雙側(cè)椎間孔入路治療胸腰段巨大中央型椎間盤突出癥

王文濤，段琨，王欣文，劉團(tuán)江，吳起寧，郝定均，劉繼軍*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業(yè)417醫(yī)院外一科，陜西 西安 710061)

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雙側(cè)椎間孔入路治療胸腰段巨大中央型椎間盤突出癥

王文濤1，段琨2，王欣文1，劉團(tuán)江1，吳起寧1，郝定均1，劉繼軍1*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業(yè)417醫(yī)院外一科，陜西 西安 710061)

目的 探討應(yīng)用雙側(cè)椎間孔入路間盤切除減壓椎間融合治療胸腰段巨大椎間盤突出并神經(jīng)損傷的臨床療效及安全性。方法 對2014年1月至2015年6月我院收治的20例經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路間盤切除減壓椎間融合治療胸腰段巨大椎間盤突出并神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行前瞻性研究，資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA運(yùn)動及感覺評分、VAS及ODI評分、融合率、減壓范圍、內(nèi)固定失敗及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間(155±27)min，術(shù)中失血(824±162)mL，ASIA運(yùn)動及感覺評分分別從術(shù)前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到術(shù)后末次隨訪時(shí)的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，VAS和ODI評分分別從術(shù)前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次隨訪時(shí)的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，椎管容積從術(shù)前的(51.3±5.6)%增高到(2±0.5)%，椎間植骨融合率均100%，術(shù)中5例患者出現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液漏，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路間盤切除減壓椎間植骨融合安全有效，可以作為治療胸腰段連續(xù)椎間盤巨大突出并神經(jīng)損傷的手術(shù)選擇。

胸腰段；巨大中央型；椎間盤突出；雙側(cè)；經(jīng)椎間孔入路

胸腰段椎間盤突出癥約占椎間盤發(fā)病率的1%～2%，其巨大椎間盤突出壓迫脊髓圓錐導(dǎo)致神經(jīng)損傷，手術(shù)減壓重建是常用的治療方法，然而其解剖鄰近脊髓圓錐，手術(shù)難度大，術(shù)中易加重神經(jīng)損傷而成為臨床治療的難點(diǎn)，目前常用的手術(shù)入路有后路、前路等，但各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)還存在廣泛爭議[1-5]。我們應(yīng)用經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路[6]間盤切除減壓椎間融合治療胸腰段椎間盤巨大突出并神經(jīng)損傷患者20例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(ChiCTR-ONC-14004348)，所有入選患者術(shù)前均簽署知情同意書。2014年1月至2015年6月，我科收治胸腰段巨大椎間盤突出并神經(jīng)損傷患者20例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：a)簽署知情同意書；b)年齡18～60歲；c)T11～L2中央型椎間盤突出；d)椎間盤超過椎管容積40%。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：a)術(shù)后隨訪資料不完全者；b)局部或全身性細(xì)菌感染者；c)既往相同節(jié)段手術(shù)史；d)合并黃縱韌帶骨化、脊柱骨折、后凸畸形、感染和腫瘤。

所有患者術(shù)前通過X線片、CT、MRI做出診斷并測量椎管容積，了解間盤有無鈣化，有無椎體失穩(wěn)，中央型椎間盤突出界定為大部分突出的椎間盤壓迫硬膜囊，巨大椎間盤突出定義為超過椎管容積40%。

本研究共納入20例患者，8例女性，12例男性；年齡24～58歲，平均(46±8.2)歲。其中1例患者T12L1，L1～2椎間盤突出鈣化，共21節(jié)段椎間盤突出。所有患者術(shù)前均有腰背不適和不同程度的下肢放射痛，下肢麻木7例，運(yùn)動及感覺功能障礙15例，膝反射減弱10例，股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性16例，沒有括約肌功能障礙。融合節(jié)段T11～125例，T12L19例，L1～25例，T12L1/L1～21例。9例患者合并椎間盤鈣化或后縱韌帶骨化，不合并骨化11例。

1.2 手術(shù)操作 患者全麻后俯臥位，腹部懸空，后路皮膚切口暴露棘突，椎板及雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在需要減壓的椎間隙上下椎體植入椎弓根螺釘，鎖緊一側(cè)連接棒，首先應(yīng)用磨鉆行椎板切除減壓，從外至內(nèi)切除未上棒一側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，完全顯露椎間孔，雙極電凝處理靜脈叢以減少術(shù)中出血，明膠海綿腦棉片保護(hù)上位及下位神經(jīng)根，從側(cè)方可以看見巨大突出的椎間盤壓迫硬膜囊，顯露椎間盤組織纖維環(huán)，為了減少對硬膜囊及脊髓圓錐的騷擾，腦膜剝離子保護(hù)硬膜囊，但應(yīng)避免牽拉，尖刀片在椎間孔區(qū)域切開纖維環(huán)進(jìn)入椎間隙，先取出部分椎間髓核組織，然后安裝該側(cè)連接棒，取出對側(cè)連接棒，相同的方法暴露椎間孔并行椎間盤切除，待兩側(cè)椎間盤組織完全去除后再雙側(cè)交替將中央突出的椎間盤組織推回椎間隙后取出，解除神經(jīng)壓迫。對于合并椎間盤鈣化或后縱韌帶骨化，我們則采用蛋殼技術(shù)，交互式從基底部去除骨化組織，如果骨化組織與硬膜囊黏連較重?zé)o法分離，則給予漂浮骨化組織。椎間盤組織切除完畢后處理上下終板，椎間充分植骨，抱緊椎間隙，鎖緊螺母，安裝橫聯(lián)。術(shù)中硬膜囊破裂者給予術(shù)后充分補(bǔ)液，頭低腳高臥位，留置引流7～10 d，待傷口基本愈合后拔除引流管。

臨床評價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA運(yùn)動及感覺評分、VAS及ODI評分，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪行CT+三維重建觀察融合節(jié)段融合率、減壓范圍、內(nèi)固定失敗情況。

2 結(jié) 果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間(155±27)min(120～220 min)，術(shù)中出血(824±162)mL(610～1 300 mL)，2個(gè)節(jié)段的椎間盤骨化患者(T12L1/L1～2)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血分別是220 mL和1 300 min。

所有患者均隨訪12個(gè)月。ASIA運(yùn)動及感覺評分分別從術(shù)前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到術(shù)后末次隨訪時(shí)的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)分別從術(shù)前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次隨訪時(shí)的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，CT及MRI提示椎管容積從術(shù)前的(51.3±5.6)%增高到術(shù)后的(2±0.5)%，椎間植骨融合率均100%。沒有內(nèi)固定失敗、后凸畸形的發(fā)生，術(shù)后2例患者發(fā)生短暫性下肢麻木，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后緩解。5例患者出現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液漏，給予引流管引流7～10 d后拔除引流管，沒有傷口感染、深靜脈血栓形成的發(fā)生(見表1)。

典型病例為一57歲女性患者，以腰背部不適并雙下肢麻木乏力，放射痛6個(gè)月、加重1個(gè)月入院，術(shù)前診斷為T12L1巨大中央型椎間盤突出，行雙側(cè)椎間孔入路間盤切除減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

胸腰段巨大中央型椎間盤突出癥發(fā)生率低，僅占椎間盤突出癥的1%～2%[1-2]。但往往引起神經(jīng)損傷，手術(shù)減壓是治療的有效手段，由于其鄰近脊髓圓錐或馬尾，術(shù)中損傷可能導(dǎo)致大小便失禁、雙下肢功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，該節(jié)段手術(shù)往往具有挑戰(zhàn)性。目前常用的手術(shù)方法有前路或后路，前路手術(shù)能夠切除突出的椎間盤組織，對脊髓進(jìn)行直接減壓，但是需要開胸甚至胸腹聯(lián)合入路、創(chuàng)傷大、肺部并發(fā)癥多，而受到限制；后路手術(shù)行椎間盤切除時(shí)牽拉硬膜囊可能對脊髓產(chǎn)生騷擾，引起相應(yīng)并發(fā)癥，各種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但還沒有一種方法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-10]。Machino等[6]在2010年介紹了一種經(jīng)椎間孔椎間植骨融合(transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)達(dá)到環(huán)脊髓減壓目的的胸椎重建手術(shù)方式，能夠同時(shí)行后方減壓，單側(cè)前方270°環(huán)脊髓徹底減壓，經(jīng)椎間孔行椎間植骨，后方內(nèi)固定重建達(dá)到三柱穩(wěn)定的目的。然而由于胸腰段巨大中央型椎間盤突出合并脊髓前中央性壓迫和椎間重度狹窄，應(yīng)用單側(cè)TTIF可能不安全且難以完全切除椎間盤組織達(dá)到徹底減壓。在本研究中我們應(yīng)用雙側(cè)TTIF。雙側(cè)椎板，下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突切除，能夠?yàn)橹币曄虑谐胺酵怀龅淖甸g盤組織，360°環(huán)脊髓減壓提供一個(gè)足夠安全的工作空間，我們通過雙側(cè)交替式協(xié)同操作經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤組織，即使在合并鈣化的中央型突出、硬膜囊、神經(jīng)根、伴行血管及椎間盤組織均能清楚地顯示。經(jīng)雙側(cè)椎間孔能夠?yàn)榘踩厍谐怀龅淖甸g盤組織和鈣化的骨贅、椎間植入融合器等提供足夠的空間而不過多的牽拉騷擾硬膜囊[11]。在本研究中，椎管減壓徹底，CT提示椎管狹窄率從術(shù)前的(51.3±5.6)%下降到術(shù)后(2±0.5)%，所有的患者通過360°環(huán)脊髓減壓獲得了滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)，ASIA運(yùn)動及感覺評分分別從術(shù)前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到術(shù)后末次隨訪時(shí)的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)安全，未發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷加重病例。

表1 手術(shù)前后椎管狹窄率VAS，ODI，andASIA運(yùn)動與感覺評分±s)

Zhao等[12]研究發(fā)現(xiàn)通過后路經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合治療胸腰段椎間盤手術(shù)操作不復(fù)雜，術(shù)野清晰，手術(shù)安全可靠，療效滿意。Ryoji等[13]應(yīng)用后路完整椎間關(guān)節(jié)切除行胸椎椎間盤切除減壓椎弓根螺釘固定取得滿意療效，他們的方法類似于我們的經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路。在我們的研究中，通過經(jīng)椎間孔入路顯露椎間盤組織，先切除椎間隙內(nèi)髓核組織，雙側(cè)交替式的將突出的椎間盤組織或骨贅推向椎間隙內(nèi)，避免了術(shù)中牽拉騷擾脊髓圓錐，顯著降低了術(shù)后神經(jīng)損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。對于合并骨化的患者，我們采用“蛋殼技術(shù)”，從其基底部而不是從其頂峰部開始切除，達(dá)到徹底減壓并減少并發(fā)癥的目的，對于黏連較重?zé)o法分離的骨贅則給予漂浮，同樣取得了滿意的療效。

雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路手術(shù)解剖簡單，圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間均較少，在本研究中平均手術(shù)時(shí)間(155±27)min(120～220 min)，術(shù)中出血(824±162)mL(610～1 300 mL)，T12L1，L1～2雙節(jié)段椎間盤突出合并后縱韌帶骨化患者手術(shù)時(shí)間220 min，術(shù)中出血1 300 mL，僅有5例患者出現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液漏，椎間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定允許患者早期功能鍛煉，減少了臥床休息帶來的并發(fā)癥，在我們的研究中椎間植骨愈合率均100%，沒有術(shù)后感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

相比于相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]，雙側(cè)椎間孔入路環(huán)脊髓減壓意味著切除了包括雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)、后外側(cè)纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)，以及前中柱椎間盤組織導(dǎo)致環(huán)狀破壞，增加了術(shù)后脊柱不穩(wěn)的可能性，椎間植骨融合和后路椎弓根系統(tǒng)固定預(yù)防后凸畸形、脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致的腰背疼等并發(fā)癥顯得尤為重要。在本研究中，我們應(yīng)用來自于椎板、椎間關(guān)節(jié)的自體骨椎間隙充分植骨或經(jīng)后外側(cè)傾斜的植入裝有自體骨的椎間融合器結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定獲得了即刻的穩(wěn)定，起到預(yù)防后凸畸形的作用。通過12個(gè)月隨訪，所有患者椎間植骨融合，沒有Cobb角的丟失，VAS和ODI評分分別從術(shù)前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次隨訪時(shí)的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，與術(shù)前相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們初步前瞻性研究提示經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路間盤切除減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠提供安全有效的環(huán)脊髓減壓，特別是對于胸腰段中央型巨大椎間盤切除具有減壓徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是也應(yīng)注意到其環(huán)脊髓減壓帶來的環(huán)狀破壞，需要更多的病例及更長期的隨訪對其進(jìn)行療效觀察。

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Bilateral Transformational Thoracolumbar Interbody Fusion for the Treatment of Giant Central Thoracolumbar Junction Disc Herniation

Wang Wentao1，Duan Kun2，Wang Xinwen1，et al

(1.Department of Spine Surgery，Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University College of Medicine，Xi’an 710054，China；2.Department of General Surgery，417th Hospital，China National Nuclear Corporation (CNNC)，Xi’an 710061，China)

Objective To explore the efficacy and safety of bilateral transforaminal thoracolumbar interbody fusion (bilateral TTIF) to treat giant central TLDH.Methods Twenty consecutive patients with giant central TLDH underwent bilateral TTIF from January 2014 to June 2015 and were followed for 12 months.Clinical and radiological data were prospectively examined，including operative time，blood loss，pre-and postoperative American Spinal Injury Association (ASIA) score for sensory and motor function，visual analogue scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) scores，fusion rate，extent of decompression，rate of instrumentation failure，and complications.Results The average time of surgery was (155±27)min，and blood loss was (824±162)mL.The ASIA sensory and motor scores improved from (72.88±3.26) to (90.34±2.74) and from (67.52±4.2)to (88.3±3.1)，respectively.VAS for back pain and ODI decreased from (6.78±1.99) to (2.34±0.46) and from (44.82±5.18)% to (11.7±2.4)%，respectively.Canal encroachment improved from (51.3±5.6)% to (2±0.5)% at the last follow-up.Surgery complications were seen in 5 patients (25%)，who experienced intraoperative dural tear and cerebrospinal fluid leak.There were no other major complications at last follow-up.Conclusion Bilateral TTIF produced satisfactory outcomes and may be one of the surgical treatments of choice for myelopathy due to giant central TLDH.

thoracolumbar；giant central；disc herniation；bilateral；transformational approach

1008-5572(2017)06-0492-04

陜西省社發(fā)攻關(guān)基金(2016SF-072)；*本文通訊作者：劉繼軍

R681.5+3

B

2016-10-08

王文濤(1982- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院脊柱科，710054。

王文濤，段琨，王欣文，等.雙側(cè)椎間孔入路治療胸腰段巨大中央型椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：492-495.