螺釘，其中傷椎上下兩側(cè)釘?shù)婪謩e予拉絲晚期骨水泥1.5 mL強(qiáng)化，連接預(yù)彎的鈦棒，逐漸撐開，擰緊螺母完成傷椎椎體復(fù)位，透視示傷椎椎體高度恢復(fù)，后凸畸形矯正。卸下一側(cè)鈦棒，行傷椎椎體后凸成形術(shù)，再次連接預(yù)彎的鈦棒，完成固定。再次透視示傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘位置良好。若有神經(jīng)損傷癥狀者則行椎管減壓，連接橫桿，大量生理鹽水沖洗傷口，將減壓骨粒植于橫突間，椎旁置入引流管1根，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后4～8 d患者可佩戴腰部外固定支具下床活動(dòng)。患者術(shù)后出院進(jìn)行常規(guī)隨訪(隨訪時(shí)間為1、2、3、6、12、25個(gè)月)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療(口服鈣劑、維生素D、鮭魚降鈣素至少3個(gè)月或唑來(lái)膦酸至少1次)。

1.5 療效評(píng)定指標(biāo) 由2名非手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解程度(VAS評(píng)分)、功能改善情況(ODI評(píng)分)、后凸Cobb角、手術(shù)前后椎體高度糾正、術(shù)后并發(fā)癥等資料。腰椎(L1～4)骨密度T值采用雙能X線骨密度儀測(cè)得。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 25例患者均獲隨訪，平均隨訪25個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，手術(shù)時(shí)間(150±20)min(150～190 min)，術(shù)中出血量(450±30)mL(400～550 mL)，術(shù)后引流量(180±20)mL(150～200 mL)，住院時(shí)間(11.5±2.5)d，平均下床活動(dòng)時(shí)間(4.5±1.5)d，傷椎骨水泥注入量4～6 mL，術(shù)后15個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折1例，并進(jìn)行PKP術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，末次隨訪無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂發(fā)生。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示 與術(shù)前比較，手術(shù)前后椎體高度糾正、后凸Cobb角、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 典型病例 70歲女性患者， T值-3.5，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛5個(gè)月入院，在家臥床休息、口服塞來(lái)昔布、跳骨片、獨(dú)一味膠囊等藥物治療并正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療(鈣爾奇、阿法骨化醇、鮭魚降鈣素至少3個(gè)月)，經(jīng)過(guò)治療后效果差，期間疼痛不能緩解，逐漸出現(xiàn)后凸畸形。診斷為T12椎體Ⅲ期Kummell病，采用長(zhǎng)節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度糾正、后凸Cobb角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較±s)

圖5 術(shù)中復(fù)位情況，可見椎體內(nèi)骨水泥彌散良好無(wú)滲漏，椎體后凸畸形矯正，椎弓根釘強(qiáng)化在位有效

3 討 論

Kummell病是一種特殊的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，對(duì)于Ⅰ型及Ⅱ型Kummell病采用PVP或PKP取得了良好的臨床療效。骨水泥填充椎體后使椎體瞬間獲得良好的強(qiáng)化與固定，緩解了疼痛，防止椎體的塌陷及遲發(fā)性神經(jīng)損害，因此臨床上對(duì)于Ⅰ型及Ⅱ型Kummell病應(yīng)盡早外科干預(yù)，防止椎體骨不連及后凸畸形出現(xiàn)。但是對(duì)于Ⅲ型Kummell病的治療存在分歧，結(jié)合我們的治療經(jīng)驗(yàn)，作充分的討論。

3.1 手術(shù)入路的選擇 采用前路手術(shù)可使傷椎的前中柱獲得穩(wěn)定固定，但該病患者大多為老年患者，前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)內(nèi)臟干擾牽拉較大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較后路手術(shù)明顯增加[5]。后路手術(shù)對(duì)于無(wú)骨質(zhì)疏松的患者可直接進(jìn)行后路撐開復(fù)位、矯正后凸畸形、椎管減壓，達(dá)到良好的臨床療效。

3.2 后凸畸形的矯正 由于Kummell病Ⅲ型的患者同時(shí)合并脊柱后凸畸形。傷椎在伴隨脊柱正常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨小梁反復(fù)骨折、不愈合，因此后凸畸形是傷椎內(nèi)骨不連、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成所致。這種后凸畸形若是采用后路經(jīng)傷椎截骨矯正，術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由于手術(shù)本身破壞了脊柱的穩(wěn)定性，因此術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床休息，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)此進(jìn)行了改良，術(shù)前首先在C臂機(jī)下進(jìn)行牽張法體位復(fù)位，使傷椎能充分張開，為術(shù)中復(fù)位創(chuàng)造有利條件，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。

3.3 內(nèi)固定穩(wěn)定性的解決方案 對(duì)于骨質(zhì)疏松患者采用后路椎弓根螺釘固定時(shí)，由于傷椎上下椎體存在骨質(zhì)疏松，螺釘擰入時(shí)極不穩(wěn)定，導(dǎo)致傷椎無(wú)法撐開、復(fù)位，且術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)[7]。因此螺釘與骨界面的穩(wěn)定性尤為重要。目前大多文獻(xiàn)報(bào)道采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘?shù)纴?lái)解決這一問(wèn)題[8]。后路固定節(jié)段往往主張采用短節(jié)段固定、長(zhǎng)節(jié)段固定或雙皮質(zhì)固定來(lái)提高脊柱穩(wěn)定性[9]。我們認(rèn)為對(duì)于不同的患者應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前骨質(zhì)疏松程度及術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定情況來(lái)決定采用短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段固定。雖然雙皮質(zhì)固定能提高脊柱的穩(wěn)定性，但增加了大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 傷椎的處理 進(jìn)行傷椎撐開復(fù)位后傷椎內(nèi)形成“空蛋殼”效應(yīng)，如何填充空殼，獲得穩(wěn)定性，防止后期的傷椎塌陷是手術(shù)的關(guān)鍵[10]。Kummell病的主要原因?yàn)樽刁w內(nèi)缺血性骨壞死，因此本身傷椎內(nèi)血供較差，若采用傷椎內(nèi)植骨，未來(lái)發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)極高，導(dǎo)致手術(shù)失敗[11]。而骨水泥作為一種良好的充填介質(zhì)在臨床上大量應(yīng)用，療效確切，且不能吸收，可以提高傷椎穩(wěn)定性。作者認(rèn)為術(shù)中采用關(guān)節(jié)突周圍植骨結(jié)合傷椎內(nèi)骨水泥強(qiáng)化可取得良好的臨床效果，增加了脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，有效降低內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂。

3.5 骨質(zhì)疏松的治療 所有患者術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，防止鄰近椎體發(fā)生骨折。Choi等[12]利用后路融合內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松骨折引起的脊柱后凸畸形并下腰痛患者19例，結(jié)果鄰近椎體再次骨折發(fā)生率高達(dá)58%。這可能為脊柱融合后相鄰椎體節(jié)段活動(dòng)度下降導(dǎo)致應(yīng)力集中，進(jìn)而發(fā)生鄰近椎體骨折[13]。本研究中1例患者術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)固定節(jié)段上位椎體的再次骨折，認(rèn)為其為未正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療所致，行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，術(shù)后效果良好，無(wú)不良并發(fā)癥。

總之，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ期Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，防止傷椎塌陷，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

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Bone Cement Augmentation of Pedicle Screw Fixation Combined with Kyphoplasty for Stage Ⅲ Kummell Disease

Li Yecheng，Zhang Wei，Zhang Chengliang，et al

(1.Department of Orthopedics，Hospital of Shuyang，Shuyang 223600，China；2.Laboratory Department，Hospital of Shuyang，Shuyang 223600，China)

Objective To evaluate the efficacy of bone cement augmentation of pedicle screw fixation combined with kyphoplasty for stage Ⅲ kummell disease.Methods Between August 2012 and August 2016，25 cases of stage Ⅲ kummell disease were treated by bone cement augmentation of pedicle screw fixation combined with kyphoplasty were included in this study.According to the follow-up results，such as the operation time，blood loss，postoperative drainage，hospitalization，ambulatory re-covery，kyphosis Cobb’s angle，visual analogue scale(VAS)，Oswesay disability index(ODI)，height restoration of the vertebral and complications were assessed.Results Patients were followed up for 22 to 28 months，mean 25 months；the operation time 150 to 190 min，mean(150±20)min；blood loss 400 to 550 mL，mean(450±30)mL；postoperative drainage 150 to 200 mL，mean(180±20)mL；hospitalization 10 to 15 days，mean(11.5±2.5)days；ambulatory re-covery 5 to 7 days，mean (4.5±1.5)days.Compared with pre-operation，significant differences (P<0.05) were found in kyphosis Cobb’s angle，visual analogue scale(VAS)，oswesay disability index(ODI) and height restoration of the vertebral after post-operation.One case appeared adjacent vertebral fractures at follow up.There were no complications such as fixation loosen and broken.Conclusion Bone cement augmentation of pedicle screw fixation combined with kyphoplasty for stage Ⅲ Kummell Disease，can effectively restore spinal sagittal alignment，avoid vertebral collapse，secondary nerve injury and long-term bed-ridden complications，improve quality of life.

bone cementaugmented pedicle screw；kyphoplasty；kummell disease

1008-5572(2017)06-0496-04

R683.2

B

2017-03-06

李業(yè)成(1986- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，223600。

*本文通訊作者：張巍

李業(yè)成，張巍，張成亮，等.骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ型Kummell病[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：496-499.