醫院總額預算制下的問題及解決對策

摘 要 我國在2009年3月17日提出新醫改，新醫改以有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”為近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”為長遠目標。醫院實行總額預付制，嚴格進行控費。但是，我們的初衷是好的卻又難以全方位的考慮到可能出現的問題以及如何完善制度。

關鍵詞 新醫改 總額預算制 醫院

每個人都難逃生病與死亡，然而，現如今，醫學越來越發達，疑難雜癥越來越多，醫療費用也越來越昂貴，我們國家希望我們國家的社會結構像橄欖形的去發展，但是，毫無疑問我們社會目前并且長時間都會是一種金字塔形的結構，金字塔頂端的人占少數，中產階級的人以及窮人占到了絕大多數。我國社會目前表現突出的幾大難題：養老難、看病難、上學難以及住房難。這些問題無疑體現馬斯洛需要層次理論中的各個層次，并且表明我們大部分人都面臨的問題均是金字塔比較靠近下部的需要，也就是比較低層次的需要。

一、理論基礎

醫療保險費的支付方式可以分為后付制（Fee for Service）以及預付制（Budget Control）。前者指按服務項目付費；后者有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費、工資制等方式。[1]我國在很長一段時間采用按項目付費的支付方式，這種方式實際操作起來方便，并且適用范圍廣泛，但是由于醫院的服務人員的收入與醫療服務項目及數量直接相關，因此出現了大處方、亂檢查、亂收費以及任意擴大服務項目等過度醫療的情況。這種方式具有費用控制較差，服務質量較好，管理困難的特點。總額預付制是指由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出人均醫療費用，按此費用標準向醫院預付醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由醫院承擔。通過總額預付制期望能夠遏制“按項目收費”和“以藥養醫”的情況。

醫院（Hospital），該詞來自拉丁文原意為“客人”，因為最開始設立時，是供人避難，還有休閑，使來者舒適，有招待意圖，之后，才慢慢成為收容和治療病人的專門機構。[2]我國是世界上最早設置醫院的國家，在我國古代醫院被稱為醫局或醫館，我國醫院的歷史課追溯到西漢年間的黃河一帶瘟疫流行時期。[2]現如今，我國的醫院隨著改革開放也越來越規范，大致按照醫院是否以營利為目的將醫院分為營利性醫院和非營利性醫院，這兩種不同的醫院各自實行著不同的經營管理模式，例如，在醫院定價的依據上，非營利性醫院實行政府指導價，而非營利性醫院則是實行市場調節價。醫院作為總額預付制的管理對象，對其有一定了解有助于我們對總額預付制下產生的一系列問題有一定幫助。

二、總額預付制下產生問題的原因

新醫改提出后，陸續在各大醫院試點，北京、上海等大城市的醫院紛紛“身先士卒”，采用總額預付制，但是通過一段時間的試點，“醫保額度不足，醫院限號限藥”諸如此類醒目的新聞便紛紛登上各大新聞。患者：即加入醫保，住院還得自費，醫保就白保了。醫院：醫保額度不足，超過就要受罰。筆者看來，醫院自古以來就秉承救死扶傷的宗旨，謀利不應該是醫院所具有的特點，但是我們國家市場經濟體制下又無可厚非的不得不存在多樣的醫院模式，并且，人們日益增長的物質文化需要又驅使人們愿意花錢去享受看不見的服務，因此具有全面營利性質的私立醫院的出現是必然的。但是，在實施過程中出現了很多問題，究其原因，一方面，總額的確定標準上不是很明確也不是那么具有科學的廣泛適應性，另一方面，很大原因是因為醫院已經適應了從前的診療收費模式，不愿意也沒有人去開這個按照總額看病的“先河”。總額預付制在我看來就像單位食堂，在家里吃飯只需要買菜做菜不用考慮營利的問題，只用考慮成本的問題；而在單位吃飯就不同了，食堂不僅要考慮菜的成本還要考慮廚師和服務員的工錢還有最重要的有一部分自己的營利，一份回鍋肉總額預付制調查后認為成本為10塊，考慮到營利和工資，讓你有百分之十五的營利作為收入以及工資，把回鍋肉定價為11.5元一份，然后總額預算制再統籌一下整年回鍋肉的銷量，給食堂一年的回鍋肉的錢。因此，“突然之間”讓醫院適應根據前一年預算出來的總額，來面對大部分的醫保患者，也就是11.5元一盤的回鍋肉，有的醫院因為按照以前的方式運轉就出現了“醫保額度不足”的問題，但是總額預付制又明確說明如果醫院超額，超額部分由醫院自行承擔，醫院由于害怕承擔這部分費用便開始拒收醫保患者。北京的人力資源與社會保障局對這個“超額自行承擔”進行說明，超額部分依舊會支付，但是會加強對超額的醫院的監督，并且該醫院也不能納入評比。 根據國家醫改規定以及人社部下發的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，對于超額部分，由醫保基金和試點醫院按一定比例分擔，但實際上醫院承擔的比例較小，基本不影響醫院的運營。但，額度不足其實也有出現的合理性，一些大醫院在逢年過節后“爆棚”，還有大醫院也更加容易接收到身患疑難雜癥的患者。

三、解決對策

針對總額預付制下出現的問題，筆者認為可以從患者、醫院以及醫保機構三個利益集體去考慮對策。首先，患者不僅作為三方中的弱勢群體也作為醫院與醫保機構的共同服務主體，患者應該盡可能采取對自己便利的治療方式，如，小病可以選擇就近的社區衛生服務中心，這樣既解決了病痛，也能緩解醫院的額度壓力，但有個重要的前提是，必須擁有完善和健全的社區衛生服務。其次，醫院作為總額預算制的管理對象，不應該將總額預付制的壓力轉嫁給各科室醫生，更不應該是病人。醫院作為一個治病救人的重要場所，應該具有高度的道德水平，至少應該有相較于其他企業的完全以營利為目的更具有救助屬性，因此，筆者認為，醫院的文化建設有待加強，道德風氣也有待整治。大慶油田總醫院集團推行“臨床路徑”，不僅規范了診療行為，也降低了醫療成本，這個案例值得所有醫院在控額問題上進行學習。為了改變“以藥養醫”的現狀，就必須改革醫院中的醫務人員的工資結構。醫保機構作為總額的確定者，要以一個合理的確定標準來制定醫院的額度。總額預付制應該落實到醫療機構的層次，但目前還未有醫療機構做到。對于醫院的有效控制額度的工作也要予以肯定并獎以剩余額度以及醫保機構額外的獎勵。醫療機構還應該積極探索有效的費用結算途徑。醫保機構要建立合理的監督小組，加大群眾對醫院的監督的宣傳力度，對醫院的服務行為進行有效監控，并且要給患者合理的訴求途徑，例如，投訴電話等，保障患者的合法權益。政策的實施總是至少是兩方的溝通與配合，無論是政策的制定者還是政策的接受者都同樣作為共同為人們服務的機構，應該站在更高的地方考慮長遠的利益，而不是為了眼前的“茍且”，只有互相配合的政策，才能夠取得最好的效果。

（作者單位為西藏大學）

[作者簡介：曹玲（1995—），女，四川內江人，西藏大學公共事業管理專業本科生]

參考文獻

[1] 鄭功成.社會保障學[M].中國勞動社會保障出版社，2016：321.

[2] 醫院[DB/OL].搜狗百科，http：//baike.m.sogou.com/baike/fullLemma.jsp？max=&lid=16709&fromTitle=%E5%8C%BB%E9%99%A2.