“雙藍”社保計劃對第三方參與新農合的啟示

那孜古麗·比海爾

摘 要 隨著市場化程度不斷提高，農村經濟水平的提高，未來新農合的發展將必然與商業保險的聯系更加緊密。然而在商業保險參與新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）的過程中仍然存在許多經營管理上的問題，美國雖然是以市場主導經濟發達的西方國家，但在社會醫療保障改革上有著共同的目標，同時美國藍十字藍盾醫保系統（以下簡稱“雙藍”）在承辦社會醫療保險方面具有豐富的經驗，如何實現最佳的政府與承辦商之間的經營模式，留置主權兼顧競爭，“他山之石，可以攻玉”借鑒美國先進的經營管理技術，找到合適中國政府機構—承辦商間的最優模式對新農合的發展，提高農民整體的健康水平，節約政府成本，提高醫療服務質量都具有現實意義。

關鍵詞 “雙藍” 商業保險 “新農合” 啟示

一、美國醫療保險體制現狀

（一）美國醫療保險概況

美國的保險市場處于以市場經濟為主導的自由競爭狀態，政府不加過多干預，以商業醫療保險制度為主，公共醫療保險制度為輔的綜合醫療保險制度。公共醫療保險制度又分為醫療照顧制度和醫療補助制度。由于美國具有多元文化，移民性，多民族的特性保險市場具有很強的兼容性和自主性，表現為多數私營醫療保險的復雜競爭狀態，大多數美國公民是通過商業醫療保險來轉移風險，2012年就有64%的人口參與私營醫療保險，僅有小部分貧困人口可以享受政府的醫療照顧，10%～15%的人口沒有任何醫療保障，目前美國仍然沒有實現全民醫保。

（二）藍十字藍盾醫保系統

“雙藍”計劃是美國影響力最大的商業醫療保險企業聯盟，承保大量全國醫保業務以及社保險業務，并且伴隨著美國社會醫療保障制度成長。三分之一的美國人口參與“雙藍”計劃，在沒有實現全民醫保的情況下其仍擁有巨大的覆蓋面，“雙藍”承辦了聯邦公務員醫保計劃（FEHBP），醫療照顧計劃（Medicare），和醫療救助計劃（Medicaid）等。在政府與參保者之間充當重要的銜接作用，是美國社會保障體系中的中堅力量。

二、“雙藍”承辦社保運營模式及特點

（一）美國醫療社保承辦方式

美國的社會醫療保險是由政府籌資主辦，再委托商業保險公司承辦。這樣政府不但可以監督控制國家基本醫療衛生事業的發展，同時還能利用商業保險公司的科學運營管理技術，促進了社會保障體系的建設的同時節約成本，實現最優的資源配置。但政府監管部門與承辦的商業保險公司之間存在多種委托形式，主要包括三種：

第一，委托經辦模式。該種模式下監管政府保留產品設計、相關規定的制定等主要權利，僅僅將日常經辦業務外包給經驗豐富的商業保險公司如：參保登記、數據整理、審核理賠等。政府的控制權限大，承辦保險公司承擔風險小，缺乏激勵。

第二，保險合同模式。承辦的商業保險公司在該種模式下享有比前者較大的權限，不但受理保險業務的日常經營，還可以在符合規章制度的范圍內調整和完善產品的設計，擁有運作社會醫療保障基金的權利且自負盈虧等。

第三，管理式競爭模式。管理式競爭模式是三種模式當中市場化最高，承辦保險公司之間競爭最激烈，政府職能最為弱化的一種模式。政府的雇員可以在眾多通過審核的承辦保險公司的眾多產品中選擇性價比最高的保險產品。

（二）“雙藍”承辦醫療照顧計劃運營模式

Medicare是社會醫療保險的重要組成部分，主要是針對65歲以上的老年人，殘疾人，低收入家庭的兒童，退伍軍人等。“雙藍”作為其主要的長期承辦商，積極配合政府，不斷大膽創新，對美國社會醫療保障的建立做出了巨大的貢獻。二者之間的契約合作已處于常態，Medicare中A，B兩部分至今仍采用委托經辦的模式，Medicare的數據錄入、參保登記、審核理賠、報銷結算等具體經辦業務由經驗豐富擁有專業技術的“雙藍”承辦，“雙藍”在其契約關系中充當“藍領工人”不承擔經營的風險，監管政府通過支付給“雙藍”約定的管理費或其運營成本來達成合作。剩下的主動權仍保留在監管政府的手中，資金的籌集與管理、產品的設定及調整、相關制度的規定、評估遴選合作的醫療機構等核心工作還由監管政府承擔。

三、新農合的經營概況

（一）新農合發展以及參與新農合的現狀

自2003年新農合試點以來，本著提高農民健康水平，緩解“因病致貧”，“因病返貧”等問題，得到了較好的口碑，在中國農村的推廣速度十分迅猛，2010年已經基本實現農村居民的全面覆蓋.到2017年人均補助標準已經達到450元，門診和住院報銷比例也已經穩定在50%和75%左右.在一定程度上緩解了農民的“看病難”問題.商業保險也在一定程度上參與新農合，作為補充保險不斷完善新農合大病保險。從2006年至2011年商業保險公司經辦新農合縣的數量由66個增加到134個，委托管理的基金由11億增加到46億。但隨后這一比例有所下降。然而隨著經濟的發展，通貨膨脹增強，醫療費用成本越來越高。新農合的補償程度已經漸漸不能滿足參合者的需求，2012年起開始積極探索商業保險機構參與新農合經辦服務試點工作，擴大試點有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務，探索利用新農合基金購買商業大病保險，推動形成多重補充醫療保險機制，分擔重特大疾病高額醫療費用。以中國人壽為例，截止到2016年9月中國人壽在國內31個省級分公司及200多個城市與政府合作，開展250多個大病保險項目，覆蓋4億城鄉居民，行業領先。通過四年的實踐，取得了初步成效，累計為800多萬人次（400多萬人）支付賠款220多億元。大病患者報銷比例在基本醫保基礎上提高十幾個百分點，“雪中送炭”效果突出。相比美國，我國社會醫療保障覆蓋面雖然遠遠領先，稍有起色，但在運營管理上存在詬病，監管制度不完善，運營成本高，相關新農合工作人員專業水平有限，學習美國的先進技術顯得尤為重要。

（二）新農合運營模式

我國的新農合是國務院，衛生部，省級，地方級，縣級衛生行政部，還有國務院，省級，市級，縣級新農合聯合辦公室等層層部門進行監管。政府起到主要的引導作用，從農民，集體，政府三方共同集資來分散風險，除了給予參保農民門診，住院補償之外，主要是針對大病統籌。自試點推行以來，新農合主要承辦方式有三種：一是由衛生部門所屬合作醫療治理中心開辦；二是由勞動保障部門所屬社保中心開辦；三是保險公司承辦。第一種方式較為普遍但缺乏專業性，后兩種承辦方式由于第三方付費則需要更多的監管與約束

四、“雙藍”承辦Medicare計劃對新農合的啟示

（一）拓寬新農合與承辦商業務范圍

Medicare計劃中A、B、C、D、四個部分醫療保險均與商業保險以不同的形式契約合作，中國政府也在不斷支持商業保險參與到新農合的經辦中來，2017年國務院衛生部下達新農合工作指導意見中繼續強調加大財政政策對新農合大病保險的支持，積極推進商業保險公司參與新農合大病統籌，要不斷完善大病保險政策。然而目前大部分的合作范圍限于新農合補充醫療以及重大疾病救助。新農合大病統籌是新農合基本醫療保險的延伸，雖屬于同種社會醫保但標準與范圍不同，如果商業保險公司在承辦大病醫療保險的基礎上同時拓展基本醫療保險以及補充醫療保險的承辦，就能使得更多的新農合業務可以借助到保險公司專業優勢，例如專業的風險管理、精算技術，完善的服務網絡等，如果政府不加以大范圍的利用，而選擇從零開始，將會損失大量的機會成本。反之加以大范圍運用，“搭個便車”是“惠而不貴”，最終實現雙方共贏。

（二）加大財政支持，及時落實管理費用

新農合基金當中農民繳費低，大部分籌資依靠政府補貼，加上目前新農合重大疾病統籌以及商業保險公司的管理費用，政府的財政壓力大。進而由于管理費用到位不夠及時造成保險公司正常開展受到影響。為了加強對商業保險公司的激勵，政府應對承辦新農合業務的保險公司給予稅收優惠，免征其相關的所得稅，增大保險公司參與合作的積極性，也有利于其提供更高質量的專業服務。同時隨著中國經濟發展的加快，農民生活水平改善，可以進一步適當提高農民個人的籌資標準，再者可以設立專門新農合公益基金，引導企業以及社會名人參與公益事業，鼓勵其積極支持農村貧困人民的醫療衛生發展。

（三）增強承辦商激勵機制，提高市場競爭

美國Medicare和FEHBP選擇承辦商都會公開招標進行遴選，簽訂短期合作，結束后再次進行公開招標。在競標過程中雙藍往往要與眾多競標者共同競爭，這樣激烈的競爭可以有效地加強承辦商的激勵程度。目前中國保險市場也處于快速發展的狀態，近幾年新的保險公司如雨后春筍一般先后注冊成立，政府招標也將有更多的選擇，利用目前中國保險市場這一特點，適當增加參與招標的保險公司，放寬準入標準。目前相關政府部門聯合印發《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》對參與經辦的管理提出明確要求，要求委托期不少于3年，為提高其管理效率，應相對調整委托期限區間長度，并規定委托期限的上限，加大參與新農合項目的競爭程度，促進各家保險公司相互監督，共同成長。

（四）加強政府的管控職能，健全監管制度

美國政府對于社會醫療保障計劃卻十分重視，例如Medicare計劃雖然交于“雙藍”承辦，但其主要的權利及監管依然由政府保有。其一，Medicare信托基金是由信托基金理事會管理，該理事會由美國社會保障法確立，監督Medicare信托基金的財務運作。中國新農合基金數額不斷增長，一個有效專業的基金投資運營管理機構是必要的。其二，中國本屬于政府管控下的市場經濟，雖然商業保險公司與政府合作，但其二者的最終目標并不一致，政府代表農民利益，保險公司作為商業機構，實現利潤最大化是其最終的目標，當務之急政府的首要工作就是完善相關監管制度使雙方的合作能與保險公司的利益相關聯，使保險公司成為新農合的利益主體將有利于實現新農合真正的“管辦分離”。同時對承辦商的業務績效予以公開和監督，做到既監管又激勵。

（作者單位為中國人民財產保險股份有限公司新疆維吾爾自治區分公司營業部）

參考文獻

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