國外藥學服務制度比較

蔣麗　裴佩　沃田　陳磊

摘 要 近年來我國藥學服務不斷受到重視，然而國內的藥學服務起步晚，相比較國外的制度建設存在較大的差距，因此有必要借鑒國外的要學服務制度。本文分析不同國家的藥學服務制度，包括其制度的建設，發展的歷程，并對其收費情況進行簡單的說明，然后比較差異性，為我國藥學服務制度的借鑒提供意義。

關鍵詞 藥學服務 制度比較 國外制度

所謂藥學服務（Pharmaceuticalcare），是藥師所提供的以提高病人生活質量為目的，以合理藥物治療為中心的相關服務。[1]藥學服務在醫療保健體系中的作用越來越受到重視，其在整個醫療衛生保健過程中，服務的時限包括從用藥治療開始前一直持續到用藥后恢復的全部時期，目前，隨著我國醫療觀念，醫療技術和模式不斷提高，對于保健和疾病的預防逐漸重視起來，在這一時期內圍繞提高生活質量這一既定目標，藥學服務的相關內容在人民群眾的健康安全中的作用與日俱增。

廣義的藥學服務就是指醫院或藥店向患者直接提供藥品的服務，如藥品的采購、儲存、管理、分發，及與之相關的專業藥學服務，如審方調劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置中心、藥學監護等。

我國的藥學服務起步較晚，發展較慢；在國外，藥師隊伍更為健全，藥學專業服務完善。因此，有必要借鑒國外的成功經驗，制定出更合理的政策，完善我國藥學服務的制度，提高藥學服務的質量，最終提升我國醫療服務的整體水平。

一、美國的藥學服務

（一）調劑服務

調劑服務是組成藥學服務最重要、最根本的部分。在美國，半數以上的州的法規要求藥師必須對處方進行審核，然后再進行調劑。審核主要檢查藥物與疾病適應征的關系，藥物和藥物之間的配伍關系，藥物使用與患者年齡的關系等問題。在調劑時，藥師可以通過多種方式表達，向患者說明藥物的使用，同時為新處方提供建議。在一些州中，藥師為患者在調劑新處方時，需要提供口頭或書面建議；而其他一些州，藥師則需要提供面對面的咨詢，調劑處方中包含了這類服務，因此被包含在調劑費中。

（二）咨詢服務

藥師的主要責任是提供咨詢服務，咨詢的內容包括提供藥物信息說明書、新處方的建議、服藥的方式、潛在的不良反應以及預防措施等。[2]近年來，越來越多的藥師給患者提供印有藥物信息的小冊子，作為藥師咨詢的一個補充手段。盡管藥師提供患者咨詢，但是咨詢的實際實施根據各州法規的規定、藥房的繁忙程度和有責任藥師的年齡等原因有所差異。

（三）認知服務

認知服務，又被稱作藥物治療管理服務或藥物保健服務。藥品應用中現實的或潛在的與藥品直接相關的問題是認知服務主要關注的層面，具體包括以下幾類：患者耐受性，藥物安全性問題，藥物的有效性，藥物適應征。具體包括體檢，糖尿病教育，預防免疫，血壓監測，家庭護理咨詢，哮喘教育，安排患者預約等一系列服務。

二、日本的藥學服務

（一）調劑服務

藥師的調劑工作分為四個部分：處方的受理工作、藥品的收集、藥品的審核與檢查、藥品的交付給患者。日本的調劑服務工作極為精細，對于調劑時間的計算甚至可以達到以秒計算的程度，首先按照發生的時間次序對以下的7項內容進行記錄：處方的受理時間；藥品收集開始的時間；藥品收集結束的時間；藥品開始審查的時間；藥品審查結束的時間；藥品開始交付患者使用的時間；藥品交付患者后，結束的時間；接著，分別以“藥品給藥計數調劑的天數”、“計數調劑的品種數”、“計量調劑的品種數”和“計量調劑的給藥天數”作為自變量，以“調劑時間”作為應變量，進行線性回歸分析，通過計算得到“每秒調劑時間”為0.7點，所有的藥品按照調劑時間的點數進行收費，每點收費10日元。據統計，日本醫院中指導時間主要集中在30秒至220秒之間，而平均的用藥指導時間為125秒，最終的實際收費按照用藥指導時間的長短計算。

對于無菌注射劑的調劑要求十分嚴格。注射劑調劑與無菌注射劑的服務主要面向癌癥患者的治療制備。藥師要全程監督癌癥患者化療的全過程。癌癥患者門診接受化療也要雇傭擁有5年以上化療經驗的普通藥師或全職的化療藥師進行協助。[3]

（二）藥物信息服務

日本藥物信息服務的組成包含兩部分，通過第一部分，醫務工作者和患者獲得可靠的藥物信息，使得他們對于藥物使用有了更好的把握；第二部分則是治療藥物監測（therapeuticdrugmonitoring，TDM），[4]涵蓋了抗生素，抗真菌藥，非甾體抗炎藥，抗躁狂鎮靜劑，抗精神分裂藥，抗癌藥，抗心律失常藥，抗癲癇藥，強心苷類等眾多藥物的血液濃度的監測。醫院對于門診患者和住院患者都提供藥物信息服務，但是年齡超過75歲的患者會收取附加費用。TDM服務在1980年開始收費，自此，為了保證患者的用藥安全，相關部門就規定對高危藥品，藥師必須進行血藥濃度的監測，藥師根據檢測的結果來設計合理的劑量。

（三）藥學監護服務

自1994年起，日本開始要求住院患者需要藥師的綜合藥學監護，自此，藥學服務逐漸成為日本醫院的必要服務項目。內容包括住院患者的藥物治療指導，患者出院前的用藥指導，為患者提供綜合的藥學服務等。藥師要對治療藥物的使用進行指導和記錄，在此基礎上記錄得到患者用藥的相關情況，同時通過確認患者的自身狀況，包括藥物的治療效果和不良反應等順應性的說明，除此之外，藥師還需要提供更廣泛藥學監護，包括參與急診的會診等。

三、英國的藥學服務

（一）基本藥學服務

所謂基本藥學服務是指由國家進行管理，在全國范圍內，所有社區藥房必須提供的日常服務，比如調劑服務，再調劑服務，診療管理服務，支持自我治療服務，指導建議服務，過期藥品管理服務等。這些基本的藥學服務指導患者進行合理用藥，安全用藥，確保患者和醫生能在恰當的劑量下有效的治療疾病。同時，藥房還需積極開展用藥的健康教育，藥師需要講解藥物的用藥常識以及醫療器械的正確使用方式，對專業領域的公眾健康問題給出建議，將那些無法提供幫助和治療的患者指引到適合的醫療機構，達到轉診的目的。

（二）高級藥學服務

除了基本的醫療服務，社區藥房在條件允許的情況下還提供高級的藥學服務，以滿足患者更多的需要。英國現行三種高級藥學服務，分別是，藥物使用回顧和處方干預服務（MUR），醫療器械使用回顧服務（AUR），吸入裝置定制服務（SAC）。MUR的服務內容是藥師對患者的用藥回顧，尤其是對于患者進行長期的、持續的、架構化、系統性的藥物使用監測；AUR的服務內容是讓患者對于特殊醫療器械能掌握其使用的方法，并且加以記錄，還有對患者使用過或者過期的器械能夠提出合理的處置方式；SAC則需要根據患者的體型，為患者定制或者提供合適的醫療器械尺寸，以達到患者能夠更加方便地使用醫療器械，同時改進醫療器械的使用期限，減少資源的浪費。[5]

（三）藥學增值服務

在前兩項服務的基礎上，不同的藥師還能提供附加藥學服務，這些服務大多在信托基本的保險范圍內，包括：藥品審查服務，處方補充服務，特殊專科藥品提供服務，特定疾病藥物管理服務，家庭護理服務，護理院服務，藥品評價和依從性支持服務，抗凝血藥監測服務，語言訪問服務，校園服務，體檢服務，戒煙服務等。

四、加拿大的藥學服務

（一）藥學監護實踐

加拿大的藥學服務中最主要的部分是藥學監護的部分，其流程如下：患者首先在藥師出登記，建立監護的關系，然后對于患者的基本信息進行記錄，藥師在患者治療方案的基礎上選擇或對于處方進行調劑，同時藥師還需要對于藥物應用的不良反應或者藥物的相關性問題對患者進行告知。藥師對于藥物的使用進行記錄，并且對于治療過程中的服藥時間，劑型，醫療器械的使用，藥品的順應性問題對于患者進行幫助，在無法治療時，及時向患者提供轉診的建議。藥師對于藥物的使用情況，服藥后的效果等信息進行完整的記錄，在條件允許的情況下，還會對于一些特殊疾病提供特別的監護服務。

（二）藥物信息的傳遞

對于藥物信息的傳遞包括兩方面：一方面，藥師和患者積極有效的溝通，向患者解釋藥品的使用以及報銷的政策，對于患者的信息進行收集，從中提取出有效信息進行相關的科學評價，有條件的藥師對于這些科學評價中進一步的研究分析，提出對于合理用藥以及相關的藥物政策提出建議。另一方面，藥師向聯邦政府、省級主管部門、醫療機構以及第三方保險公司提供患者的藥物使用情況，與其他醫務工作者交流患者病情，藥師還需要積極向患者組織宣傳工作，開展如健康講座等藥物的健康教育，對于患者生活質量的提高提供幫助。[6]

（三）藥品流通管理

藥師負責對藥品進行分發和監管，藥師對醫生提供的處方審核，調劑藥方，對存在問題的處方及時處理，并向醫生反饋調劑結果；患者遇到藥品使用過程中的問題也需要藥師提供建議。

（四）教育與科研

除上述的服務外，藥師還會參與教育和科研項目。教育服務是藥師需要提供對為藥學院學生的社會實踐項目，實習教育以及其他藥學工作者的培訓等，此外若條件允許，藥師也可以作為導師為不同的人群提供用藥方面的指導建議。

科研項目則是藥師對于之前收集的數據分析和評價，包括：在保證用藥安全的前提下，研究藥物使用的問題或者潛在的問題；對藥物的藥物經濟學評價；研究藥物使用的倫理問題。

五、對我國藥學服務的建議

藥學服務是醫療服務的重要組成部分，我國與國外的藥學服務依然有較大的差距。

從對藥學服務內容的理解來看，對比國外，我國與國外的藥學服務內容差距較大，我國基層醫療機構藥學服務人員認為較為重要的藥學服務是用藥咨詢，處方審核，藥品調劑服務，藥品質量管理，用藥安全教育和不良反應監測等。對比國外的藥學服務，服務項目較少，標準較低且精細程度不足，服務水平不夠。[7]因此，我國可以根據國情，結合國外的成功經驗對現行制度進一步的優化和完善，逐步規范服務標準，提高我國藥學服務總體水平。

從藥學服務人員的配備來看，我國目前基層醫療機構藥學服務人員較為匱乏，人員配備不足導致相應的藥學服務欠缺。因此，要加大藥學服務人員的培養力度，建設一支擁有高水平，高質量的藥學服務專業隊伍，為人民群眾的生命健康安全保駕護航。

此外，我國關于藥學服務的收費項目較少且混亂，在建立藥學服務標準化的基礎上，保證藥學服務質量，實施適當的藥學服務收費，有助于提高藥師的服務積極性，促進我國用藥的安全性，有效性和經濟性的進一步提高。

（作者單位為中國藥科大學國際醫藥商學院）

[作者簡介：蔣麗（1995—），女，江蘇鹽城人，中國藥科大學國際醫藥商學院本科生。裴佩（1995—），女，湖北荊州人，中國藥科大學國際醫藥商學院本科生。沃田（1997—），男，江蘇鹽城人，中國藥科大學國際醫藥商學院本科生。]

參考文獻

[1] 張華東，蘇慧.對復發性抑郁癥患者實施全程化藥學服務的臨床對照研究[J].中國醫院藥學雜志，2010（21）：1866-1869.

[2] 韓容，趙志剛.中國藥學服務標準與收費專家共識[J].藥品評價，2016（14）：8-15+24.

[3] 張丹，何江江，胡善聯.部分國家和地區實施藥事服務費的經驗綜述[J].中國衛生政策研究，2011（01）：18-26.

[4] 海沙爾江·吾守爾，王建華，劉小玲.我國藥學服務標準與收費建議——藥事管理與藥物治療學[J].藥品評價，2015 （12）：19-23.

[5] 陳蓉，游一中，邵志高，繆麗燕，顧寶晨，秦瓊，龔銀華，包健安.英格蘭社區藥師的藥學服務及對國內藥師參與慢病管理的啟示[J].中國醫院藥學雜志，2015 （17）：1612-1615.

[6] 孫鑒.我國醫療機構開展臨床藥學服務有效模式的探討[D].山東中醫藥大學，2014.

[7] 劉瑩，毛敏，徐小華，唐一楠，唐崑，張相林.全程化藥學服務模式的探討與實踐[J].藥學服務與研究，2016（05）：366-368.